PANDUAN

DISCHARGE PLANNING

MITRA KELUARGA KENJERAN

TAHUN 2018
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ........................................................................................................ i

BAB I DEFINISI ..................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP ..................................................................... 2
BAB III KEBIJAKAN ............................................................................... 3
BAB IV TATA LAKSANA ....................................................................... 6
BAB V DOKUMENTASI ........................................................................ 11

PANDUAN/001-01/ARK
i
MIKA KENJERAN
 BAB I
DEFINISI

1.1 Pengertian
Rencana pemulangan pasien (discharge planning) adalah proses
penyusunan suatu rencana asuhan yang betujuan memelihara dan
meningkatkan taraf kesehatan pasien pasca dirawat di rumah sakit sehingga
pasien dapat mandiri semaksimal mungkin dengan mempertimbangkan
kelanjutan pelayanan medis dan pelayanan penunjang. Tim discharge
planners adalah tim yang beranggotakan DPJP, tim PKRS, Ka ruang ,yang
bertugas untuk merencanakan proses pemulangan pasien dengan pendekatan
multidisiplin, melakukan identifikasi kebutuhan perawatan pasien pasca
dirawat di rumah sakit, dan melakukan verifikasi availabilitas tempat
perawatan pasien setelah pasien pulang dari rumah sakit.

2.1 Tujuan
1. Menyiapkan kepulangan pasien dan keluarga secara fisik, psikologis, dan
sosial
2. Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga
3. Meningkatkan perawatan berkelanjutan pada pasien
4. Membantu rujukan pasien pada pelayanan kesehatan lainnya sesuai
dengan kebutuhanpasien
5. Membantu pasien dan keluarga memiliki pengetahuan dan keterampilan
serta sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan
pasien

PANDUAN/001-01/ARK
1
MIKA KENJERAN
 BAB II
RUANG LINGKUP

Discharge Planning pasien dilakukan pada pasien yang dirawat di ruang

perawatan, UPI, dan NICU. Discharge Planing dilakukan oleh PPA bekerjasama
dengan Case Manager.

PANDUAN/001-01/ARK
2
MIKA KENJERAN
 BAB III
KEBIJAKAN

Discharge planning dibuat oleh PPA bekerjasama dengan Case Manager

1. Discharge Planning dimulai pada assesmen awal saat pasien masuk rawat
inap. assasmen awal di tulis oleh DPJP di dalam formulir Awal Medis Anak
untuk pasien anak, formulir Pengkajian Awal Medis Dewasa untuk pasien
dewasa , formulir Pengkajian Awal Medis Kebidanan untuk pasien
kebidanan , dan ditulis oleh perawat didalam formulir Pengkajian Awal
Pasien Rawat Inap Dewasa untuk Pasien Dewasa, Pengkajian Awal Pasien
Rawat Inap Anak untuk Pasien Anak Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
Bedah untuk Pasien Bedah , Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Kebidanan
untuk Pasien Kebidanan dan Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Neonatus
untuk Pasien neonatus.

2. Pemulangan pasien harus seijin DPJP

3. Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan pasien

a. Tanda-tanda vital stabil

b. Hemodinamik stabil
c. Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi
d. Nyeri dapat terkontrol dengan baik
e. Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat
f. Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia
g. Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi
h. Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
i. Selesai pengobatan

5. Kriteria pasien yang membutuhkan Discharge Planning:

a. Usia lanjut atau anak-anak
b. Pasien dengan fungsi kognitif rendah

PANDUAN/001-01/ARK
3
MIKA KENJERAN
 c. Pasien dengan risiko tinggi (Koma, Hemodialisa, Transfusi,
Kemoterapi)
d. Potensi komplain tinggi
e. Kasus dengan penyakit kronis, Katastropik, Terminal
f. Status fungsional rendah, Kebutuhan bantuan Activity Daily Living
(ADL) tinggi
g. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu
h. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial
(terlantar, tinggal sendiri, narkoba)
i. Sering masuk IGD, readmisi Rumah Sakit
j. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
k. Kemungkinan sistem pembiayaan kompleks, adanya masalah finansial
l. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
m. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting / berisiko /
yang membutuhkan kontinuitas pelayanan
6. Sebelum pasien dipulangkan, maka Case Manager melakukan identifikasi
organisasi pelayanan kesehatan yang di butuhkan pasien yang berada di
sekitar tempat tinggal pasien, dan memberitahukannya kepada pasien dan
atau keluarga pasien.

7. Sebelum dipulangkan pasien berhak

a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagn osis,

asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat
dihubungi, dan informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan
dan tatalaksana selanjutnya.

b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama

dengan kerabat, pendamping, atau teman pasien. Rancangan rencana
pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum dan
saat pasien masuk rumah sakit.

c. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan

dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat

PANDUAN/001-01/ARK
4
MIKA KENJERAN
 d. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan
jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.

e. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien

membutuhkan bantuan dan saran mengenai pemulangannya.

f. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail

layanan yang dapat diakses.

g. Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukan

perawatan yang berkesinambungan.

PANDUAN/001-01/ARK
5
MIKA KENJERAN
 BAB IV
TATA LAKSANA

Rencana pemulangan pasien melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli

nutrisi, farmasi,organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali
dan keluarga pasien
Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh DPJP
Rumah Sakit mengidentifikasi organisasi dan praktisi kesehatan di lingkungan
tempat tinggal pasien dan membangun kerja sama yang baik dengan memberikan
informasi klinis yang lengkap termasuk untuk instruksi tindak lanjut. Perkiraan
Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD) ditetapkan sedini
mungkin (maksimal kurang dari 24 jam setelah pasien di admisi) untuk
mengantisipasi.
Gangguan dan hambatan saat proses pemulangan. Perkiraan waktu
pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam medik. Jam pemulangan
pasien dilakukan antara pukul 08.00 s/d 16.00 WIB
A. Perencanaan pulang pasien meliputi :
a. Edukasi pasien tentang kondisi klinis nya( kondisi klinis seperti apa yang
memerlukan perhatian dan bagaimana cara mengatasinya)
b. Bantuan untuk melakukan aktivitas
c. Latihan gerak/exercise
d. Pemberian obat; Jenis obat yang diminum, jumlah obat, cara pemberian, dan
petunjuk khusus lainnya
e. Cara menggunakan alat bantu (seperti cruck, tripod, atau walker)
f. Pemantauan diet
g. Pemberian minum per NGT
h. Perawatan bayi, perawatan payudara
i. Perawatan luka, Keterampilan khusus seperti ganti verband dan medikasi
lainnya
j. Mengerti bagaimana cara menghubungi dokter atau rumah sakit atau fasilitas
layanan kesehatan terdekat bila memerlukan bantuan

PANDUAN/001-01/ARK
6
MIKA KENJERAN
k. Untuk anggota keluarga ; mengerti hal-hal apa saja yang dapat membantu
proses perawatan pasien.
l. Bila diperlukan RS Mitra Keluarga Kenjeran memberikan fasilitas
transportasi untuk pasien kontrol kembali pasca pemulangan

B. Post Discharge
a. Follow up (jika diperlukan) dengan via telpon.
b. Pastikan terjadi komunikasi yang efektif antara pelaksana perawatan
primer, sekunder, dan untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima
perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat
C. Resume pasien pulang
a. Resume pasien pulang harus lengkap sebelum pasien pulang dan salinannya
dimasukkan dalam rekam medis pasien
b. Pasien akan diberikan salinan ringkasan/ resume pelayanan pada waktu
pulang dan dapat ditujukan kepada layanan kesehatan yang dirujuk
c. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP atau dokter Jaga atas persetujuan dan
pendelegasian DPJP
d. Resume pasien pulang berisi dokter penanggung jawab pelayanan, keadaan
waktu pasien keluar/pulang, indikasi pasien dirawat,diagnosa akhir, diagnosis
utama,diagnosis sekunder, diagnosis komplikasi,prosedur diagnostik dan
terapetik, riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik,laboratorium,
radiologi,, pengobatan selama dirawat,instruksi tindak lanjut, daftar obat-
obatan saat pulang,jadwal daftar kontrol.
e. Resume pelayanan pasien pulang berisi keadaan atau status pasien pada saat
pulang
f. Resume pelayanan pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/ perintah
waktu pulang, pelayanan penunjang, termasuk didalamnya berkaitan dengan
informasi kapan pasien harus kembali untuk pelayanan selanjutnya.
g. Lampirkan satu salinan Resume Pasien Pulang di rekam medis pasien dan
berikan salinan lainnya kepada pendamping pasien
h. Staf RS Mitra Keluarga Kenjeran harus memastikan bahwa instruksi tindak
lanjut dimengerti dan dipahami oleh pasien dan keluarga

PANDUAN/001-01/ARK
7
MIKA KENJERAN
i. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan secara pro aktif dalam menetapkan
perkiraan waktu pulang. Seluruh proses tahapan Rencana Pemulangan Pasien
di informasikan kepada pasien dan keluarga

PANDUAN/001-01/ARK
8
MIKA KENJERAN
 BAB V
DOKUMENTASI

Demikianlah panduan ini disusun agar digunakan sebagai acuan dalam

menjalankan proses pengelolaan bila terjadi hambatan dalam pelayanan
dirumah sakit dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mitra
Keluarag Kenjeran.

PANDUAN/001-01/ARK
9
MIKA KENJERAN