SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT SASARAN

USAHA KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

DATA RESPONDEN
Nama :
Umur : .................tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki- laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah 5. DIPLOMA/ SARJANA
2. SD 6. S2
3. SLTP
4. SLTA
Pekerjaan : 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/ Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

DAFTAR PERTANYAAN

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Bapak /Ibu membutuhkan adanya pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di posyandu oleh
petugas UKGM ?
2. Apakah Bapak /Ibu membutuhkan adanya pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di posyandu oleh kader
?
3. Apakah Bapak / Ibu membutuhkan adanya pelaksanaan
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut oleh petugas UKGM?
4. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya pendataan
kesehatan gigi dan mulut secara berkala oleh petugas UKGM
?
5. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya pelatihan lanjutan
bagi kader kesehatan gigi oleh petugas UKGM ?
6. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya media pendukung
bagi kader dalam memberikan penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut ?
7. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya kunjungan
kesehatan gigi berbasis keluarga ?
8. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya pelayanan
kesehatan gigi yang inovatif dan menarik oleh petugas
puskesmas ?
9. Apakah Bapak/Ibu memandang perlu bagi petugas puskesmas
untuk melakukan evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut
di masyarakat ?

TULISKAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN SAUDARA TERHADAP PELAYANAN

USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
 SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT SASARAN
USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH
DATA RESPONDEN
Nama Anak :
Nama Orang Tua :
Umur : .................tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki- laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah 5. DIPLOMA/ SARJANA
2. SD 6. S2
3. SLTP
4. SLTA
Pekerjaan : 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/ Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

DAFTAR PERTANYAAN

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Bapak /Ibu membutuhkan adanya pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di sekolah oleh
petugas UKGS?
2. Apakah Bapak /Ibu membutuhkan adanya pelaksanaan
pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut di sekolah oleh
petugas UKGS ?
3. Apakah Bapak / Ibu membutuhkan adanya pelaksanaan
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut oleh petugas puskesmas
di sekolah ?
4. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya pelaksanaan sikat
gigi massal secara rutin di sekolah ?
5. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya pelatihan dokter gigi
kecil di sekolaholeh petugas ?
6. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya media pendukung
bagi dalam memberikan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
di sekolah ?
7. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan adanya pelayanan
kesehatan gigi yang inovatif dan menarik oleh petugas UKGS
di sekolah ?
8. Apakah Bapak/Ibu memandang perlu bagi petugas UKGS
untuk melakukan evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut
di sekolah?

TULISKAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN SAUDARA TERHADAP PELAYANAN

USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................