Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

Kejadian hipertensi pada anak terus meningkat. Data terbaru dari Survei
Kesehatan dan Gizi Nasional menunjukkan 10% anak-anak dan remaja dalam
kategori prehipertensi dan 4% dalam kategori hipertensi. Dalam sebuah studi dari
14.187 anak-anak dan remaja yang memiliki setidaknya 3 kunjungan ke pusat
pelayanan media rawat jalan, 507 pasien di antaranya memenuhi kriteria untuk
hipertensi, namun hanya 131 (26%) memiliki diagnosis ini didokumentasikan. Hal
ini kemungkinan berkaitan dengan meningkatnya prevalensi obesitas pada anak
dan meningkatnya kepedulian terhadap penyakit ini. Prevalensi hipertensi pada
anak diperkirakan sebesar 2-4%.
Pada usia 3 hingga 18 tahun, prevalensi prehipertensi adalah 3,4 persen
dan prevalensi hipertensi 3,6 persen. Prevalensi gabungan prehipertensi dan
hipertensi pada remaja yang obesitas lebih dari 30 persen pada anak laki-laki dan
23 hingga 30 persen pada anak perempuan. Tekanan darah tinggi pada masa
kanak-kanak biasanya menyebabkan hipertensi pada usia dewasa, dan hipertensi
dewasa adalah penyebab utama kematian dini di seluruh dunia.
Hipertensi diketahui merupakan salah satu faktor risiko terhadap
terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi
pada masa anak mungkin berperan dalam perkembangan dini penyakit jantung
koroner tersebut. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan bukti klinis nyata kerusakan
organ target pada kasus hipertensi pada anak. Hipertensi berat juga meningkatkan
risiko berkembangnya ensefalopati hipertensif, kejang, kelainan serebrovaskular,
dan gagal jantung kongestif. Komplikasi hipertensi tersebut dapat dicegah bila
dilakukan pengawasan dan pengobatan dini yang adekuat terhadap hipertensi.
Pengukuran tekanan darah secara rutin berguna untuk mendeteksi hipertensi pada
anak sedini mungkin.
Hipertensi pada anak dapat dibedakan menjadi hipertensi krisis dan non
krisis. Hipertensi krisis dapat timbul mendadak tanpa diketahui penyakit
sebelumnya atau merupakan akibat hipertensi yang sudah ada sebelumnya.
Hipertensi krisis dapat menyebabkan ensefalopati, gagal jantung, gagal ginjal,
edema paru, dan retinopati. Penanggulangan hipertensi krisis harus segera
dilakukan untuk mencegah kerusakan organ target.
Hipertensi pada anak dibagi menjadi hipertensi primer dan hipertensi
sekunder. Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat
dijelaskan penyebabnya. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh
akibat penyakit lain. Perbedaan hipertensi pada anak dengan orang dewasa adalah
kejadian hipertensi sekunder yang lebih lazim terjadi pada masa anak.
Edukasi, deteksi dini, diagnosis yang akurat dan terapi yang tepat akan
memperbaiki kesudahan (outcome) jangka panjang anak-anak dan remaja yang
menderita hipertensi ini. Dalam tulisan ini akan diuraikan mengenai definisi,
etiologi, manifestasi klinis, pendekatan diagnosis dan terapi hipertensi pada anak.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Hipertensi didefinisikan sebagai rerata TDS dan/atau TDD ≥ persentil 95


sesuai dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada ≥ 3 kali pengukuran
berturut-turut. Pre-hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata TDS atau
TDD ≥ persentil 90 tetapi < persentil 95, keadaan ini berisiko tinggi berkembang
menjadi hipertensi.

Klasifikasi

Prehipertensi adalah tekanan darah sistolik atau diastolic lebih tinggi atau
sama dengan persentil ke-90 tetapi lebih rendah daripada persentil 95 atau tekanan
darah 120/80 mmHg atau lebih pada remaja.

Hipertensi stadium I didefinisikan bila tekanan darah sistolik dan atau


diastolik lebih dari persentil ke-95 sampai persentil ke-99 ditambah 5 mmHg,
sedangkan hipertensi stadium 2 bila tekanan darah lebih dari persentil ke-99
ditambah 5 mmHg.

Untuk anak berusia 6 tahun atau lebih, krisis hipertensi didefinisikan


sebagai tekanan sistolik ≥ 180mmHg dan atau diatolik ≥ 120 mmHg, atau tekanan
darah kurang dari ukuran tersebut, namun telah timbul gejala gagal jantung,
ensefalopati, gagal ginjal, maupun retinopati. Pada anak berusia kurang dari 6
tahun, batasan krisis hipertensi adalah tekanan darah 50% diatas persentil ke – 95

Krisis hipertensi dibagi menjadi 2, yaitu a). Hipertensi Urgensi :


peningkatan tekanan darah sistolik atau diastolik yang belum menyebabkan
kerusakan organ target (otak, jantung, ginjal atau mata). Biasanya bergejala sakit
kepala dan muntah, namun dapat progresif menjadi hipertensi emergensi. b).
Hipertensi Emergensi : peningkatan tekanan darah sistolik atau diastolik yang
telah menyebabkan kerusakan organ target (otak, jantung, ginjal atau mata).

Etiologi

Sebagian besar hipertensi pada anak terutama anak pre-remaja merupakan


hipertensi sekunder.sedangkan penyebab tersering hipertensi pada anak adalah
penyakit parenkim ginjal (670-70%) dan penyakit renovaskular. Pada remaja
sering terjadi hipertensi primer atau esensial, yang meliputi 85-90% kasus.
Tabel I. Penyebab Hipertensi menurut Kelompok Umur

Kelompok umur Penyebab

Bayi Penyakit renovaskular, kelainan kongenital ginja, koarkasio


aorta, dysplasia bronkopulmoner

1-10 tahun Penyakit parenkim ginjal, koarkasio aorta, penyakit


renovaskuler

10-20 tahun Penyakit parenkim ginjal, penyakit renovaskuler, hipertensi


esensial

A. Hipertensi Primer
Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat
dijelaskan penyebabnya. Meskipun demikian, beberapa faktor dapat diperkirakan
berperan menimbulkan seperti faktor keturunan, berat badan, respons terhadap
stres fisik dan psikologis, abnormalitas transpor kation pada membran sel,
hipereaktivitas sistem saraf simpatis, resistensi insulin, dan respons terhadap
masukan garam dan kalsium.

Tekanan darah yang tinggi pada masa anak-anak merupakan faktor risiko
hipertensi pada masa dewasa muda. Hipertensi primer pada masa anak biasa
ringan atau bermakna. Evaluasi anak dengan hipertensi primer harus disertai
dengan evaluasi beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan risiko
berkembangnya suatu penyakit kardiovaskular. Obesitas, kolesterol lipoprotein
densitas tinggi yang rendah, kadar trigliserida tinggi, dan hiperinsulinemia
merupakan faktor risiko yang harus dievaluasi untuk berkembangnya suatu
penyakit kardiovaskular. 3,10

B. Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding pada
orang dewasa. Evaluasi yang lebih teliti diperlukan pada setiap anak untuk
mencari penyebab hipertensi. Anak dengan hipertensi berat, anak dengan usia
yang masih muda, serta anak remaja dengan gejala klinis sistemik disertai
hipertensi harus dievaluasi lebih lanjut.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengarahkan pada suatu kelainan


sistemik yang mendasari hipertensi merupakan langkah pertama evaluasi anak
dengan kenaikan tekanan darah yang menetap. Jadi, sangat penting untuk mencari
gejala dan tanda klinis yang mengarah pada penyakit ginjal (hematuria nyata,
edema, kelelahan), penyakit jantung (nyeri dada, dispneu, palpitasi), atau penyakit
dari sistem organ lain (seperti kelainan endokrinologis, reumatologis).

Riwayat penyakit dahulu diperlukan untuk mengungkap penyebab


hipertensi. Pertanyaan diarahkan pada riwayat opname sebelumnya, trauma,
infeksi saluran kemih, diabetes, atau masalah gangguan tidur. Riwayat penyakit
keluarga berupa hipertensi, diabetes, obesitas, apnea pada waktu tidur, penyakit
ginjal, hiperlipidemia, stroke, dan kelainan endokrinologis perlu ditelusuri.

Sekitar 60-80% hipertensi sekunder pada masa anak berkaitan dengan


penyakit parenkim ginjal. Kebanyakan hipertensi akut pada anak berhubungan
dengan glomerulonefritis, Sedangkan hipertensi kronis paling sering berhubungan
dengan penyakit parenkim ginjal (70-80%), hipertensi renovaskular (10-15%),
koartasio aorta (5-10%), feokromositoma dan penyebab endokrin lainnya (1-5%).

Pada anak yang lebih kecil (< 6 tahun) hipertensi lebih sering sebagai
akibat penyakit parenkim ginjal, obstruksi arteri renalis, atau koartasio aorta. Anak
yang lebih besar bisa mengalami hipertensi dari penyakit bawaan yang baru
menunjukkan gejala dan penyakit dapatan seperti refluks nefropati atau
glomerulonefritis kronis.

Patogenesis

Patogenesis hipertensi pada anak dengan penyakit ginjal melibatkan


beberapa mekanisme. Hipoperfusi ginjal pada penyakit glomerular diketahui
memicu produksi renin melalui apparatus jukstaglomerular yang mengaktifkan
angiotensin I dan selanjutnya mengaktifkan angiotensin II sehingga menyebabkan
hipertensi. Sistem hormonal seperti prostaglandin meduler yang bersifat
vasodepresor dapat menurun dan menyebabkan hipertensi, substansi lipid pada
medula ginjal juga menurun pada penyakit ginjal. Hipervolemia akibat retensi air
dan garam menyebabkan curah jantung meningkat dan timbul hipertensi.
Hipertensi juga bisa disebabkan oleh farmakoterapi untuk penyakit parenkim
ginjal yang diobati dengan kortikosteroid.

Krisis hipertensi dimulai dengan adanya peningkatan tiba-tiba resistensi


vascular sistemik yang terkait dengan vasokonstriktor humoral. Peningkatan
tekanan darah akan menyebabkan stress dan trauma endotel, sehingga terjadi
peningkatan permeabilitas endoter, aktivitas trombosit, dan kaskade pembekuan
serta deposit fibrin.

Semakin tinggi tekanan darah, semakin berat trauma endotel dan nekrosis
fibrinoid dan arteriol. Proses ini akan mengakibatkan iskemi dan merangsang
pengeluaran mediator vasoaktif lainnya sehingga terjadi lingkaran setan, aktivitas
system renin-angiotensin menyebabkan bertambah beratnya vasokonstriksi dan
terbentuknya sitokin pro-inflamasi seperti interleukin-6. Deplesi volume akibat
natriuresis lebih jauh lagi merngsang pelepasan vasokonstriktor dari ginjal.
Berbagai mekanisme ini menyebabkan hipoperfusi, iskemi dan disfungsi organ
yang bermanifestasi sebagai hipertensi emergensi.

Gejala klinik berupa nyeri kepala hebat,mual, muntah, rasa ngantuk dan
keadaan bingung. Bila berlanjut, dapat terjadi kejang umum, mioklonus dan
koma.

Menghitung tekanan darah

Menghitung tekanan darah menggunakan table tekanan darah di bawah. Cara


penggunaan tabel tekanan darah 1 dan 2 yaitu sebagai berikut:

1. Pergunakan grafik pertumbuhan Center for Disease Control (CDC) 2000


(www.cdc.gov/growthcharts) untuk menentukan persentil tinggi anak.
2. Ukur dan catat TDS dan TDD anak, lalu gunakan tabel TDS dan TDD yang
benar sesuai jenis kelamin. Lihat usia anak pada sisi kiri tabel. Ikuti
perpotongan baris usia secara horizontal dengan persentil tinggi anak pada
tabel (kolom vertikal).
3. Kemudian cari persentil 50, 90, 95, dan 99 TDS di kolom kiri dan TDD di
kolom kanan.
4. Interpretasikan tekanan darah (TD) anak sesuai table kriteria.
5. Bila TD > persentil 90, pengukuran TD harus diulang sebanyak dua kali pada
kunjungan berikutnya di tempat yang sama, dan rerata TDS dan TDD harus
dipergunakan.
Bila TD >persentil 95, TD harus diklasifikasikan dan dievaluasi lebih lanjut.

Blood pressure parameters Diagnosis

TD Sistole atau diastole <90 percentile Normal

TD Sistole atau diastole berada diantara 90-95 percentile atau Prehipertensi


TD >120/80 mm Hg (walaupun <90th percentile)

TD Sistole atau diastole berada diantara 95 percentile sampai 5 Hipertensi Stage I


mmHg diatas 99 percentile

TD Sistole atau diastole >99 percentile ditambah 5 mm Hg Hipertensi Stage II

Kriteria hipertensi juga dibagi atas derajat ringan, sedang, berat, dan krisis
berdasarkan kenaikan tekanan darah diastolik normal sesuai dengan usia yang
diajukan oleh Wila Wirya seperti terlihat pada tabel 4 di bawah ini:
Formula untuk menghitung tekanan darah pada anak juga dikembangkan
untuk mendukung deteksi dini hipertensi pada anak yaitu:

 Tekanan darah sistolik (persentil 95)


a. 1-17 tahun = 100 + (usia dalam tahun x 2)
 Tekanan darah diastolik (persentil 95)
a. 1-10 tahun = 60 + (usia dalam tahun x 2)
b. 11-17 tahun = 70 + (usia dalam tahun)
Manifestasi Klinis

Hipertensi derajat ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala.


Namun dari penelitian yang baru-baru ini dilakukan, kebanyakan anak yang
menderita hipertensi tidak sepenuhnya bebas dari gejala. Gejala non spesifik
berupa nyeri kepala, insomnia, rasa lelah, nyeri perut atau nyeri dada dapat
dikeluhkan. Pada keadaan hipertensi berat yang bersifat mengancam jiwa atau
menggangu fungsi organ vital dapat timbul gejala yang nyata. Keadaan ini disebut
krisis hipertensi.

Krisis hipertensi ini dibagi menjadi dua kondisi yaitu hipertensi urgensi
dan hipertensi emergensi. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi namun
komplikasi utama pada anak melibatkan sistem saraf pusat, mata, jantung, dan
ginjal. Anak dapat mengalami gejala berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut,
muntah, atau gangguan penglihatan. Krisis hipertensi dapat pula bermanifestasi
sebagai keadaan hipertensi berat yang diikuti komplikasi yang mengancam jiwa
atau fungsi organ seperti ensefalopati, gagal jantung akut, infark miokardial,
edema paru, atau gagal ginjal akut.

Ensefalopati hipertensif ditandai oleh kejang fokal maupun umum diikuti


penurunan kesadaran dari somnolen sampai koma. Gejala yang tampak pada anak
dengan ensefalopati hipertensif umumnya akan segera menghilang bila
pengobatan segera diberikan dan tekanan darah diturunkan. Gejala dan tanda
kardiomegali, retinopati hipertensif, atau gambaran neurologis yang berat sangat
penting karena menunjukkan hipertensi yang telah berlangsung lama.

Penatalaksanaan

Pada saat memilih jenis obat yang akan diberikan kepada anak yang
menderita hipertensi, harus dimengerti tentang mekanisme yang mendasari
terjadinya penyakit hipertensi tersebut.

Perlu ditekankan bahwa tidak ada satupun obat antihipertensi yang lebih
superior dibandingkan dengan jenis yang lain dalam hal efektivitasnya untuk
mengobati hipertensi pada anak.

Menurut the National High Blood Pressure Education Program (NHBEP)


Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents obat yang
diberikan sebagai antihipertensi harus mengikuti aturan berjenjang (step-up),
dimulai dengan satu macam obat pada dosis terendah, kemudian ditingkatkan
secara bertahap hingga mencapai efek terapoitik, atau munculnya efek samping,
atau bila dosis maksimal telah tercapai. Kemudian obat kedua boleh diberikan,
tetapi dianjurkan menggunakan obat yang memiliki mekanisme kerja yang
berbeda.

Di bawah ini dicantumkan beberapa keadaan hipertensi pada anak yang


merupakan indikasi dimulainya pemberian obat antihipertensi:2

a. Hipertensi simtomatik
b. Kerusakan organ target, seperti retinopati, hipertrofi ventrikel kiri, dan
proteinuria
c. Hipertensi sekunder
d. Diabetes melitus
e. Hipertensi tingkat 1 yang tidak menunjukkan respons dengan perubahan gaya
hidup
f. Hipertensi tingkat 2
Golongan obat lain yang perlu dipertimbangkan untuk diberikan kepada
anak hipertensi bila ada penyakit penyerta adalah penghambat ACE (angiotensin
converting enzyme) pada anak yang menderita diabetes melitus atau terdapat
proteinuria, serta β-adrenergic atau penghambat calcium-channel pada anak-anak
yang mengalami migrain.

Selain itu pemilihan obat antihipertensi juga tergantung dari penyebabnya,


misalnya pada glomerulonefritis akut pascastreptokokus pemberian diuretic
merupakan pilihan utama, karena hipertensi pada penyakit ini disebabkan oleh
retensi natrium dan air. Golongan penghambat ACE dan reseptor angiotensin
semakin banyak digunakan karena memiliki keuntungan mengurangi proteinuria.

Penggunaan obat penghambat ACE harus hati-hati pada anak yang


mengalami penurunan fungsi ginjal. Meskipun kaptopril saat ini telah digunakan
secara luas pada anak yang menderita hipertensi, tetapi saat ini banyak pula dokter
yang menggunakan obat penghambat ACE yang baru, yaitu enalapril. Obat ini
memiliki masa kerja yang panjang, sehingga dapat diberikan dengan interval yang
lebih panjang dibandingkan dengan kaptopril.

Obat yang memiliki mekanisme kerja hampir serupa dengan penghambat


ACE adalah penghambat reseptor angiotensin II (AII receptor blockers). Obat ini
lebih selektif dalam mekanisme kerjanya dan memiliki efek samping yang lebih
sedikit (misalnya terhadap timbulnya batuk) dibandingkan dengan golongan
penghambat ACE.
Tatalaksana Krisis hipertensi

1. Menurunkan tekanan darah secepatnya dengan obat antihipertensi parenteral


atau oral. Bila hipertensi telah dapat diatasi dan stabil, pemberian obat
antihipertensi parenteral dianjutkan dengan obat peroral.
2. Mencari dan menanggulangi kelainan target organ, missal gagal jantung
3. Menanggulangi etiologi hipertensi.
Hipertensi Emergensi
 Hitung perbedaan antara tekanan darah saat itu dengan tekanan darah persentil
95, sesuai umur, jenis kelamin dan tinggi pasien.
 Turunkan tekanan darah 25-30% dalam 6 jam pertama, selanjutnya 25-30%
dalam 24 -36 jam. Selebihnya dalam 48-72 jam.
 Obat antihipetensi yang dipakai bersifat short acting, parenteral dan mudah di
filtrasi.
 Dalam literature dianjurkan labetalol, nitroprudsid, nicardipin. Obat lain yang
dapat dipakai adalah diazoxid, hidralazin, klonidin, enalapril. Satu-satunya
obat oral yang dapat dipakai adalah nifedipin.
 Sebaiknya dilakukan di ruang perawatan intensif. Tekanan darah diukur tiap 5
menit pada 15 menit pertama, selanjutnya setiap 15 menit pada 1 jam pertama,
kemudian setiap 30 menit sampai tekanan darah sistolik <100 mmHg dan tiap
1-3 jam sampai tekanan darah stabil.
 Lini pertama : nifedipin sublingual, dikombinasikan dengan furosemide
intravena.
 Nifedipine dosis 0,1 mg/kgBB/kali, dinaikkan tiap 5 menit pada 15 menit
pertama, selanjutnya setiap 15 menit pada 1 jam selanjutnya, kemudian setiap
30 menit. Dosis maksimal 10 mg/kali. Furosemid, dosis 1 mg/ kgBB/kali
intravena, 2 kali sehari (dapat diberikan oral bila keadaan umum pasien baik).
Bila tekanan darah belum turun, ditambah kaptopril dosis awal 0,3
mg/kgBB/kali, diberikan 2-3 kali sehari. Dosis maksimal 2 mg/kgBB/hari.
 Bila tekanan darah belum turun juga, dapat dikombinasikan dengan obat
antihipertensi lainnya. Bila tekanan darah turun, dapat dilanjutkkan dengan
nifedipin oral 0,25-1 mg/kgBB/hari, 3-4 kali sehari. Dapat dikombinasikan
dengan kaptopril bila belum turun, selanjutnya dosis nifedipin dan kaptopril
diturunkan secara bertahap, diteruskan dengan kaptopril oral.
 Lini kedua : klonidin drips (katapres) dikombinasi dengan furosemide
intravena.
 Klonidin dosis 0,002 mg/kgBB/8 jam + 100 ml dekstrosa 5% (mikrodrips).
Tetesan 12 tetes menit, bila tekanan darah belum turun, dapat dinaikkan 6
tetes/menit tiap 30 menit ( maksimum 36 tetes/menit). Furosemide dosis 1 mg/
kgBB/kali intravena, 2 kali sehari. Bila 30 menit setelah tetesan 36 tetes/menit
tekanan darah belum turun, ditambah kapropril, dosis awal 0,3 mg/kgBB/kali,
diberikan 2-3 kali sehari, dosis maksimal 2 mg/kgBB/hari.
 Bila tekanan darah belum turun juga, dapat dikombinasikan dengan ibat
antihipertensi lainnya. Bila tekanan darah telah diturunkan, klonidin
diturunkan bertahap 6 tetes/menit tiap 30 menit, kaptopril tetap dilanjutkan.
Selanjutnya kaptopril diturunkan secara bertahap.
Hipertensi Urgensi
 Tekanan darah dapat diturunkan lebih perlahan, yaitu 25% dalam 12-24 jam.
 Memeprgunakan obat antihipertensi oral seperti pada hipertensi emergensi.
 Perlu observasi ketat karena dapat progresif menjadi hipertensi emergensi bila
tidak diturunkan dalam 12-24 jam.
BAB III

KESIMPULAN

Hipertensi pada anak adalah rerata tekanan darah sistolik dan/atau tekanan
darah diastolik > persentil 95 sesuai dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan
pada >3 kali pengukuran. Prevalensinya diperkirakan sebesar 12%. Hipertensi
diketahui merupakan salah satu faktor risiko terhadap terjadinya penyakit jantung
koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin
berperanan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut.
Pengobatan hipertensi pada anak terdiri dari terapi nonfarmakologis dan terapi
farmakologis. Terapi non-farmakologis pengurangan berat badan, aktivitas fisik
yang reguler, dan modifikasi diet sedangkan terapi obat menggunakan -
Angiotensin-converting enzymes (ACE) inhibitors, penghambat reseptor-
angiotensin, penghambat reseptor-b, calcium channel blockers, dan diuretika.
DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegman et.al. 2013. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ke-6. EGC.
Jakarta. Fam Phys.

Ganong, William F. 2015. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.24. EGC. Jakarta.

Gleadle, Jonathan. 2007. At a glance, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:


Erlangga

Guyton, Arthur C. 2013.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.12. EGC. Jakarta.

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents. 2011. The Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents. US: Departement of Health and Human Services.

Silbernagl, Stefan. 2018. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta

Sulistia dan Gunawan. 2017. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FK UI

WHO dan DEPKES RI. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Jakarta: WHO Indonesia press.

Bell, C. S., Samuel, J. P., & Samuels, J. A. (2019). Prevalence of Hypertension in


Children. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 73(1), 148–152.
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11673

Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. (2013). HIPERTENSI.


Retrieved from file:///C:/Users/HP/Downloads/infodatin-hipertensi.pdf

Bluhm, B. (2012). High Blood Pressure in Children and Adolescent, American


family physician. American Family Physician (Vol. 85). American Academy
of Family Physicians. Retrieved from
https://www.aafp.org/afp/2012/0401/p693.html

Joseph T (2017). AAP Guidelines for Childhood Hypertension.