Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

PUSKESMAS PENIANGAN KEC.MARGA SEKAMPUNG


KAB.LAMPUNG TIMUR

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : (L/P)
2. Nama Ayah :
3. Nama Ibu :
4. Alamat :
5. Tanggal Pemeriksaan :
6. Tanggal Lahir Anak :
7. Umur Anak :

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang ?

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL


1. BB : kg
TB : cm
LK : cm
Status Gizi (BB/TB) :
a. Sangat Kurus b. Kurus c. Normal d. Gemuk e. Rujuk
Status (LK/U) :
a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal d. Rujuk e. Ya/Tidak
2. Perkembangan Anak
a. Sesuai
b. Meragukan
1) Gerakan halus
2) Gerakan kasar
3) Bahasa
4) Sosial kemandirian
c. Rujuk : (Ya/Tidak)
3. Penyimpangan
a. Sesuai
b. Meragukan
1) Gerakan halus
2) Gerakan kasar
3) Bahasa
4) Sosial kemandirian
c. Rujuk : (Ya/Tidak)
4. Daya Lihat
a. Normal
b. Curiga ada gangguan
c. Rujuk : (Ya/Tidak)
5. Daya Dengar
a. Normal
b. Curiga ada gangguan
c. Rujuk : (Ya/Tidak)
6. Mental Emosional
a. Normal
b. Curiga ada gangguan
c. Rujuk : (Ya/Tidak)

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI


1. Autis
a. Resiko tinggi
b. Resiko rendah
c. Gangguan lain
d. Batas normal
e. Rujuk : (Ya/Tidak)
2. GPPH
a. Kemungkinan GPPH
b. Bukan GPPH
c. Rujuk : (Ya/Tidak)

V. KESIMPULAN

VI. TINDAKAN INTERVENSI


1. Konseling Stimulasi bagi ibu
a. Diberikan
b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan
a. Gerakan kasar
b. Gerakan halus
c. Bahasa
d. Sosial kemandirian
e. Tgl evaluasi intervensi :
f. Tindakan pengobatan lain :
g. Dirujuk ke :
1) Ada surat rujukan
2) Tidak ada surat rujukan