KOP SURAT PERUSAHAAN/ORGANISASI/KEMENTERIAN/LEMBAGA

SURAT PERMOHONAN DAN JAMINAN

Tanggal :
Nomor :
Hal : Persetujuan Visa Tinggal Terbatas, Visa Tinggal Terbatas (Vitas),
Izin Tinggal Terbatas (Itas) & Izin Masuk Kembali
Persetujuan Visa Tinggal Terbatas Saat Kedatangan, Visa Tinggal Terbatas Saat
Kedatangan, Izin Tinggal Terbatas Saat Kedatangan & Izin Masuk Kembali
Kepada Yth,
Direktur Jenderal Imigrasi
Jl. H.R. Rasuna Said X6/8
Di - Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat /Tgl. Lahir :
Jabatan :
Kewarganegaraan :
No. KTP :
Alamat :

No. Telephone/Handphone :

Dengan hormat mengajukan permohonan sebagaimana dimaksud untuk Calon Tenaga Kerja Asing
kami dengan data dibawah ini:

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Kewarganegaraan :
No. Paspor :
Jabatan/Pekerjaan :
Lama Tinggal di Indonesia
sesuai Notifikasi :
Tempat Pengambilan Visa :
Masuk ke Indonesia melalui :
Alamat tinggal di indonesia :

Sebagai Penjamin, Saya Bertanggung Jawab Penuh Atas :

1. Keberadaan dan kegiatan orang asing yang dijamin selama tinggal di wilayah Indonesia;
2. Berkewajiban melaporkan setiap perubahan status sipil, status Keimigrasian dan Perubahan
alamat tempat tinggal TKA;
3. Penjamin wajib membayar biaya yang timbul untuk memulangkan atau mengeluarkan orang
asing yang :
a) Telah Habis Masa Berlaku Izin Tinggalnya; dan/Atau
b) Dikenai Tindakan Administratif Keimigrasian Berupa Deportasi.

Demikian Permohonan dan Jaminan Ini saya buat dengan Sesungguhnya dan keterangan tersebut diatas
dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,

Hormat saya,
{materai secukupnya}