Anda di halaman 1dari 118

INFORMASI AWAL DI PENDAFTARAN

RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.28 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Pengkajian informasi kebutuhan pasien tentang data social,
PENGERTIAN keyakinan dan nilai – nilai kepercayaan serta hambatan,
kebutuhan pelayanan dan biaya perawatan.
1. Untuk mengetahui informasi tentang data social pasien.
2. Untuk mengetahui keyakinan dan nilai – nilai kepercayaan
serta hambatan pasien.
TUJUAN
3. Untuk mengetahui kebutuhan pelayanan pasien.
4. Untuk mengetahui dan memberikan informasi tentang biaya
perawatan pasien selama di rawat di rumah sakit.
Cara Memperoleh Pilihan kedua (Second Opinion) harus sesuai
prosedur yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur Nomor
KEBIJAKAN
038/SK.Keb/RS-UM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Perlindungan Terhadap Hak Pasien dan Keluarga
1. Tegur dan sapa pasien dengan senyuman serta ucapkan
salam “ assalamu’alaikum…,ada yang bias saya bantu”
2. Lakukan sekrening visual pada pasien, apakah indikasi
gawat darurat, urgent atau tidak ?
3. Tanyakan tentang keluhan pasien, untuk menentukan
kebutuhan pelayanan yang akan diperoleh.
4. Identifikasi pasien apakah pasien baru atau lama, lakukan
PROSEDUR prosedur pendaftaran pasien lama jika pasien teridentifikasi
sebagai pasien lama.
5. Pada pasien baru, lakukan identifikasi identitas pasien
dengan form pasien baru dan KTP/KK pasien.
6. Lakukan identifikasi tambahan tentang :
a. Agamapasien
b. Keyakinan dan nilai – nilai kepercayaan.
INFORMASI AWAL DI PENDAFTARAN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.28 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


c. Hambatan pasien terkait dengan bahasa, budaya, usia,
keterbatasan fisik/mental, gangguan pendengaran,
penglihatan dan lain – lainyang menjadi hambatan
pasien untuk memperoleh pelayanan.
7. Berikan informasi tentang persetujuan umum untuk
memperoleh pelayanan di RS Muhammadiyah Malang
(RSU. UMM)
PROSEDUR 8. Daftarkan pasien sesuai dengan prosedur pendaftaran
pasien baru.
9. Verifikasi pengisian persetujuan umum terutama pada
persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan, kerahasiaan
informasi pasien.
10. Tambahkan informasi pada persetujuan umum tersebut
tentang perkiraan total biaya yang dibutuhkan serta
harapan kesembuhan pasien/rencana tindak lanjut.
1. Bagian rekam medis
2. Dokter
3. Perawat
4. Tenaga medis lain
UNIT TERKAIT
5. SIRS
6. Kasir
7. Satpam
8. Front Office
IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT
JALAN DI IGD
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.29 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan memasang stiker
identifikasi pasien rawat jalan pada baju pasien dan status rawat
PENGERTIAN
jalan pasien yang tercantum nama, nomor rekam medis, tanggal
lahir, dan nama ibu kandung
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN
dirawat di IGD RS Muhammadiyah Malang
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Siapkan stiker identifikasi pasien sesuai dengan jenis
kelamin
2. Cetak stiker pasien dengan menekan tombol cetak stiker
pada program registrasi pendaftaran, kemudian periksa
kembali kesesuaian data pada identitas pasien (nama,
nomor rekam medis, tanggal lahir dan nama ibu kandung).
3. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
4. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
PROSEDUR “saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
5. Jelaskan maksut dan tujuan pemasangan stiker identifikasi
kepada pasien
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang stikeg indentifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memeastikan identitas
bapak/ibu dengan benar dalam mendapatakan pelayanan dan
pengobatan selama dirumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada di
IGD, sebelum prosedur pelayanan dilakukan, petugas IGD akan
selalu melakukan verifikasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu
menyebutkan nama dan nama ibu kandung Bapak/ Ibu untuk
dicocokkan dengan data pada gelang pasien”.
IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
RS–UMM DI IGD
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.29 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


6. Informasikan tentang resiko jika tidak ada stiker pasien,
“bapak/ibu, jika tidak ada stiker pasien yang terpasang, maka
kami tidak dapat melakukan pelayanan karena dianggap belum
teridentifikasi dan beresiko untuk terjadinya kesalahan dalam
pemberian pelayanan”
7. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluarga paham atas informasi tersebut
“dari informasi yang saya sampaikan, apakah bias diterima, atau
adakah yang ingin ditnyakan bapak/ibu?”
8. Pasang stiker identifikasi pada baju pasien yang mudah
terlihat dan tidak mudah lepas.
“pemasangan stiker dilakukan di IGD sesaat setelah berkas
diterima dari pendaftaran yang sudah di cetakkan dan di
bawa ke IGD”
PROSEDUR 9. Pasang stiker pada selang infus, jika pasien tidak dapat
dipasang stiker karena menolak , iritasi, stiker terlalu
besar/terlalu kecil.
10. Pasang stiker pada tempat tidur pasien untuk pasien yang
tidak dapat dipasangkan stiker dan tidak memakai infus
11. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa stiker
identifikasi ini harus selalu terpasang hingga pasien
diperbolehkan pulang
“bapak/ibu,” mohon agar stiker identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini.
12. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
Terintegrasi” pasien tentang informasi stiker yang dipasang
tidak pada anggota tubuhnya
13. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya
bapak/ibu, assalamu’alaikum”.
IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
RS–UMM DI IGD
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.29 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Rekam Medis u.p Pendaftaran Pasien Rawat Inap
UNIT TERKAIT
2. IGD
IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
RS–UMM DI POLIKLINIK
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.30 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan memasang stiker
identifikasi pasien rawat jalan pada baju pasien dan status rawat
PENGERTIAN
jalan pasien yang tercantum nama, nomor rekam medis, tanggal
lahir, dan nama ibu kandung
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN
dirawat di poliklinik RS Muhammadiyah Malang
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Siapkan stiker identifikasi pasien sesuai dengan jenis
kelamin
2. Cetak stiker pasien dengan menekan tombol cetak stiker
pada program registrasi pendaftaran, kemudian periksa
kembali kesesuaian data pada identitas pasien (nama,
nomor rekam medis, tanggal lahir dan nama ibu kandung).
3. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
4. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
PROSEDUR “saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
5. Jelaskan maksut dan tujuan pemasangan stiker identifikasi
kepada pasien
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang stikeg indentifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memeastikan identitas
bapak/ibu dengan benar dalam mendapatakan pelayanan dan
pengobatan selama dirumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada di
poliklinik, sebelum prosedur pelayanan dilakukan, petugas
poliklinik akan selalu melakukan verifikasi identitas dengan
meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan nama ibu kandung
Bapak/ Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang pasien”
IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
DI POLIKLINIK
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.30 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


6. Informasikan tentang resiko jika tidak ada stiker pasien,
“bapak/ibu, jika tidak ada stiker pasien yang terpasang, maka
kami tidak dapat melakukan pelayanan karena dianggap belum
teridentifikasi dan beresiko untuk terjadinya kesalahan dalam
pemberian pelayanan”
7. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluargapaham atas informasi tersebut
“dari informasi yang saya sampaikan, apakah bias diterima, atau
adakah yang ingin ditnyakan bapak/ibu?”
8. Pasang stiker identifikasi pada baju pasien yang mudah
terlihat dan tidak mudah lepas.
“pemasangan stiker dilakukan di poliklinik sesaat setelah
berkas diterima dari pendaftaran yang sudah di cetakkan
dan di bawa ke poliklinik”
PROSEDUR 9. Pasang stiker pada selang infus, jika pasien tidak dapat
dipasang stiker karena menolak , iritasi, stiker terlalu
besar/terlalu kecil.
10. Pasang stiker pada tempat tidur pasien untuk pasien yang
tidak dapat dipasangkan stiker dan tidak memakai infus
11. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa stiker
identifikasi ini harus selalu terpasang hingga pasien
diperbolehkan pulang
“bapak/ibu,” mohon agar stiker identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini.
12. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
Terintegrasi” pasien tentang informasi stiker yang dipasang
tidak pada anggota tubuhnya
13. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya
bapak/ibu, assalamu’alaikum”.
IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
RS–UMM DI POLIKLINIK
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.30 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Rekam Medis u.p Pendaftaran Pasien Rawat Inap
UNIT TERKAIT
2. IGD
IDENTIFIKASI PENYIAPAN OBAT DAN
SAAT MEMBERIKAN OBAT KE PASIEN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.31 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi
PENGERTIAN identitas terhadap pasien yang akan di berikan layanan atau
tindakan.
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan.
TUJUAN
2. Melakukan verifikasi kesesuaian pelayanan atau
pengobatan yang akan di berikan kepada pasien.
Identifikasi Penyiapan Obat dan Saat Memberikan Obat ke
Pasien harus sesuai prosedur yaitu sesuai dengan SK Kebijakan
KEBIJAKAN
Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK
Kebijakan Keselamatan Pasien
Alat – alat :
1. Bahan yang digunakan sesuai dengan jenis tindakan yang
akan di berikan siapkan sesuai kebutuhan pasien
2. Formulir obat/berkas rekam medis pasien/karcis pasien
3. Alat tulis

Pelaksanaan :
1. Siapkan alat – alat untuk pelaksanaan tindakan.
PROSEDUR 2. Verifikasi obat – obatan sesuai dengan terapi yang sudah di
berikan dokter DPJP, sebelum di berikan ke pasien
tempatkan obat pasien di masing2 kotak obat (tidak boleh
di campur) antara kamar satu dengan yang lainnya.
3. Ucapkan salam
“assalamualaikum,bapak/ibuk”
4. Sebut nama dan peran anda.
“saya….(nama), saya sebagai (sesuai unitnya) yang
bertanggung jawab terhadap (prosedur yang dibutuhkan
untuk idenntifikasi) bapak / ibu saat ini.
IDENTIFIKASI PENYIAPAN OBAT DAN
SAAT MEMBERIKAN OBAT KE PASIEN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.31 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


5. Informasikan kepada pasien tentang obat yang akan
diberikan,
“bapak/ibuk, saya akan .. (sebutkan jenis yang akan di
berikan ) sesuai dengan terapi pengobatan bapak/ibu dari
dokter (sebutkan DPJP yang member terapi)
6. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.
“bapak/ibu sesuai dengan prosedur keselamatan pasien di
RSU.UMM mohon untuk menyebutkan kembali nama dan
nama ibu kandung bapak/ibu”
7. Pastikan identitas pasien dengan benar sebelum dilakukan
tindakan dengan cara :
a. Minta pasien untuk menybutkan nama lengkap dan
nama ibu kandung “ mohon sebutkan nama dan nama
ibu kandung bapak/ibu “
b. Bandingkan nama dan nam ibu kandung yang
PROSEDUR
disebutkan pasien dengan yang tercantum pada gelang
pasien yang digunakan. Bila pasien rawat jalan,
bandingkan nama dan nama ibu kandung dengan yang
tertera pada karcis pendaftaran.
c. Bandingkan identitas pasien yang ada pada gelang
pasien atau karcis pendaftaran dengan identitas yang
ada pada formulir (dokumen rekam medis terkait :
nama, nomor RM, tanggal lahir, ibu kandung)
8. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan
data identitas sudah cocok, lakukan prosedur yang
dibutuhkan untuk identifikasi (sesuai SPO jenis verifikasi
identifikasi yang akan dilakukan)
a. Setelah selesai konfirmasi , ucapkan terima kasih
kepada pasien “terima kasih bapak/ibu”
b. Ucapkan salam penutup “wassalamualaikum ..”
IDENTIFIKASI PENYIAPAN OBAT DAN
SAAT MEMBERIKAN OBAT KE PASIEN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.31 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Hal yang Harus di Perhatikan:
1. Bila terdapat lebih dari 2 pasien yang akan dilakukan
tindakan, dengan nama yang sama, maka periksa ulang
identitas pasien dengan melihat ident alert warna putih dan
PROSEDUR
membandingkan dengan alamat rumah/nama ibu kandung
pasien.
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
di peroleh sebelum prosedur dilakukan terhadap pasien.
1. Instalasi rawat inap
2. Unit perawatan intensif
3. Unit perawatan anastesi
UNIT TERKAIT
4. Rekam medis
5. Farmasi
6. Instalasi penunjang medis
IDENTIFIKASI PENYIAPAN DARAH
DAN SAAT MEMBERIKAN TRANFUSI
RS–UMM DARAH KE PASIEN
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.32 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi
PENGERTIAN identitas terhadap pasien yang akan di berikan layanan atau
tindakan.
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan.
TUJUAN
2. Melakukan verifikasi kesesuaian pelayanan atau pengobatan
yang akan di berikan kepada pasien.
Identifikasi Penyiapan dan saat memberikan transfuse darah ke
pasien yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur Nomor
KEBIJAKAN
028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Keselamatan Pasien
Persiapan
Alat – alat :
1. Bahan yang digunakan sesuai dengan jenis tindakan yang
akan di berikan siapkan sesuai kebutuhan pasien
2. Formulir obat/berkas rekam medis pasien/karcis pasien
3. Alat tulis

Pelaksanaan
PROSEDUR
1. Siapkan alat – alat untuk pelaksanaan tindakan.
2. Verifikasi Darah tersebut sesuai dengan terapi yang sudah
di berikan dokter DPJP, sebelum di berikan cek nama
pasien, golongan darah, jenis darah, nomor register pasien
dan no register darah pada bag darah.
3. Ucapkan salam
“assalamualaikum,bapak/ibuk”
4. Sebut nama dan peran anda.
IDENTIFIKASI PENYIAPAN DARAH
DAN SAAT MEMBERIKAN TRANFUSI
RS–UMM DARAH KE PASIEN
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.32 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


“saya….(nama), saya sebagai (sesuai unitnya) yang
bertanggung jawab terhadap (prosedur yang dibutuhkan
untuk idenntifikasi) bapak / ibu saat ini.
5. Informasikan kepada pasien tentang tranfusi yang akan
diberikan,
“bapak/ibuk, saya akan .. (sebutkan jenis yang akan di
berikan ) sesuai dengan terapi pengobatan bapak/ibu dari
dokter (sebutkan DPJP yang member terapi)
6. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.
“bapak/ibu sesuai dengan prosedur keselamatan pasien di
RSU.UMM mohon untuk menyebutkan kembali nama dan
nama ibu kandung bapak/ibu”
7. Pastikan identitas pasien dengan benar sebelum dilakukan
tindakan dengan cara :
PROSEDUR
d. Minta pasien untuk menybutkan nama lengkap dan
nama ibu kandung “ mohon sebutkan nama dan nama
ibu kandung bapak/ibu “
e. Bandingkan nama dan nam ibu kandung yang
disebutkan pasien dengan yang tercantum pada gelang
pasien yang digunakan. Bila pasien rawat jalan,
bandingkan nama dan nama ibu kandung dengan yang
tertera pada karcis pendaftaran.
f. Bandingkan identitas pasien yang ada pada gelang
pasien atau karcis pendaftaran dengan identitas yang
ada pada formulir (dokumen rekam medis terkait :
nama, nomor RM, tanggal lahir, ibu kandung)
g. Verifikasi ulang di depan pasien,Cek nama pasien,
golongan darah, jenis darah, nomor register darah pada
IDENTIFIKASI PENYIAPAN DARAH
DAN SAAT MEMBERIKAN TRANFUSI
RS–UMM DARAH KE PASIEN
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.32 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


bag darah dan di lihat gelang pasien.
8. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan
data identitas sudah cocok, lakukan prosedur yang
dibutuhkan untuk identifikasi (sesuai SPO jenis verifikasi
identifikasi yang akan dilakukan)
a. Setelah selesai konfirmasi , ucapkan terima kasih
kepada pasien “terima kasih bapak/ibu
b. Ucapkan salam penutup “wassalamualaikum ..”
PROSEDUR
Hal yang harus di perhatikan
1. Bila terdapat lebih dari 2 pasien yang akan dilakukan
tindakan, dengan nama yang sama, maka periksa ulang
identitas pasien dengan melihat ident alert warna putih dan
membandingkan dengan alamat rumah.
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
di peroleh sebelum prosedur dilakukan terhadap pasien.
Cek nama pasien, golongan darah, jenis darah, nomor
register darah pada bagian darah.
1. Instalasi rawat inap
2. Unit perawatan intensif
3. Unit perawatan anastesi
UNIT TERKAIT 4. Kamar Operasi
5. Rekam medis
6. Farmasi
7. Instalasi penunjang medis
IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PASIEN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.33 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi
PENGERTIAN identitas terhadap pasien yang akan di berikan layanan atau
tindakan.
1. Untuk mencegah dan menghindari kekeliruan
2. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
TUJUAN menerima pelayanan atau pengobatan.
3. Melakukan verifikasi kesesuaian pelayanan atau
pengobatan yang akan di berikan kepada pasien.
Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit universitas
muhammadiyah malang harus memiliki data/identitas yang
KEBIJAKAN
tercatat dengan baik dan benar, baik pasien rawat jalan maupun
rawat inap, serta poliklinik spesialis.
1. Umum
a. Nama yang di pakai menggunakan ejaan baru
b. Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau
huruf yang mudah di baca
2. Menggunakan nama sendiri
a. Nama yang di pakai pasien adalah nama pasien sendiri
sesuai dengan kartu identitas pasien yang berlaku
(KTP,KK,Akta kelahiran)
PROSEDUR b. Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang di
pakai untuk pasien rekanan adalah nama yang tertera
pada surat pengantar/buku berobat/surat jaminan/id
card asuransi
3. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsaan
Gelar dan title tidak di cantumkan dalam penulisan nama
pasien. Hal ini harus dijelaskan oleh petugas pendaftaran
kepada pasien atau keluarga saat pemberian edukasi dan
penandatanganan form persetujuan umum.
Contoh : dr. H.Erwin santosa, Sp.A.,Mkes
IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PASIEN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.33 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Shalachudin cahya kusuma Amd.PK.,SKM
Diindeks : Erwin santosa Tn
Shalachudin cahya kusuma Tn
4. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama di
tambah pelengkap Tn/Ny/Nn/Sdr/An :
a. Di belakang nama ditambah “Tn” : untuk pasien laki –
laki yang sudah pernah menikah
b. Di belakang nama ditambah “Ny” : untuk pasien
perempuan yang sudah pernah menikah
c. Di belakang nama ditambah “Nn” : untuk pasien
perempuan di atas usia 14 tahun yang belum pernah
menikah
d. Di belakang nama ditambah “Sdr” : untuk pasien laki –
laki di atas usia 14 tahun yang belum pernah menikah
PROSEDUR e. Di belakang nama ditambah “An” : untuk kategori
pasien anak – anak baik laki – laki maupun perempuan
usia 3 bulan sampai dengan usia 14 tahun
f. Di belakang nama ditambah “By” : untuk kategori
pasien bayi usia 0 sampai dengan usia 3 bulan
5. Pemberian nama untuk pasien tanpa identitas
a. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien
berjenis kelamin laki – laki dan Ny X jika pasien berjenis
kelamin perempuan
b. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka
identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial
petugas pendaftaran, dan urutan yang di identifikasi.
Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat di
identifikasi dengan benar. Prosedur pemberian nama
IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PASIEN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.33 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


inisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat
digunakan saat kondisi bencana
Contoh : Tn Xf1 a. X (nama pasien yang belum
teridentifikasi), b. f (nama petugas pendaftaran), c. 1 (no
urut pasien yang sudah di daftar)
6. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama
pasien
a. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan
memiliki awalan kata “ Muhammad “ dan ejaan
PROSEDUR
sejenisnya dalam system penamaan di singkat menjadi
huruf “M”
b. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan
memiliki awalan kata “ahmad” dan ejaan sejeninya
dalam system penamaan disingkat menjadi huruf “A”
Contoh : Tn Muhammad shalachudin
Tn Ahmad bisri yadin
Diindeks : M Shalachudin Tn
A Basri yadin Tn

UNIT TERKAIT Pendaftaran


IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.34 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Identifikasi bayi baru lahir adalah proses pemberian identitas
PENGERTIAN kepada bayi yang baru lahir di rumah sakit umum universitas
muhammadiyah malang.
1. Setiap pasien yang mebutuhkan pelayanan kesehatan baik
peemeriksaan kesehatan maupun pemeriksaan penunjang
telah terdaftar dalam program registrasi pasien pada hari
yang sama.
2. Semua pasien yang berobat ke RSU. UMM harus
teridentifikasi dengan baik sesuai dengan KTP/KK yang
berlaku dengan memenuhi kaidah lengkap, akurat, reliable
(andal : ketelitian, ketepatan, dapat dipercaya) dan dapat
TUJUAN
dipertanggung jawabkan.
3. Identifikasi pasien termasuk nomor rekam medic disimpan
dalam bentuk indeks utama pasien elektronik (IUPE)
sehingga memudahkan pencarian pasien setiap waktu.
4. Pasien harus mendapatkan pelayanan sesuai dengan alur
pendaftaran baik rawat jalan maupun rawat inap.
5. Setiap pasien harus mempunyai rekam medis yang lengkap
dan akurat.
Identifikasi bayi baru lahit yaitu sesuai dengan SK Kebijakan
KEBIJAKAN Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK
Kebijakan Keselamatan Pasien
1. Mengisi identitas bayi baru lahir : identitas pribadi dan
social, tanggal masuk, kelas perawatan dan pavilion tempat
pasien di rawat.
PROSEDUR 2. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya
atau keluarganya.
3. Setelah ditunjukkan kepada ibu/keluargannya, bayi di
berikan identitas dengan ketentuan sebagai berikut :
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.34 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


a. Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan
di depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau
saksi lain bila ibu tidak sadar.
b. Gelang tangan bayi
- Warna biru untuk bayi laki – laki
- Warna merah muda untuk bayi perempuan
- Warna putih untuk bayi yang belum diketahui jenis
kelaminnya.
c. gelang bayi ditulis : nomor rekam medis ibu, nama ibu
yang melahirkanya, tanggal lahir bayi dan jam lahir
bayi.
d. Gelang tangan bayi di pakai selama dirawat di rumah
sakit sampai bayi di pulangkan dari rumah sakit.
PROSEDUR 4. Pasangkan identifikasi pasien resiko tinggi pada bayi.
5. Mengisi formulir identitas secara lengkap dengan :
a. Mencantukan nama dan tanda tangan dokter/bidan
yang menolong/perawat pelaksana.
b. Mencatumkan cap ibu jari tangan dari ibunya bayi.
c. Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan.
6. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang di gunting dan
identitas bayi di tunjukkan ke orang tuannya.
7. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi
yang disiapkan perawat/bidan.
Pasang penanda pada gelang pasien jika pasien mengalami
alergi, resiko jatuh, meninggal dll sesuai dengan warna
identifikasi yang ada di rumah sakit universitas
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.34 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


muhammadiyah malang. Penanda bisa di pasang di IGD
ataupun di ruangan sesaat perawat menemukan kejanggalan
PROSEDUR
terhadap pasien setelah di lakukan identifikasi terlebih dahulu
‘’sesaat setelah antibiotic masuk/obat yang mebuat alergi dll’’
1. Pasien (bayi)
2. Ibu / keluarga pasien
3. Ruang perinatologi
UNIT TERKAIT
4. Ruang kaber
5. Kamar operasi
6. Bagian rekam medis
PEMASANGAN GELANG PADA
PASIEN ANAK - ANAK
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.35 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identifikasi pada anak-anak, pasien rawat inap pada salah satu
PENGERTIAN
pergelangan tangan yang tercantum nama, nomor rekam medis,
tanggal lahir, dan nama ibu kandung
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN dirawat di RS Muhammadiyah Malang
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai dengan jenis
kelamin
2. Cetak gelang pasien dengan menekan tombol cetak gelang
pada program registrasi pendaftaran, kemudian periksa
kembali kesesuaian data pada gelang dengan identitas
pasien (nama, nomor rekam medis, tanggal lahir dan nama
ibu kandung).
3. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
PROSEDUR 4. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
“saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
5. Jelaskan maksut dan tujuan pemasangan gelang identifikasi
kepada pasien
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang indentifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memeastikan identitas
bapak/ibu dengan benar dalam mendapatakan pelayanan dan
pengobatan selama dirumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada
diruang rawat inap, sebelum prosedur pelayanan dilakukan,
petugas diruangan akan selalu melakukan verifikasi identitas
PEMASANGAN GELANG PADA
PASIEN ANAK - ANAK
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.35 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan nama ibu
kandung Bapak/ Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang
pasien”
6. Informasikan tentang resiko jika tidak ada gelang pasien,
“bapak/ibu, jika tidak ada gelang pasien yang terpasang, maka
kami tidak dapat melakukan pelayanan karena dianggap belum
teridentifikasi dan beresiko untuk terjadinya kesalahan dalam
pemberian pelayanan”
7. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluarga paham atas informasi tersebut
“bapak/ibu pastikan agar perawat yang akan melakukan
pemeriksaan atau tindakan pemberian obat selalu melihat gelang
PROSEDUR dan menanyakan kembali nama ibuk/bapak (visual atau lisan).
8. Pasang gelang identifikasi sesuai jenis kelamin anak
tersebut jika perempuan gelang wana pink, jika laki – laki
warna biru.
“pemasangan gelang dilakukan di IGD sesaat setelah berkas
diterima dari pendaftaran yang sudah di cetakkan dan di
bawa ke IGD”
9. Pasang gelang identifikasi dipergelangan tangan pasien
dengan jarak 8 cm sampai 10 cm dari pangkal pergelangan
tangan atau
10. Pasang gelang pada pergelangan kaki, jika tidak
memungkinkan dipasang pada pergelangan tangan atau,
11. Pasang gelang pada selang infus, jika pasien tidak dapat
dipasang gelang karena menolak , iritasi, gelang terlalu
besar/terlalu kecil.
PEMASANGAN GELANG PADA
PASIEN ANAK - ANAK
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.35 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


12. Pasang gelang pada tempat tidur pasien untuk pasien yang
tidak dapat dipasangkan gelang dan tidak memakai infuse
13. Pasang penanda pada gelang pasien jika pasien mengalami
alergi, resiko jatuh, meninggal dll sesuai dengan warna
identifikasi yang ada di rumah sakit universitas
muhammadiyah malang. Penanda bisa di pasang di IGD
ataupun di ruangan sesaat perawat menemukan
kejanggalan terhadap pasien setelah di lakukan identifikasi
terlebih dahulu ‘’sesaat setelah antibiotic masuk/obat yang
mebuat alergi dll’’
PROSEDUR
14. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa gelang
identifikasi ini harus selalu terpasang hingga pasien
diperbolehkan pulang
“bapak/ibu,” mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini.
15. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
Terintegrasi” pasien tentang informasi gelang yang
dipasang tidak pada anggota tubuhnya
16. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya bapak/ibu,
assalamu’alaikum”.
1. Rekam Medis cq Pendaftaran Pasien Rawat Inap
UNIT TERKAIT 2. Rawat Inap
3. IGD
PEMASANGAN GELANG PASIEN
RS–UMM
DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.36 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identifikasi pasien rawat inap pada salah satu pergelangan
PENGERTIAN
tangan yang tercantum nama, nomor rekam medis, tanggal
lahir, dan nama ibu kandung
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN dirawat di RS Muhammadiyah Malang
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai dengan jenis
kelamin
2. Cetak gelang pasien dengan menekan tombol cetak gelang
pada program registrasi pendaftaran, kemudian periksa
kembali kesesuaian data pada gelang dengan identitas
pasien (nama, nomor rekam medis, tanggal lahir dan nama
ibu kandung).
3. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
PROSEDUR 4. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
“saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
5. Jelaskan maksut dan tujuan pemasangan gelang identifikasi
kepada pasien
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang indentifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memeastikan identitas
bapak/ibu dengan benar dalam mendapatakan pelayanan dan
pengobatan selama dirumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada
diruang rawat inap, sebelum prosedur pelayanan dilakukan,
petugas diruangan akan selalu melakukan verifikasi identitas
PEMASANGAN GELANG PASIEN
RS–UMM
DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.36 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan nama ibu
kandung Bapak/ Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang
pasien”
6. Informasikan tentang resiko jika tidak ada gelang pasien,
“bapak/ibu, jika tidak ada gelang pasien yang terpasang, maka
kami tidak dapat melakukan pelayanan karena dianggap belum
teridentifikasi dan beresiko untuk terjadinya kesalahan dalam
pemberian pelayanan”
7. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluargapaham atas informasi tersebut
“dari informasi yang saya sampaikan, apakah bias diterima, atau
adakah yang ingin ditnyakan bapak/ibu?”
8. Pasang gelang identifikasi sesuai jenis kelamin pasien
dewasa tersebut jika perempuan gelang wana pink, jika laki
– laki warna biru.
PROSEDUR “pemasangan gelang dilakukan di IGD sesaat setelah berkas
diterima dari pendaftaran yang sudah di cetakkan dan di
bawa ke IGD”
9. Pasang gelang identifikasi dipergelangan tangan pasien
dengan jarak 8 cm sampai 10 cm dari pangkal pergelangan
tangan atau
10. Pasang gelang pada pergelangan kaki, jika tidak
memungkinkan dipasang pada pergelangan tangan atau,
11. Pasang gelang pada selang infus, jika pasien tidak dapat
dipasang gelang karena menolak , iritasi, gelang terlalu
besar/terlalu kecil.
12. Pasang gelang pada tempat tidur pasien untuk pasien yang
tidak dapat dipasangkan gelang dan tidak memakai infuse
13. Pasang penanda pada gelang pasien jika pasien mengalami
PEMASANGAN GELANG PASIEN
RS–UMM
DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.36 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


alergi, resiko jatuh, meninggal dll sesuai dengan warna
identifikasi yang ada di rumah sakit universitas
muhammadiyah malang. Penanda bisa di pasang di IGD
ataupun di ruangan sesaat perawat menemukan
kejanggalan terhadap pasien setelah di lakukan identifikasi
terlebih dahulu ‘’sesaat setelah antibiotic masuk/obat yang
mebuat alergi dll’’
14. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa gelang
identifikasi ini harus selalu terpasang hingga pasien
PROSEDUR
diperbolehkan pulang
“bapak/ibu,” mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini.
15. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
Terintegrasi” pasien tentang informasi gelang yang
dipasang tidak pada anggota tubuhnya
16. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya bapak/ibu,
assalamu’alaikum”.
1. Rekam Medis cq Pendaftaran Pasien Rawat Inap
UNIT TERKAIT 2. Rawat Inap
3. IGD
PEMASANGAN GELANG PADA
RS–UMM PASIEN KAMAR BERSALIN
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.37 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identifikasi pasien rawat inap pada salah satu pergelangan
PENGERTIAN
tangan yang tercantum nama, nomor rekam medis, tanggal
lahir, dan nama ibu kandung
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN dirawat di RS Muhammadiyah Malang
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai dengan jenis
kelamin
2. Cetak gelang pasien dengan menekan tombol cetak gelang
pada program registrasi pendaftaran, kemudian periksa
kembali kesesuaian data pada gelang dengan identitas
pasien (nama, nomor rekam medis, tanggal lahir dan nama
ibu kandung).
3. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
PROSEDUR
4. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
“saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
5. Jelaskan maksut dan tujuan pemasangan gelang identifikasi
kepada pasien
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang indentifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memeastikan identitas
bapak/ibu dengan benar dalam mendapatakan pelayanan dan
pengobatan selama dirumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada
PEMASANGAN GELANG PADA
RS–UMM PASIEN KAMAR BERSALIN
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.37 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


diruang rawat inap, sebelum prosedur pelayanan dilakukan,
petugas diruangan akan selalu melakukan verifikasi identitas
dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan nama ibu
kandung Bapak/ Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang
pasien”
6. Informasikan tentang resiko jika tidak ada gelang pasien,
“bapak/ibu, jika tidak ada gelang pasien yang terpasang, maka
kami tidak dapat melakukan pelayanan karena dianggap belum
teridentifikasi dan beresiko untuk terjadinya kesalahan dalam
pemberian pelayanan”
7. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluargapaham atas informasi tersebut
PROSEDUR
“dari informasi yang saya sampaikan, apakah bias diterima, atau
adakah yang ingin ditnyakan bapak/ibu?”
8. Pasang gelang identifikasi pasien yang mau melahikan di
kamar bersalin atau di kamar operasi.
“pemasangan gelang dilakukan di IGD jika memungkinkan,
jika tidak gelang di pasang di kamar bersalin sesaat setelah
berkas diterima dari pendaftaran yang sudah di cetakkan
dan di bawa ke IGD dan setelah proses serah terima pasien”
9. Pasang gelang identifikasi dipergelangan tangan pasien
dengan jarak 8 cm sampai 10 cm dari pangkal pergelangan
tangan atau
10. Pasang gelang pada pergelangan kaki, jika tidak
memungkinkan dipasang pada pergelangan tangan atau,
11. Pasang gelang pada selang infus, jika pasien tidak dapat
dipasang gelang karena menolak , iritasi, gelang terlalu
besar/terlalu kecil.
12. Pasang gelang pada tempat tidur pasien untuk pasien yang

PEMASANGAN GELANG PADA


RS–UMM PASIEN KAMAR BERSALIN
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.37 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


tidak dapat dipasangkan gelang dan tidak memakai
infuse.
13. Pasang penanda pada gelang pasien jika pasien mengalami
alergi, resiko jatuh, meninggal dll sesuai dengan warna
identifikasi yang ada di rumah sakit universitas
muhammadiyah malang. Penanda bisa di pasang di IGD
ataupun di ruangan sesaat perawat menemukan
kejanggalan terhadap pasien setelah di lakukan identifikasi
terlebih dahulu ‘’sesaat setelah antibiotic masuk/obat yang
mebuat alergi dll’’
PROSEDUR 14. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa gelang
identifikasi ini harus selalu terpasang hingga pasien
diperbolehkan pulang
“bapak/ibu,” mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini.
15. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
Terintegrasi” pasien tentang informasi gelang yang
dipasang tidak pada anggota tubuhnya
16. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya
bapak/ibu, assalamu’alaikum”.
1. Rekam Medis cq Pendaftaran Pasien Rawat Inap
2. Rawat Inap
UNIT TERKAIT
3. IGD
4. Kamar Bersalin
IDENTIFIKASI GIZI TERHADAP
PASIEN RAWAT INAP
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.38 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi
PENGERTIAN identitas terhadap pasien yang akan di berikan layanan atau
tindakan.
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan
TUJUAN
2. Melakukan verifikasi kesesuaian pelayanan yang akan di
berikan kepada pasien.
Identifikasi gizi terhadap pasien rawat inap yaitu sesuai dengan
KEBIJAKAN SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015
Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien
1. Inventarisasi rumah sakit medis & non medis dilakukan 4
Siapkan alat – alat untuk pelaksanaan tindakan.
2. Ucapkan salam
“assalamualaikum,bapak/ibuk”
3. Sebut nama dan peran anda.
“saya….(nama), saya sebagai (sesuai unitnya) yang
bertanggung jawab terhadap (prosedur yang dibutuhkan
untuk idenntifikasi) bapak / ibu saat ini.
4. Informasikan kepada pasien tentang gizi yang akan
PROSEDUR
diberikan,
“bapak/ibuk, saya akan .. (sebutkan jenis yang akan di
berikan ) sesuai dengan terapi diet bapak/ibu dari dokter
(sebutkan DPJP yang memberi terapi)
5. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.
“bapak/ibu sesuai dengan prosedur keselamatan pasien di
RSU.UMM mohon untuk menyebutkan kembali nama dan
nama ibu kandung bapak/ibu”
6. Pastikan identitas pasien dengan benar sebelum dilakukan
IDENTIFIKASI GIZI TERHADAP
RS–UMM PASIEN RAWAT INAP
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.38 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


tindakan dengan cara:
a. Minta pasien untuk menybutkan nama lengkap dan
nama ibu kandung “ mohon sebutkan nama dan nama
ibu kandung bapak/ibu “
b. Bandingkan nama dan nam ibu kandung yang
disebutkan pasien dengan yang tercantum pada gelang
pasien yang digunakan. Bila pasien rawat jalan,
bandingkan nama dan nama ibu kandung dengan yang
tertera pada karcis pendaftaran.
c. Bandingkan identitas pasien yang ada pada gelang
pasien atau karcis pendaftaran dengan identitas yang
ada pada formulir (dokumen rekam medis terkait :
nama, nomor RM, tanggal lahir, ibu kandung)
PROSEDUR 7. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan
data identitas sudah cocok, lakukan prosedur yang
dibutuhkan untuk identifikasi (sesuai SPO jenis verifikasi
identifikasi yang akan dilakukan)
a. Setelah selesai konfirmasi , ucapkan terima kasih kepada
pasien “terima kasih bapak/ibu”
b. Ucapkan salam penutup “wassalamualaikum ..”

Hal yang harus di perhatikan


1. Bila terdapat lebih dari 2 pasien yang akan dilakukan
tindakan, dengan nama yang sama, maka periksa ulang
identitas pasien dengan melihat ident alert warna putih dan
membandingkan dengan alamat rumah.
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut
IDENTIFIKASI GIZI TERHADAP
RS–UMM PASIEN RAWAT INAP
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.38 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


harus di peroleh sebelum prosedur dilakukan terhadap
pasien.
3. Untuk lain – lain demi kenyamanan pasien bias di
PROSEDUR
komunikasikan ke perawat ruangan kemudian
disampaikan ke petugas gizi untuk menindak lajuti
keluhan dan complain dari pasien.
1. Instalasi rawat inap
2. Rekam medis
UNIT TERKAIT
3. Instalasi penunjang medis
4. Instalasi Gizi
SPO IDENTIFIKASI PASIEN
RS–UMM MENINGGAL DUNIA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.39 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi pasien meninggal dunia, ialah
kgiatan mengidentifikasi pasien yang meninggal dunia di
PENGERTIAN
rumah sakit universitas muhammadiyah malang sesuai dengan
ketentuan dan peraturan rumah sakit.
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN masih berada di IGD ataupun di rungan rawat inap. RS
Muhammadiyah Malang
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
2. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
“saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
3. Jelaskan maksut dan tujuan kenapa identifikasi kepada
pasien yang sudah meninggal dunia perlu di lakukan
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan rumah sakit, pasien yang sudah
meninggal dunia baik di IGD maupun di ruangan, wajib setidak
tidaknya harus di observasi selama kurang lebih 2 jam, di samping
untuk memastikan sekaligus untuk mempersiapkan jenazah untuk
PROSEDUR di bawa pulang ke rumah duka dengan layak.
4. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau
keluarga paham atas informasi tersebut
“dari informasi yang saya sampaikan, apakah bias diterima, atau
adakah yang ingin ditnyakan bapak/ibu?”
5. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien
harus identifikasi kembali untuk memastikan benar tidaknya
dengan informasi yang di data dari keluarga, sehingga tidak
terjadi kesalahan pengiriman jenazah ke rumah duka.
6. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
SPO IDENTIFIKASI PASIEN
RS–UMM MENINGGAL DUNIA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.39 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Terintegrasi” pasien tentang informasi yang sudah di
jelaskan demi kenyamanan bersama.
7. Setelah 2 jam berada di ruagan kemudian jenazah di bawa ke
kamar jenazah dan kemudian di sucikan oleh petugas kamar
jenazah ‘’ harus dengan persetujuan keluarga’’, dan
kemudian setelah selesai semua persyaratan dan adminstrasi
PROSEDUR
dan surat kematian. Jenazah di antarkan ke rumah duka
menggunakan ambulance jezah rumah sakit universitas
muhammadiyah malang.
8. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya
bapak/ibu, assalamu’alaikum”.
1. Rekam Medis cq Pendaftaran Pasien Rawat Inap
2. IGD
UNIT TERKAIT 3. Kamar jenazah
4. Rawat inap
5. Instalasi penunjang medis lainnya
IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PASIEN
RS–UMM RAWAT INAP
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.40 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identifikasi pasien rawat inap pada salah satu pergelangan
PENGERTIAN
tangan yang tercantum nama, nomor rekam medis, tanggal
lahir, dan nama ibu kandung
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN dirawat di RS Muhammadiyah Malang
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Setelah dilakukan tindakan di IGD dan pasien dinyatakan
rawat inap, pasien kembali lagi ke tempat peendaftaran
beserta membawa surat pengantar rawat inap, dan
selanjutnya akan di cetakkan berkas beserta gelang pasien
kemudian di bawa lagi ke IGD untuk di lakukan prosedur
rawat inap.
2. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai dengan jenis
kelamin
3. Cetak gelang pasien dengan menekan tombol cetak gelang
PROSEDUR pada program registrasi pendaftaran, kemudian periksa
kembali kesesuaian data pada gelang dengan identitas
pasien (nama, nomor rekam medis, tanggal lahir dan nama
ibu kandung).
4. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
5. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
“saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
6. Jelaskan maksut dan tujuan pemasangan gelang identifikasi
kepada pasien
IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PASIEN
RS–UMM RAWAT INAP
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.40 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang indentifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memeastikan identitas
bapak/ibu dengan benar dalam mendapatakan pelayanan dan
pengobatan selama dirumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada
diruang rawat inap, sebelum prosedur pelayanan dilakukan,
petugas diruangan akan selalu melakukan verifikasi identitas
dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan nama ibu
kandung Bapak/ Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang
pasien”
7. Informasikan tentang resiko jika tidak ada gelang pasien,
“bapak/ibu, jika tidak ada gelang pasien yang terpasang, maka
kami tidak dapat melakukan pelayanan karena dianggap belum
teridentifikasi dan beresiko untuk terjadinya kesalahan dalam
PROSEDUR pemberian pelayanan”
8. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluargapaham atas informasi tersebut
“dari informasi yang saya sampaikan, apakah bias diterima, atau
adakah yang ingin ditnyakan bapak/ibu?”
9. Pasang gelang identifikasi dipergelangan tangan pasien
dengan jarak 8 cm sampai 10 cm dari pangkal pergelangan
tangan atau
10. Pasang gelang pada pergelangan kaki, jika tidak
memungkinkan dipasang pada pergelangan tangan atau,
11. Pasang gelang pada selang infus, jika pasien tidak dapat
dipasang gelang karena menolak , iritasi, gelang terlalu
besar/terlalu kecil.
12. Pasang gelang pada tempat tidur pasien untuk pasien yang
tidak dapat dipasangkan gelang dan tidak memakai infus
IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PASIEN
RS–UMM RAWAT INAP
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.40 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


13. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa gelang
identifikasi ini harus selalu terpasang hingga pasien
diperbolehkan pulang
“bapak/ibu,” mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini.
PROSEDUR 14. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
Terintegrasi” pasien tentang informasi gelang yang
dipasang tidak pada anggota tubuhnya
15. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya
bapak/ibu, assalamu’alaikum”.
1. Rekam Medis cq Pendaftaran Pasien Rawat Inap
UNIT TERKAIT 2. Rawat Inap
3. IGD
IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PASIEN
RS–UMM RAWAT JALAN
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.41 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi
PENGERTIAN identitas terhadap pasien yang akan di berikan layanan atau
tindakan.
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN dirawat di RS Muhammadiyah Malang
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Siapkan STIKER identifikasi pasien sesuai dengan jenis
kelamin
2. Cetak STIKER pasien dengan menekan tombol cetak pada
program registrasi pendaftaran, kemudian periksa kembali
kesesuaian data pada stiker dengan identitas pasien (nama,
nomor rekam medis, tanggal lahir dan nama ibu kandung).
3. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
4. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
“saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
PROSEDUR 5. Jelaskan maksut dan tujuan pemasangan stiker identifikasi
kepada pasien
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang stiker indentifikasi ini pada baju atau status
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memeastikan identitas
bapak/ibu dengan benar dalam mendapatakan pelayanan dan
pengobatan selama dirumah sakit ini.
6. Informasikan tentang resiko jika tidak ada stiker pasien,
“bapak/ibu, jika tidak ada stiker pasien yang terpasang, maka
kami tidak dapat melakukan pelayanan karena dianggap belum
teridentifikasi dan beresiko untuk terjadinya kesalahan dalam
IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PASIEN
RS–UMM RAWAT JALAN
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.41 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


pemberian pelayanan”
7. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluargapaham atas informasi tersebut
“dari informasi yang saya sampaikan, apakah bias diterima, atau
adakah yang ingin ditnyakan bapak/ibu?”
8. Pasang stiker pada baju pasien agar mudah terlihat perawat
9. Jika pasien membutuhkan observasi 2 – 6 jam di IGD
alternative lain pasang pada selang infus, jika pasien tidak
dapat dipasang stiker karena menolak , iritasi, stiker terlalu
besar/terlalu kecil.
Pasang stiker pada tempat tidur pasien untuk pasien yang
PROSEDUR tidak dapat dipasangkan gelang dan tidak memakai infuse
10. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa stiker
identifikasi ini harus selalu terpasang hingga pasien
diperbolehkan pulang
“bapak/ibu,” mohon agar stiker identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini.
11. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
Terintegrasi” pasien tentang informasi stiker yang dipasang
tidak pada anggota tubuhnya
12. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya
bapak/ibu, assalamu’alaikum”.
1. Rekam Medis cq Pendaftaran Pasien Rawat Inap
2. Rawat jalan
UNIT TERKAIT
3. IGD
4. Poliklinik
IDENTIFIKASI PEMBAYARAN PASIEN
RS–UMM PULANG
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.42 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi pasien rawat inap, maupun rawat
jalan yang berobat ke rumah sakit universitas muhammadiyah
PENGERTIAN
malang, yang telah di ijinkan pulang oleh DPJP, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di rumah sakit.
Memastikan identifikasi pasien dengan benar sehingga apapun
TUJUAN kelengkapan pasien yang akan di bawa pulang tidak tertinggal
ataupun tertukar dengan pasien yang lain.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
KEBIJAKAN /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011)
1. Siapkan alat – alat dan berkas pasien untuk di bawa pulang
‘’ berkas meliputi : rincian pembayaran, nota –nota untuk semua
jenis pemeriksaan yang telah di lakukan di rumah sakit, serta
pemeriksaan penunjang lainya’’yang nantinya akan di bawakan
p[ulang pasien meliputi nama,nomor register,tanggal lahir, dan
nama ibu kandung
2. Ucapkan salam
“assalamu’alaikum Bapak/Ibu ”
PROSEDUR 3. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda
“saya…..(nama), dari unit kerja…..(sebutkan) ”
4. Jelaskan maksut dan tujuan pembayaran pasien
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan yang berlaku di rumah sakit
universitas muhammadiyah malang, tentang procedural
pembayaran administrasi dari pasien masuk sampai pasien di
ijinkan pulang dari rumah sakit, agar tidak terjadi kekeliruan saat
pembayaran. Tujuannya adalah untuk memeastikan identitas
bapak/ibu dengan benar dalam mendapatakan pelayanan selama
IDENTIFIKASI PEMBAYARAN PASIEN
PULANG
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.42 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


dirumah sakit ini. serta berkas berkas yang akan di bawakan pulang
nantinya tidak akan terjadi kekeliruan dalam memberikannya
5. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau
keluarga paham atas informasi tersebut
6. “dari informasi yang saya sampaikan, apakah bias diterima, atau
adakah yang ingin ditnyakan bapak/ibu?”
PROSEDUR
7. Catat pada “Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga
Terintegrasi” pasien tentang informasi proses pembayaran
serta rincian – rincian pembayaran yang di pakai pasien.
8. Ucapkan terimakasih dan salam
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya ya
bapak/ibu, assalamu’alaikum”.
1. Rekam Medis cq Pendaftaran Pasien Rawat Inap
UNIT TERKAIT
2. Kasir
IDENTIFIKASI PENGAMBILAN DARAH
/SPECIMEN LAIN UNTUK
RS–UMM PEMERIKSAAN KLINIS
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.43 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi
PENGERTIAN identitas terhadap pasien yang akan di berikan layanan atau
tindakan.
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan.
TUJUAN
2. Melakukan verifikasi kesesuaian pelayanan atau
pengobatan yang akan di berikan kepada pasien.
Identifikasi pengambilan darah/specimen yaitu sesuai dengan
KEBIJAKAN SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015
Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien
Persiapan
Alat – alat :
1. Bahan yang digunakan sesuai dengan jenis tindakan yang
akan di berikan siapkan sesuai kebutuhan pasien
2. Formulir pengantar dari dokter specialis / perawat
ruangan /berkas rekam medis pasien
3. Alat tulis
Pelaksanaan
1. Siapkan alat – alat untuk pelaksanaan tindakan.
PROSEDUR
2. Verifikasi surat permintaan yang sudah di berikan dokter
DPJP untuk pengambilan specimen darah atau lainnya
sesuai advis DPJP, sebelum pengambilan cek nama pasien,
nama, nomor register yang terdapat di gelang pasien.
3. Ucapkan salam
“assalamualaikum,bapak/ibuk”
4. Sebut nama dan peran anda.
“saya….(nama), saya sebagai (sesuai unitnya) yang
bertanggung jawab terhadap (prosedur yang dibutuhkan
IDENTIFIKASI PENGAMBILAN DARAH
/SPECIMEN LAIN UNTUK
RS–UMM PEMERIKSAAN KLINIS
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.43 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


untuk idenntifikasi) bapak / ibu saat ini.
5. Informasikan kepada pasien tentang , dan untuk apa
pengambilan darah atau specimen lain yang akan di
lakukan,
“bapak/ibuk, saya akan .. (sebutkan jenis yang akan di
berikan ) sesuai dengan terapi pengobatan bapak/ibu dari
dokter (sebutkan DPJP yang member terapi)
6. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.
“bapak/ibu sesuai dengan prosedur keselamatan pasien di
RSU.UMM mohon untuk menyebutkan kembali nama dan
nama ibu kandung bapak/ibu”
7. Pastikan identitas pasien dengan benar sebelum dilakukan
tindakan dengan cara :
a. Minta pasien untuk menybutkan nama lengkap dan
PROSEDUR
nama ibu kandung “ mohon sebutkan nama dan nama
ibu kandung bapak/ibu “
b. Bandingkan nama dan nama ibu kandung yang
disebutkan pasien dengan yang tercantum pada gelang
pasien yang digunakan. Bila pasien rawat jalan,
bandingkan nama dan nama ibu kandung dengan yang
tertera pada karcis pendaftaran.
c. Bandingkan identitas pasien yang ada pada gelang
pasien atau karcis pendaftaran dengan identitas yang
ada pada formulir (dokumen rekam medis terkait :
nama, nomor RM, tanggal lahir, ibu kandung)
8. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan
data identitas sudah cocok, lakukan prosedur yang
dibutuhkan untuk identifikasi (sesuai SPO jenis verifikasi
IDENTIFIKASI PENGAMBILAN DARAH
/SPECIMEN LAIN UNTUK
RS–UMM PEMERIKSAAN KLINIS
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.43 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


identifikasi yang akan dilakukan)
a. Setelah selesai konfirmasi , ucapkan terima kasih
kepada pasien “terima kasih bapak/ibu”
b. Ucapkan salam penutup “wassalamualaikum ..”
Hal yang harus di perhatikan
1. Bila terdapat lebih dari 2 pasien yang akan dilakukan
tindakan, dengan nama yang sama, maka periksa ulang
identitas pasien dengan melihat ident alert warna putih dan
PENGERTIAN
membandingkan dengan alamat rumah.
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
di peroleh sebelum prosedur dilakukan terhadap pasien.
3. Pada pasien bayi, pasien yang tidak sadar, serta pasien
dengan gangguan jiwa prosedur identifikasi sesuai dengan
SPO identifikasi pasien khusus.
4. Cek nama pasien, surat permintaan pengambilan darah
atau specimen lain, nomor register pada gelang pasien.
1. Perawat
2. Dokter
3. Pasien
4. Instalasi rawat inap
5. IGD
UNIT TERKAIT
6. Laboraturium
7. Kamar Operasi
8. Rekam medis
9. Farmasi
10. Instalasi penunjang medis
IDENTIFIKASI PASIEN DI RADIOLOGI
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.44 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi
PENGERTIAN identitas terhadap pasien yang akan di berikan layanan atau
tindakan.
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan.
TUJUAN
2. Melakukan verifikasi kesesuaian pelayanan atau pengobatan
yang akan di berikan kepada pasien.
1. Pedoman Pelayanan Rumah SakitUniversitas
Muhammadiyah Malang tahun 2015
KEBIJAKAN
2. SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-
UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien
1. Siapkan alat – alat untuk pelaksanaan tindakan.
2. Verifikasi surat permintaan untuk dilakukan pemeriksaan
rontgent,ct-scan,usg dll
3. Ucapkan salam
“assalamualaikum,bapak/ibuk”
4. Sebut nama dan peran anda.
“saya….(nama), saya sebagai (sesuai unitnya) yang
bertanggung jawab terhadap (prosedur yang dibutuhkan
PROSEDUR untuk idenntifikasi) bapak / ibu saat ini.
5. Informasikan kepada pasien tentang obat yang akan
diberikan,
“bapak/ibuk, saya akan .. (sebutkan jenis yang akan di
berikan ) sesuai dengan terapi pengobatan bapak/ibu dari
dokter (sebutkan DPJP yang member terapi)
6. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.
“bapak/ibu sesuai dengan prosedur keselamatan pasien di
RSU.UMM mohon untuk menyebutkan kembali nama dan
nama ibu kandung bapak/ibu”
IDENTIFIKASI PASIEN DI RADIOLOGI
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.44 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


7. Pastikan identitas pasien dengan benar sebelum dilakukan
tindakan dengan cara :
a. Minta pasien untuk menybutkan nama lengkap dan
nama ibu kandung “ mohon sebutkan nama dan nama
ibu kandung bapak/ibu “
b. Bandingkan nama dan nam ibu kandung yang
disebutkan pasien dengan yang tercantum pada gelang
pasien yang digunakan. Bila pasien rawat jalan,
bandingkan nama dan nama ibu kandung dengan yang
tertera pada karcis pendaftaran.
c. Bandingkan identitas pasien yang ada pada gelang
pasien atau karcis pendaftaran dengan identitas yang
ada pada formulir (dokumen rekam medis terkait :
nama, nomor RM, tanggal lahir, ibu kandung)
PROSEDUR
8. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan
data identitas sudah cocok, lakukan prosedur yang
dibutuhkan untuk identifikasi (sesuai SPO jenis verifikasi
identifikasi yang akan dilakukan)
9. Setelah selesai konfirmasi , ucapkan terima kasih kepada
pasien “terima kasih bapak/ibu”
10. Ucapkan salam penutup “wassalamualaikum ..”
11. Verifikasi ulang sebelum hasil di berikan ke pasien atau
perawat IGD untuk memastikan apakah hasil bagus, tepat
dan sesuai dengan permintaan dari dokter perujuk.
Hal yang harus di perhatikan
1. Bila terdapat lebih dari 2 pasien yang akan dilakukan
tindakan, dengan nama yang sama, maka periksa ulang
identitas pasien dengan melihat ident alert warna putih dan
IDENTIFIKASI PASIEN DI RADIOLOGI
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.44 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


membandingkan dengan alamat rumah.
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
di peroleh sebelum prosedur dilakukan terhadap pasien.
3. Pada pasien bayi, pasien yang tidak sadar, serta pasien
dengan gangguan jiwa prosedur identifikasi sesuai dengan
PROSEDUR SPO identifikasi pasien khusus.
4. Pada pasien open fraktur, Kecelakaan lalu lintas dan lain –
lain yang sekiranya butuh pendampingan dari
dokter/perawat untuk melakukan tindakan, harap di
koordinasikan dengan azas kekeluargaan demi
kepentingan pasien dan hasil yang diinginkan.
1. Instalasi rawat inap
2. Unit perawatan intensif
3. Unit perawatan anastesi
UNIT TERKAIT 4. Rekam medis
5. IGD
6. Instalasi penunjang medis
7. Poliklinik
IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKUKAN
TINDAKAN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.45 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi
PENGERTIAN identitas terhadap pasien yang akan di berikan layanan atau
tindakan.
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan.
TUJUAN
2. Melakukan verifikasi kesesuaian pelayanan atau pengobatan
yang akan di berikan kepada pasien.
Pedoman Pelayanan Rumah SakitUniversitas Muhammadiyah
KEBIJAKAN
Malang tahun 2015
Persiapan
Alat – alat :
1. Bahan yang digunakan sesuai dengan jenis tindakan yang
akan di berikan siapkan sesuai kebutuhan pasien
2. Alat tulis
Pelaksanaan
1. Siapkan alat – alat untuk pelaksanaan tindakan.
2. Verifikasi pada lembar advise DPJP, akan dilakukan
tindakan apa yang sesuai DPJP inginkan yang tertulis di
PROSEDUR status pasien.
‘’tindakan antara lain : rawat luka, seka pasien,heating dan
tindakan lainnya “
3. Ucapkan salam
“assalamualaikum,bapak/ibuk”
4. Sebut nama dan peran anda.
“saya….(nama), saya sebagai (sesuai unitnya) yang
bertanggung jawab terhadap (prosedur yang dibutuhkan
untuk idenntifikasi) bapak / ibu saat ini.
5. Informasikan kepada pasien tentang , dan untuk apa
IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKUKAN
TINDAKAN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.45 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


tindakan ini akan di lakukan,
“bapak/ibuk, saya akan .. (sebutkan jenis yang akan di
berikan ) sesuai dengan terapi pengobatan bapak/ibu dari
dokter (sebutkan DPJP yang member terapi)
6. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi.
“bapak/ibu sesuai dengan prosedur keselamatan pasien di
RSU.UMM mohon untuk menyebutkan kembali nama dan
nama ibu kandung bapak/ibu”
7. Pastikan identitas pasien dengan benar sebelum dilakukan
tindakan dengan cara :
a. Minta pasien untuk menybutkan nama lengkap dan
nama ibu kandung “ mohon sebutkan nama dan nama
ibu kandung bapak/ibu “
b. Bandingkan nama dan nama ibu kandung yang
PROSEDUR
disebutkan pasien dengan yang tercantum pada gelang
pasien yang digunakan. Bila pasien rawat jalan,
bandingkan nama dan nama ibu kandung dengan yang
tertera pada karcis pendaftaran.
c. Bandingkan identitas pasien yang ada pada gelang
pasien atau karcis pendaftaran dengan identitas yang
ada pada formulir (dokumen rekam medis terkait :
nama, nomor RM, tanggal lahir, ibu kandung)
8. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan
data identitas sudah cocok, lakukan prosedur yang
dibutuhkan untuk identifikasi (sesuai SPO jenis verifikasi
identifikasi yang akan dilakukan)
a. Setelah selesai konfirmasi , ucapkan terima kasih
kepada pasien “terima kasih bapak/ibu”
IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKUKAN
TINDAKAN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.45 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


b. Ucapkan salam penutup “wassalamualaikum ..”
yang harus di perhatikan
1. Bila terdapat lebih dari 2 pasien yang akan dilakukan
tindakan, dengan nama yang sama, maka periksa ulang
PROSEDUR
identitas pasien dengan melihat ident alert warna putih dan
membandingkan dengan alamat rumah.
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
di peroleh sebelum prosedur dilakukan terhadap pasien.
1. Perawat
2. Dokter
3. Pasien

UNIT TERKAIT 4. Instalasi rawat inap


5. IGD
6. Kamar Operasi
7. Rekam medis
8. Instalasi penunjang medis
KOMUNIKASI VIA TELEPHONE
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.46 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Suatu proses penyampaian informasi dari petugas kesehatan
PENGERTIAN (dokter, perawat, Bidan dan nakes lainya)kepada konsulen
kesehatan(DPJP/dokter spesialis) melalui media telephone.
1. Agar tujuan komunikasi berjalan dengan baik
TUJUAN 2. Dapat mengurangi kesalahan/ kesalahpahaman kounikasi
Akan berdampak keselamatan pasien
Semua petugas di ruang lingkup Rumah sakit Universitas
KEBIJAKAN Muhammdiyah Malang wajib melakukan konsultasi Via
telephone sesuai dengan SPO tanpa terkecuali
Penerima telpon
1. Ucapkan salam dan unit kerja (Ex: “Asslamu’alaikum,
dengan petugas A ruang A ada yang bias saya bantu?…..”)
2. Tanyakan keperluan penelepon, bila perlu catat hal- hal
yang penting (siapkan kertas dan bolpoint di dekat pesawat
telephone)
3. Jawab dengan tepat dan benar, sesuai dengan yang
penelephone tanyakan.
4. Bila diperlukan, tulis informasi dari penelephone dan
PROSEDUR lakukan konfirmasi tetang yang di tulis.
5. Jika sudah selesai jawab salam dari penelephone.
Penelephone
1. Ucapkan salam dan unit kerja (Ex: “Asslamu’alaikum,
dengan petugas A ruang A
2. Beritahukan keperluan menelephone, dengan kata yang
jelas, sopan dan mudah dimengerti oleh penerima telephone
3. Berikan konfirmasi terkait informasi yang diberikan
Jika semua sudah selesai tutup pembicaraan telephone
dengan ucapkan salam
KOMUNIKASI VIA TELEPHONE
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.46 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Keperawatan.
2. Dokter.
3. Instalasi Rehabilitasi Medik.
4. Laboratorium.
UNIT TERKAIT 5. Radiologi.
6. Farmasi
7. Instalasi Gawat Darurat
8. Intalasi Rawat Intensif (ICU)
9. Intalasi Bedah Sentral (Kamar Operasi)
KONSULTASI VIA TELEPHONE
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.47 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Suatu proses penyampaian informasi dari petugas kesehatan
PENGERTIAN (dokter, perawat, Bidan dan nakes lainya)kepada konsulen
kesehatan(DPJP/dokter spesialis) melalui media telephone.
1. Agar tujuan komunikasi berjalan dengan baik
TUJUAN 2. Dapat mengurangi kesalahan/ kesalahpahaman kounikasi.
Akan berdampak keselamatan pasien
Semua petugas di ruang lingkup Rumah sakit Universitas
KEBIJAKAN Muhammdiyah Malang wajib melakukan konsultasi Via
telephone sesuai dengan SPO tanpa terkecuali
Penelephon
1. Ucapkan salam dan unit kerja (Ex: “Asslamu’alaikum,
dengan petugas A ruang A betul dengan dokter…..”)
2. Jelaskan pada dokter konsulen bahwa akan melakuan
konsultasi (Ex:”dokter saya mau konsul”)
3. Sebutkan identitas pasien, umur, diagnosa, hasil
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang yang
sudah jadi, tindakan atau terapi yang sudah diberikan
kondisi pasien saat ini, secara efektif, akurat lengkap dan
PROSEDUR
jelas
4. Tulis hasil konsultasi/ advise yang diberikan oleh konsulen
(yaitu terapi dan tindakan yang harus diberikan kepada
pasien)
5. Lakukan read back/ baca ulang dari hasil konsultasi yang
diberikan konsulen
6. Jika konsulen memberikan konfirmasi kebenaran yang kita
bacakan ulang, tutup proses konsultasi dengan
7. Ucapan terima kasih dan salam
KOMUNIKASI VIA TELEPHONE
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.47 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Keperawatan.
2. Dokter.
3. Instalasi Rehabilitasi Medik.
UNIT TERKAIT 4. Laboratorium.
5. Radiologi.
6. Instalasi Gawat Darurat
7. Intalasi Rawat Intensif (ICU)
PELAPORAN NILAI KRITIS HASIL
LABORATORIUM
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.48 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Suatu proses memberitahukan hasil laboratorium yang bernilai
kritis kepada dokter penanggungjawab pasien, Nilai kritis hasil
PENGERTIAN laboratorium adalah suatu hasil tes laboratorium yang
membutuhkan intervensi klinis segera (disebut juga Automatic
Call Back Values).
Supaya klinisi dapat segera mengetahui hasil / nilai
pemeriksaan laboratorium untuk segera melakukan tindakan /
TUJUAN
intervensi terhadap pasien dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien.
Setiap hasil / nilai kritis laboratorium harus segera dilaporkan
dalam bentuk laporan lisan (Sesuai SK
KEBIJAKAN
DirekturNo.02/01/VIII/SK_Dir_Keb/2012, tentang Kebijakan
Pelayanan Instalasi Laboratorium).
A. Analis Laboratorium :
1. Laporkan hasil kritis segera setelah analisa laboratorium
selesai dengan cara menelpon ruangan tempat pasien
dirawat.
2. Laporkan kepada dokter penannggungjawab pasien bila ada
di ruangan atau perawat penanggungjawab pasien bila
dokter tidak ada diruangan perawatan.
PROSEDUR 3. Sebutkan parameter dan hasil/nilai analisa laboratoriumnya
4. Minta perawat mengulanginya setelah hasil dibacakan
5. Cetak hasil di formulir hasil laboratorium.
6. Antarkan formulir hasil laboratorium ke ruang perawatan
sesuai dalam batas standar waktu tunggu.
B. Perawat ruangan :
Setelah menerima laporan dari analis laboratorium, segera
telpon dokter penanggungjawab perawatan ( bila dokter
PELAPORAN NILAI KRITIS HASIL
LABORATORIUM
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.48 00 2/3
Standar Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


tidak ada diruangan perawatan ). Laporkan hasil laboratorium
dengan nilai kritis
C. NilaiKritis yang dilaporkan adalah :
Darah Lengkap :
- Hct < 20 % atau > 60%
- Hb < 7 g/dl atau > 20 g/dl
- Trombosit dewasa < 50.000/ul atau > 1.000.000/ ul
- Lekosit < 2000/ul atau > 30.000/ ul
- Trombosit anak < 20.000/ul atau > 1.000.000 ul
- APTT > 100 detik
- PPT > 30 detik , atau 3x nilai kontrol
- Penemuam sel ” blast” di hapusan darah tepi
- Penemuan ” sel asing” di sum-sum tulang
PROSEDUR Kimia Klinik :
- Troponin T > 100 ng/l
- CKMB mass
- Glukosa < 45 mg/dl atau > 500 mg/dl
- Glukosa Neonatus < 30 mg/dl Tu > 300 mg/dl
- Kreatinin > 5 mg/dl ( kecuali pasien dialisis )
- Ureum
Elektrolit dan Analisa Gas Darah :
- pH < 7,10 atau > 7,59
- pCO2 < 20 mmHg atau > 75 mmHg
- pO2 (dewasa) < 40 mmHg
- pO2 (neonatus) < 37 mmHg
- HCO3 / bicarbonat <10 mEq/L atau > 40 mEq/L
- Natrium < 120 mEq/L atau > 160mEq/L
PELAPORAN NILAI KRITIS HASIL
LABORATORIUM
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.48 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


- Kalium < 2,8 mEq/L atau > 6,2 mEq/L
- Kalium neonatus < 2,5 mEq/L atau > 8,0 mEq/L
Cairan tubuh ( pleura, serebrosinal, asites) :
- Glukosa < 80% kadar glukosa darahnya
- Total protein > 45 mg/dl
- Lekosit > 10 / ul
- Pengecatan bakteri (+)
- Ditemukan sel asing
Urinalisa :
PROSEDUR - Glukosuria > 2+
- Keton >2+
- Ditemukan kristal patologis ( as,urat, sistein, leusin,
tirosin )
- Albuminiria > 2+
- Eritosit > 2+
- Lekosit > 2+
Sumber :
Wallach J. Interpretation Diagnostic Test, ed8,
Philadelphia, 2007, pp 26 – 29.
1. Intalasi Rawat Jalan
2. Intalasi Rawat Inap
3. Intalasi Rawat Intensif (ICU)
UNIT TERKAIT
4. Intalasi Gawat Darurat
5. Intalasi Bedah Sentral (Kamar Operasi)
PEMBERI EDUKASI
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.49 00 1/1
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Pemberian materi- materi edukasi kepada pasien dan atau
PENGERTIAN keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatanhya.
Memberi informasi tentang hal- hal yang harus di perhatikan
TUJUAN pasien dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi
kesehatanya
Setiap pasien dan keluarga ber hak mendapatkan informasi
KEBIJAKAN tentang kondisi kesehatan pasien
1. Ucapkan salam
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga
6. Lakuakn verivikasi kepada pasien dan atau keluarga
PROSEDUR terhadap materi edukasi yang telah diberikan
7. Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani olah pasien
atau keluarga
8. Tawarkan bantuakn kembali”apakah masih ada yang dapat
saya bantu?”
9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
10. Ucapkan salam
1. Keperawatan
UNIT TERKAIT 2. Dokter
PEMBERIAN OBAT HIGH ALLERT KE
PASIEN RAWAT INAP
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.50 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Obat – obatan yang perlu di waspadai ( high- alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan /
kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
PENGERTIAN outcome) seperti obat-obatan yang terlihat mirip atau obat-
obatan yang kedengaranya mirip ( Nama Obat Rupa dan
Ucapan mirip / NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA).
Obat yang sering mendapat perhatian adalah sediaan cairan
konsentrat tinggi dan obat LASA
1. Meningkatkan kewaspadaan akan High Allert Medications
sehingga meningkatkan keselamatan pasien
2. Meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan
TUJUAN
menurunkan potensi resiko terhadap pasien
3. Sebagai monitor dan peningkatan yang berkelanjutan dalam
proses distribusi terstandar dari obat-obat high allert
Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan
psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
(Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RS UMM)
1. Cuci tangan sesuai SOP cuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Cek expired date dan kesesuaian nama obat
PROSEDUR
4. Lakukan pengoplosan obat sesuai dosis yang diminta
5. Pastikan kebenaran dosis, pastikan kebenaran setting
infuse/syring pump dengan perawat lain
PEMBERIAN OBAT HIGH ALLERT KE
PASIEN RAWAT INAP
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.50 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


6. Lakukan monitoring khusus ketika pasien mendapatkan
PROSEDUR terapi injeksi golongan antiaritmia dan inotropik, pasien
harus kondisi rawat inap dan dimonitor secara khusus
UNIT TERKAIT Instalasi rawat inap
PENANGANAN INJEKSI KALIUM
KLORIDA
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.51 00 1/3
Standar Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
01 September2015 Direktur RS-UMM
Prosedur
Operasional
Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD,
KPTI
Kalium Chlorida (KCl) merupakan obat yang perlu diwaspadai
/High allert, yaitu obat-obat yang beresiko tinggi untuk
PENGERTIAN
menyebabkan bahaya ketika terjadi kesalahan yang melibatkan
obat tersebut
a. Menghindari bahaya yang timbul bagi pasien karena
pemakaian obat-obat high allert
b. Membangun suatu proses penanganan yang terstandar bagi
TUJUAN obat-obat high allert
c. Sebagai monitor dan peningkatan yang berkelanjutan dalam
proses distribusi terstandar dari obat-obat high allert

Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan


psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN
berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
1. Penyiapan :
- Instalasi farmasi menyediakan premixed solution untuk
elektrolit KCl infuse, bila perlu
- Membuat premixed infus harus dikocok kuat ad homogen
- Premixed KCl infus dibuat di ruang steril (LAF)
mempunyai stabilitas 2 minggu
PROSEDUR - Infuskan sepelan mungkin, sebaiknya gunakan infusion
pump.
2. Penyimpanan :
- Simpan KCl pekat hanya di Instalasi farmasi. KCl pekat (
≥ 2 mEq / mL) tidak boleh disimpan di ruang perawatan
kecuali di Instalasi Perawatan Intensif / ICU dengan
syarat disimpan di tempat yang terpisah, akses terbatas
PENANGANAN INJEKSI KALIUM
KLORIDA
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.51 00 2/3
Standar Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
01 September2015 Direktur RS-UMM
Prosedur
Operasional
Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD,
KPTI
dan diberi label yang jelas untuk menghindari
penggunaan yang tidakdisengaja.
- Beri penandaan yang jelas berupa stiker high alert
- Simpan pada kotak khusus obat high alert di suhu
kamar, jangan di freezer.
- Gunakan hanya jika larutan jernih
- Stabilitas larutan KCl premix (dibuat dalam LAF)
selama 2 minggu
- Terapi hipokalemia : bila ≥ 2.5 mEq gunakan sediaan
KCl oral (KSR®, dsb), bila ≤ 2.5 mEq gunakan KCl injeksi
- Penurunan kadar K dari 4 mEq ke 3 mEq biasanya
menunjukkan defisit K total = 100 – 200 mEq
- Penurunan kadar K dari 3 mEq ke 2 mEq biasanya
PROSEDUR
menunjukkan defisit K total = 200 – 400 mEq
- Rumus perhitungan kebutuhan K :

Kebutuhan K = (Kyang diinginkan – Kpx) x 0,3 x BB

- Hidrasi pada penggunaan Cisplatin (lihat tabel


regimentasi)
3. Pemberian :
- Konsentrasi : < 40 mEq/L pada vena perifer, > 40 mEq/L
pada vena sentral
- Kecepatan : 10 mEq/100 mL dalam 1 jam pada vena
perifer, 20 – 40 mEq/100 mL dalam 1 jam pada vena
sentral
- Jumlah : 100 mEq/hari
PENANGANAN INJEKSI KALIUM
KLORIDA
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.51 00 3/3
Standar Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
01 September2015 Direktur RS-UMM
Prosedur
Operasional
Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD,
KPTI
- EKG monitor, periksa K serum
- Jangan digunakan secara langsung (harus diencerkan),
PROSEDUR jika tidak akan menyebabkan heart block
- Jangan mengencerkan dengan dextrose karena dapat
menyebabkan hipokalemia
1. Instalasi Farmasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Inap
PENANGANAN INJEKSI MAGNESIUM
RS–UMM SULFAT
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.52 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Magnesium Sulfat (MgSO4) merupakan obat yang perlu
diwaspadai /High allert, yaitu obat-obat yang beresiko tinggi
PENGERTIAN
untuk menyebabkan bahaya ketika terjadi kesalahan yang
melibatkan obat tersebut.
a. Menghindari bahaya yang timbul bagi pasien karena
pemakaian obat-obat high allert
b. Membangun suatu proses penanganan yang terstandar bagi
TUJUAN obat-obat high allert
Sebagai monitor dan peningkatan yang berkelanjutan dalam
proses distribusi terstandar dari obat-obat high allert

Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan


psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN
berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
1. Penyimpanan :
a) MgSO4 yang tersedia adalah MgSO4 dengan
konsentrasi 20% dalam 25 mL dan 40% dalam 25 mL,
sedangkan yang termasuk elektrolit konsentrat adalah
MgSO4 ≥ 50%
b) Beri penandaan yang jelas berupa stiker high alert
PROSEDUR c) Simpan pada kotak khusus obat high alert di suhu
kamar, jangan di freezer.
d) Gunakan hanya jika larutan jernih
2. Penggunaan dan pemberian:
a) Gunakan MgSO4 sebagai terapi untuk mengontrol dan
mencegah kejang pada preeklamsi dan eklamsi
b) Dosis :
PENANGANAN INJEKSI MAGNESIUM
RS–UMM SULFAT
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.52 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


- Preeklamsi : 4 g im dapat diulang setiap 6 jam
- Eklamsi : 8 g im selanjutnya 4 g im
c) Terapi MgSO4 konservatif :
10 g MgSO4 50% im, setiap 6 jam sampai dengan 24 jam
pasca persalinan
d) Terapi MgSO4 aktif :
- Dosis awal : MgSO4 20% 4 g iv, MgSO4 50% 10 g im
pada pantat kanan-kiri masing-masing 5 g
PROSEDUR - Dosis ulangan : MgSO4 50% 5 g im, diulang setiap 6
jam sampai dengan 24 jam pasca persalinan
e) Untuk penggunaan IV : larutkan sampai konsentrasi ≤
20%
f) Hati-hati adanya resiko intoksikasi, yang dapat
menyebabkan paralisis dan cardiac arrest
g) Antidot untuk intoksikasi MgSO4 :
- Injeksi 1 g Kalsium Glukonas dalam larutan 10 mL
intravena pelan dalam waktu 3 menit atau lebih
1. Instalasi Farmasi
UNIT TERKAIT
2. Unit-unit perawatan
PENCAMPURAN SEDIAAN
SITOSTATIK
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.53 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Sediaan sitostatika merupakan obat yang perlu diwaspadai
/High allert, yaitu obat-obat yang beresiko tinggi untuk
PENGERTIAN menyebabkan bahaya ketika terjadi kesalahan yang melibatkan
obat tersebut, karena sifatnya yang toksik jika terpapar pada sel
normal
Menghindari bahaya yang timbul bagi pasien dan petugas
TUJUAN
karena pemakaian obat-obat sitostatika
Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan
psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
(Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RS UMM)
1. Gunakan APD sesuai SPO
2. Cuci tangan sesuai SPO
3. Hidupkan biological safety cabinet (BSC) 5 menit sebelum
digunakan.
4. Lakukan dekontaminasi dan desinfeksi BSC sesuai SPO
5. Siapkan meja BSC dengan memberi alas sediaan sitostatika.
6. Siapkan tempat buangan sampah khusus bekas sediaan
PROSEDUR sitostatika.
7. Lakukan desinfeksi sarung tangan dengan menyemprot
alkohol 70%.
8. Ambil alat kesehatan dan bahan obat dari pass box.
9. Letakkan alat kesehatan dan bahan obat yang akan
dilarutkan di atas meja BSC.
10. Lakukan pencampuran sediaan sitostatika secara aseptis.
11. Beri label yang sesuai pada setiap infus dan spuit yang
PENCAMPURAN SEDIAAN
SITOSTATIK
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.53 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


sudah berisi sediaan sitostatika
12. Bungkus dengan kantong hitam atau aluminium foil untuk
obat-obat yang harus terlindung cahaya.
Buang semua bekas pencampuran obat kedalam wadah
13. pembuangan khusus.
PROSEDUR
14. Masukan infus untuk spuit yang telah berisi sediaan sitostatika
ke dalam wadah untuk pengiriman.
15. Keluarkan wadah untuk pengiriman yang telah berisi
sediaan jadi melalui pass box.
16. Tanggalkan APD sesuai SPO
1. Instalasi Farmasi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat Inap
3. Instalasi rawat Jalan
4. Instalasi Gawat Darurat
PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT
HIGH ALLERT MEDICATIONS UNTUK
RS–UMM PASIEN RAWAT INAP
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.54 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Obat – obatan yang perlu di waspadai ( high- alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan /
kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
PENGERTIAN seperti obat-obatan yang terlihat mirip atau obat-obatan yang
kedengaranya mirip ( Nama Obat Rupa dan Ucapan mirip /
NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA). Obat yang sering
mendapat perhatian adalah sediaan cairan konsentrat tinggi dan
obat LASA
1. Meningkatkan kewaspadaan akan High Allert Medications
sehingga meningkatkan keselamatan pasien
TUJUAN
2. Meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan
menurunkan potensi resiko terhadap pasien
Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan
psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
(Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RS UMM)
1. Verifikasi resep obat high allert sesuai Buku Panduan
Manajemen Obat – obat yang diwaspadai (High Allert
Medications)
2. Lakukan skrining resep oleh Apoteker atau Tenaga Teknis
Kefarmasian dengan diberi tanda atau digaris bawahi setiap
PROSEDUR obat high alert pada lembar resep dengan tinta merah.
3. Penyiapan obat dilakukan oleh Tenaga Teknis Kefarmasian
4. Lakukan cek akhir oleh dua orang petugas farmasi yang
berbeda sebelum obat diserahkan kepada perawat
5. Serahkan obat pada perawat disertai dengan informasi yang
PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT
HIGH ALLERT MEDICATIONS UNTUK
RS–UMM PASIEN RAWAT INAP
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.54 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


memadai, obat harus sudah diberi stiker high alert dan
lakukan pencatatan yang ditandatangani oleh farmasis dan
perawat.
1. Instalasi Farmasi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat inap
PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN
RS–UMM ELEKTROLIT PEKAT
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.55 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Elektrolit pekat adalah larutan elektrolit dengan kadar diatas
PENGERTIAN
normal atau yang umum.
Prosedur ini dibuat untuk mencegah bahaya pada pasien karena
TUJUAN
kesalahan obat
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009
tentang Narkotika.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997
tentang Psikotropika.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun
KEBIJAKAN 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
6. Peraturan pemerintahan No. 72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1197 tahun 2004
tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
1. Elektrolit pekat meliputi sediaan Kalsium gluconas inj,
Kalsium gluseptat inj, kalium klorida inj, NaCl 3% 500 mL, ,
PROSEDUR
KCl 25 meq, Kalium asetat ≥ 0,4 Eq/ml10, Kalium fosfat ≥ 0,4
Eq/ml10, Magnesium sulfat > 40 mg/ml dalam larutan 100
PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN
RS–UMM ELEKTROLIT PEKAT
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.55 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


ml (4 g dalam 100 ml larutan isotonik / normal salin).
2. Penyimpanan elektrolit pekat hanya di instalasi farmasi,
ruang perawatan tidak diperbolehkan adanya buffer stok
elektrolit pekat, kecuali ICU dan kamar operasi. Penggunaan
elektrolit pekat harus menggunakan resep.
3. Kalsium Intravena (sebagai gluceptate, gluconate, atau
chloride)
a. CaCl tidak boleh diberikan melalui IM karena bersifat
sangat iritatif terhadap jaringan
b. Faktor yang dapat mempengaruhi konsentrasi kalsium
dalam darah adalah kadar fosfor serum dan albumin
serum
c. Efek samping yang dapat terjadi:
PROSEDUR - Interaksi obat dengan digoksin (injeksi cepat kalsium
dapat menyebabkan bradiaritmia, terutama pada
pasien yang mengkonsumsi digoksin)
- Antagonis terhadap CCB (calcium-channel blocker)
dan peningkatan tekanan darah
- Hipokalsemia atau hiperkalsemia akibat pemantauan
kadar kalsium yang tidak efisien
- Rasio kalsium-fosfor yang tidak tepat dalam larutan
IV dan menyebabkan presipitasi dan kerusakan organ
- Nekrosis jaringan akibat ekstravasasi kalsium klorida
d. Instruksikan pemberian kalsium dalam satuan milligram.
e. Lakukan pengecekan ganda
4. Konsentrat elektrolit : injeksi NaCl > 0,9% dan injeksi Kalium
(klorida, asetat, dan fosfat) ≥ 0,4 Eq/ml10
PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN
RS–UMM ELEKTROLIT PEKAT
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.55 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


a. Jika KCl diinjeksi terlalu cepat (misalnya pada kecepatan
melebihi 10 mEq/jam) atau dengan dosis yang terlalu
tinggi, dapat menyebabkan henti jantung.
b. KCl tidak boleh diberikan sebagai IV bolus.
c. Hanya disimpan di apotek, ICU, ICCU, dan kamar
operasi
d. Standar konsentrasi pemberian infus NaCl: maksimal 3%
dalam 500mL.
PROSEDUR e. Berikan label pada botol infus : ‘larutan natrium
hipertonik 3%’ (Tulisan berwarna merah)
f. Protokol untuk KCl:
- Indikasi infus KCl
- Kecepatan maksimal infus
- Konsentrasi maksimal yang masih diperbolehkan
- Panduan mengenai kapan diperlukannya monitor
kardiovaskular
Penentuan bahwa semua infus KCl harus diberikan via pompa
1. Instalasi farmasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi rawat inap
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALLERT
MEDICATIONS
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.56 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Obat – obatan yang perlu di waspadai ( high- alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan /
kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
PENGERTIAN seperti obat-obatan yang terlihat mirip atau obat-obatan yang
kedengaranya mirip ( Nama Obat Rupa dan Ucapan mirip /
NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA). Obat yang sering
mendapat perhatian adalah sediaan cairan konsentrat tinggi dan
obat LASA
1. Meningkatkan kewaspadaan akan High Allert Medications
sehingga meningkatkan keselamatan pasien
TUJUAN
2. Meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan
menurunkan potensi resiko terhadap pasien
Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan
psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
(Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RS UMM)

1. Siapkan rak yang khusus dan terpisah dari obat lain


2. Tempelkan selotip merah pada sekeliling rak obat high alert
3. Berikan kotak khusus bagi masing-masing obat high alert dan
labeli kotak tersebut dengan label high alert
PROSEDUR 4. Simpanobat high alert dengan suhu yang ditetapkan :
- Di dalam lemari es : pada suhu 2 – 8°C
- Di dalam ruangan : pada suhu 25 - 30°C
5. Elektrolit pekat KCl ≥ 2 mEq/mL, NS ≥ 0.9%, Dextrose ≥ 5%,
dan MgSO4 ≥ 50% tidak boleh disimpan di ruangan
perawatan.
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
MEDICATIONS
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.56 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Instalasi Farmasi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Radiologi
IDENTIFIKASI, PELABELAN DAN
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALLERT
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang
MEDICATIONS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.12.00.57 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Obat-obatan yang perlu diwaspadai ( high alert medication 0
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan /
kesalahan serius (sentinel event, obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
PENGERTIAN seperti obat-obatan yang terlihat mirip atau obat-obatan yang
kedengarannya mrip (Nama Obat Rupa dan ucapan Mirip/
NORUM atau Look Alike Sound Alike / LASA). Obat yang
sering mendapat perhatian adalah cairan konsentrat tinggi dan
obat LASA
1. Untuk menghindari kesalahan dalam pemberian obat
2. Untuk memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi yang
berkualitas, rasional dan harganya terjangkau oleh lapisan
TUJUAN masyarakat
3. Menjadikan pedoman petugas farmasi ketika menerima
obat-obatan High Allert Medications

Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan


psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
(Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RS UMM)
1. Obat-obat Narkotika dan psikotropika
- Penyimpanan obat-obat narkotika dan psikotropika di
dalam almari khusus terkunci dan kunci dipegang oleh
PROSEDUR seorang penanggung jawab
- Ada kartu stock di dalam almari untuk memantau
jumlah pemasukan dan pengeluaran obat
- Pada saat pengambilan obat Narkotika dan Psikotropika,
IDENTIFIKASI, PELABELAN DAN PENYIMPANAN OBAT
HIGH ALLERT MEDICATIONS

RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.57 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


petugas harus mencatat nama dan jenis obat yang
diambil serta waktu saat pengambilan obat didalam
buku di dekatLemari.
- Membuat laporan pemakaian obat-obat Narkotika dan
Psikotropika yang dibuat maksimal tanggal 15
berikutnya dan diserahkan kepada Sudinkes wilayah
setempat, BPOM Deputi NAPZA
2. Obat-obat Kemoterapi
- Penyimpanan obat di dalam almari terkunci sesuai
dengan sifat obat
- Pemakaian kartu stok untuk memantau jumlah
pemasukan dan pengeluaran obat
- Teradministrasi dengan baik dan dibuat laporan setiap
bulan kepada Ka. Instalasi Farmasi
PROSEDUR 3. Obat-obat keras/obat Parenteral
- Penyimpanan berdasarkan kestabilan jenis masing-
masing obat, disesuaikan apakah disimpan pada suhu
kamar atau lemari pendingin
- Pemakaian kartu stock untuk memantau jumlah
pemasukan dan pengeluaran obat
4. Obat high Konsentrat
- Pemberian label yang jelas (dengan menggunakan huruf
balok dengan warna menyolok pada obat elektrolit
konsentrat pada tempat penyimpanan
- Obat elektrolit konsentrat dapat diberikan ke ruang
perawatan dengan cara permintaan tertulis berupa
resep
- Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit
IDENTIFIKASI, PELABELAN DAN
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALLERT
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang
MEDICATIONS

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.57 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


pelayanan harus diberikan label yang jelas dan disimpan
pada tempat terpisah dari obat-obat lain
6. LookAlike, Sound AlikeErrors
- Menuliskan dengan benar dan mengucapkan ketika
mengkomunikasikan informasi dalam pengobatan. Buat
pendengar tersebut mengulang kembali pengobatan
PROSEDUR tersebut untuk meyakinkan mereka mengerti dengan
benar
- Tempat penyimpanan obat-obatan yang terlihat mirip
kemasannya dan konsentrasinya berbeda tidak boleh
diletakkan di dalam 1 rak
Diberi label pada masing-masing penyimpanan obat LASA
dengan huruf balok yang menyolok
1. Logistik Farmasi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Farmasi
3. Instalasi rawat inap
PENDISTRIBUSIAN OBAT HIGH
RS–UMM
ALLERT
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.58 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Obat – obatan yang perlu di waspadai ( high- alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan /
kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
PENGERTIAN seperti obat-obatan yang terlihat mirip atau obat-obatan yang
kedengaranya mirip ( Nama Obat Rupa dan Ucapan mirip /
NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA). Obat yang sering
mendapat perhatian adalah sediaan cairan konsentrat tinggi dan
obat LASA
1. Meningkatkan kewaspadaan akan High Allert Medications
sehingga meningkatkan keselamatan pasien
TUJUAN
2. Meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan
menurunkan potensi resiko terhadap pasien
Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan
psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
(Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RS UMM)
1. Kepala Instalasi Farmasi melakukan permintaan obat High
Alert kepada pihak logistik medis
2. Logistik medis melakukan distribusi obat high alert sesuai
permintaan yang sudah diberi tanda
3. Penerimaan obat dilakukan di Instalasi Farmasi dengan
PROSEDUR
dicek kesesuaian nama dan expired date
4. Obat disimpan di lemari bertanda khusus (High Allert
Medications).
5. Obat didistribusikan ke unit rawat inap sesuai dengan resep
dokter dan dilakukan pengecekan ganda oleh TTK
PENDISTRIBUSIAN OBAT HIGH
RS–UMM
ALLERT
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.58 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Gudang (logistik medis)
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Farmasi
3. Instalasi Rawat Inap
PENYERAHAN OBAT HIGH ALERT
KEPADA PASIEN RAWAT JALAN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.59 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Obat – obatan yang perlu di waspadai ( high- alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan /
kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
PENGERTIAN seperti obat-obatan yang terlihat mirip atau obat-obatan yang
kedengaranya mirip ( Nama Obat Rupa dan Ucapan mirip /
NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA). Obat yang sering
mendapat perhatian adalah sediaan cairan konsentrat tinggi dan
obat LASA
1. Meningkatkan kewaspadaan akan High Allert Medications
sehingga meningkatkan keselamatan pasien
TUJUAN
2. Meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan
menurunkan potensi resiko terhadap pasien
Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan
psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
(Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RS UMM)
a) Terima resep dari pasien,
b) Tulis waktu mulai pelayanan obat
c) Hitung billing obat dan pisahkan item yang perlu dibayar
pasien (pasien JKN),
d) Lakukan skrining resep, beri garis bawah pada obat high
PROSEDUR
alert dengan tinta warna merah, buat etiket masing-masing
obat kemudian serahkan pada juru racik untuk di dispensing
atau diracik
e) Lakukan cek ulang hasil dispensing dan racikan, masukkan
kedalam plastik khusus untuk obat high alert, lalu cek data
PENYERAHAN OBAT HIGH ALERT
KEPADA PASIEN RAWAT JALAN
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.59 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


f) rekening kasir (NCR warna kuning)
g) Serahkan obat pada pasien dengan disertai KIE
Instalasi farmasi
UNIT TERKAIT
PENGADAAN OBAT HIGH ALERT
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.60 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Obat – obatan yang perlu di waspadai ( high- alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan /
kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
PENGERTIAN seperti obat-obatan yang terlihat mirip atau obat-obatan yang
kedengaranya mirip ( Nama Obat Rupa dan Ucapan mirip /
NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA). Obat yang sering
mendapat perhatian adalah sediaan cairan konsentrat tinggi dan
obat LASA
1. Untuk memenuhi kebutuhan perbekalan Farmasi
yang berkulitas, rasional dan harganya terjangkau oleh
lapisan masyarakat.
TUJUAN
2. Untuk menghindari kesalahan pemberian obat.
3. Menjadikan pedoman petugas farmasi ketika menerima obat-
obatan High Allert.
Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan
psikotropik, obat-obat High Allert, elektrolit pekat, bahan
KEBIJAKAN berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan radioaktif,
dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
(Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RS UMM)
1. Pembelian obat high alert dilakukan oleh Apoteker
2. Terima perbekalan farmasi sesuai dengan prosedur
penerimaan perbekalan farmasi
3. Cek tanggal kadaluarsa
PROSEDUR
4. Pisahkan obat High Allert dari perbekalan yang lain
5. Beri tanda atau label high alert pada setiap kemasan obat
6. Lakukan penyimpanan dilemari yang sudah diberi
tandahigh alert
PENGADAAN OBAT HIGH ALERT
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.58 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Gudang Farmasi (Logistic Medis)
UNIT TERKAIT
2. PBF ( Distributor Farmasi )
PASKA TINDAKAN OPERASI BESAR
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.61 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Prosedur persiapan pasien sebelum pindah ke ruang rawat inap
PENGERTIAN
yang sudah dilakukan tindakan operasi di Kamar operasi
Terlaksananya prosedur persiapan pasien setelah operasi
TUJUAN
sebelum di pindah ke ruang rawat inap.
Tindakan operasi yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur
KEBIJAKAN Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Keselamatan Pasien
Persiapan Alat
1. Brancard/kereta dorong.
2. Status pasien lengkap berisi : Lembar Rekam Medis, Hasil
Laboratorium, Foto (USG, Thorax, Scan dan lain-lain),
Informed Consent, Check lyst penderita operasi.
3. Obat-obatan yang diperlukan :
a. Darah bila diperlukan
b. Obat-obat post operasi.
Pelaksanaan
1. Perawat mengevaluasi kembali rekam medis pasien yang
PROSEDUR bersangkutan dan berkaitan dengan identitas.
2. Perawat memeriksa kembali dokumen termasuk surat
persetujuan pembedahan atau informed concent.
3. Perawat mengukuran vital sign terakhir.
4. Perawat memeriksa riwayat alergi.
5. Perawat menghitung jumlah instrumen, jarum dan kasa
secara benar, jika digunakan selama operasi.
6. Perawat memberikan label sesuai identitas pasien pada
jaringan yang telah diangkat dari tubuh pasien.
PASKA TINDAKAN OPERASI BESAR
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.61 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


7. Dokter anesthesia menjelaskan tentang efek samping
pembiusan.
8. Dokter bedah mengkonfirmasi kembali lokasi pada
tubuh yang sudah dimanipulasi oleh pembedahan, di
bagian mana, kiri atau kanan, depan atau belakang.
UNIT TERKAIT 9. Dokter bedah mendokumentasikan prosedur yang
telah dilakukan sebelumnya.
10. Dokter bedah sebagai operator beserta dokter anesthesi
menyampaikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada
masa pemulihan pasien dan perawatan pasca operasi
selanjutnya.
UNIT TERKAIT Instalasi Kamar Operasi
PASKA TINDAKAN OPERASI KECIL
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.62 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Prosedur persiapan pasien sebelum pindah ke ruang rawat inap
PENGERTIAN
yang sudah dilakukan tindakan operasi di Kamar operasi
Terlaksananya prosedur persiapan pasien setelah operasi
TUJUAN
sebelum di pindah ke ruang rawat inap.
Tindakan operasi yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur
KEBIJAKAN Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Keselamatan Pasien
Persiapan Alat
1. Brancard/kereta dorong.
2. Kursi Roda.
3. Status pasien lengkap berisi : Lembar Rekam Medis, Hasil
Laboratorium, Foto (USG, Thorax, Scan dan lain-lain),
Informed Consent, Check lyst penderita operasi.
4. Obat-obatan yang diperlukan :
a. Obat-obat post operasi.
Pelaksanaan
1. Perawat mengevaluasi kembali rekam medis pasien yang
PROSEDUR bersangkutan dan berkaitan dengan identitas.
2. Perawat memeriksa kembali dokumen termasuk surat
persetujuan pembedahan atau informed concent.
3. Perawat mengukuran vital sign terakhir.
4. Perawat memeriksa riwayat alergi.
5. Perawat menghitung jumlah instrumen, jarum dan kasa
secara benar, jika digunakan selama operasi.
6. Perawat memberikan label sesuai identitas pasien pada
jaringan yang telah diangkat dari tubuh pasien.
PASKA TINDAKAN OPERASI KECIL
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.62 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


7. Dokter bedah mengkonfirmasi kembali lokasi pada tubuh
yang sudah dimanipulasi oleh pembedahan, di bagian mana,
kiri atau kanan, depan atau belakang.
8. Dokter bedah mendokumentasikan prosedur yang telah
PROSEDUR
dilakukan sebelumnya.
9. Dokter bedah sebagai operator menyampaikan hal-hal yang
perlu diperhatikan pada masa pemulihan pasien dan
perawatan pasca operasi selanjutnya.
1. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
CARA PENANDAAN AREA OPERASI
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.63 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Suatu tindakan penandaan area operasi sebelum prosedur
PENGERTIAN
operasi dilakukan.
TUJUAN Untuk mencegah terjadinya kesalahan lokasi pasien operasi.
Cara penandaan area operasi yaitu sesuai dengan SK Kebijakan
KEBIJAKAN Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK
Kebijakan Keselamatan Pasien
1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda
pada pasien adalah Dokter Bedah yang akan melakukan
prosedur Operasi.
2. Jika penandaan area operasi diwakilkan (dokter
jaga/dokter anastesi), wakil harus hadir pada saat prosedur
operasi dilakukan.
3. Penandaan area operasi dilakukan sebelum pasien dibawa
ke ruang operasi.
4. Penandaan area operasi dilaksanakan saat pasien terjaga
atau sadar jika memungkinkan serta melibatkan keluarga
dalam penandaan dan jelaskan fungsi dari penandaan.
PROSEDUR
5. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi), multipel level (tulang belakang), mata dan wajah
(ditandai diatas micropore/ tape), gigi (sebelum di foto,
gigi ditandai dulu kemudian ditandai juga pada foto gigi/
dental diagram).
6. Untuk luka atau lesi yang jelas terlihat, penandaan tidak
berlaku.
7. Tanda harus menunjuk ke lokasi area operasi. (v).
8. Tanda harus dibuat oleh spidol permanen dan harus tetap
terlihat setelah dilakukan insisi di ruang operasi.
CARA PENANDAAN AREA OPERASI
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.63 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Dokter Bedah.
2. Instalasi Kamar Operasi.
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat.
4. Instalasi Rawat Inap.
5. Instalasi Rawat Jalan.
PRA TINDAKAN OPERASI BESAR
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.64 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Persiapan pasien akan dilakukan tindakan operasi ke Kamar
PENGERTIAN
operasi
TUJUAN Terlaksananya program persiapan pasien sebelum operasi.
Tindakan operasi yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur
KEBIJAKAN Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Keselamatan Pasien
Persiapan Alat
1. Brancard/kereta dorong.
2. Kursi roda.
3. Status pasien lengkap berisi : Lembar Rekam Medis, Hasil
Laboratorium, Foto (USG, Thorax, Scan dan lain-lain),
Informed Consent, Check lyst penderita operasi.
4. Obat-obatan yang diperlukan :
- Darah bila diperlukan
- Obat-obat pre operasi.
Persiapan Pasien
1. Perawat menanyakan tentang identitas pasien, penyakit
PROSEDUR yang diderita, dan rencana pengobatannya serta dokter yang
merawat
2. Perawat menyiapkan pasien sesuai dengan jenis operasi
yang akan dilakukan.
3. Dokter operator visite dulu diruangan untuk menjelaskan
kepada pasien/keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan.
4. Dokter operator memberikan tanda pada area yang akan
dilakukan operasi.
5. Dokter anastesi visite dulu diruangan untuk menjelaskan
kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan serta
efek samping yang akan terjadi.
PRA TINDAKAN OPERASI BESAR
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.64 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Pelaksanaan
1. Ucapkan salam.
2. Sebutkan nama dan peran anda.
3. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur identifikasi
pasien.
4. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
persiapan sebelum operasi.
PROSEDUR
5. Memasang infus sesuai advis dokter jika infuse belum
terpasang.
6. Memberikan obat pre medikasi sesuai advis dokter
operator dan dokter anastesi.
7. Mengantar pasien ke Kamar Operasi 1 jam sebelum
pelaksanaan operasi.
8. Pasien siap untuk diberangkatkan ke kamar operasi.
UNIT TERKAIT Instalasi Kamar Operasi
PRA TINDAKAN OPERASI KECIL
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.65 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Persiapan pasien akan dilakukan tindakan operasi di
PENGERTIAN
ruangan/poli.
TUJUAN Terlaksananya program persiapan pasien sebelum operasi.
Tindakan operasi yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur
KEBIJAKAN Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Keselamatan Pasien
Persiapan Alat
1. Brancard/kereta dorong.
2. Kursi roda.
3. Status pasien lengkap berisi : Lembar Rekam Medis, Hasil
Laboratorium, Foto (USG, Thorax, Scan dan lain-lain),
Informed Consent, Check lyst penderita operasi.
4. Obat-obatan yang diperlukan :
- Darah bila diperlukan
- Obat-obat pre operasi.
Persiapan Pasien
1. Perawat menanyakan tentang identitas pasien, penyakit
PROSEDUR yang diderita, dan rencana pengobatannya serta dokter yang
merawat
2. Menyiapkan pasien sesuai dengan jenis operasi yang akan
dilakukan.
3. Dokter operator visite dulu diruangan untuk menjelaskan
kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan.
4. Dokter operator memberikan tanda pada area yang akan
dilakukan operasi.
Pelaksanaan
1. Ucapkan salam.
2. Sebutkan nama dan peran anda.
PRA TINDAKAN OPERASI KECIL
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.65 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


3. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur identifikasi
pasien.
4. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang persiapan
sebelum operasi.
PROSEDUR
5. Memasang infus sesuai advis dokter jika diperlukan.
6. Memberikan obat pre medikasi sesuai advis dokter operator.
7. Mengantar pasien ke ruang operasi sebelum pelaksanaan
operasi.
1. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
RS–UMM BESAR
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.66 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Suatu langkah penting yang dilakukan untuk memastikan
PENGERTIAN bahwa operasi dilakukan pada orang yang benar, lokasi yang
benar dan dilakukan dengan prosedur yang benar.
1. Memastikan lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
TUJUAN
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik,
dan dipampang;
Tindakan operasi yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur
KEBIJAKAN Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Keselamatan Pasien
Sign in
1. Perawat mengevaluasi kembali rekam medis pasien yang
bersangkutan dan berkaitan dengan identitas.
2. Perawat memeriksa kembali dokumen termasuk surat
PROSEDUR persetujuan pembedahan atau informed concent.
3. Perawat mengukuran vital sign terakhir.
4. Perawat memeriksa riwayat alergi.
5. Dokter anesthesia menjelaskan tentang efek samping
pembiusan.
6. Dokter bedah mengkonfirmasi kembali lokasi pada tubuh
yang akan dilakukan pembedahan, di bagian mana, kiri
atau kanan, depan atau belakang.

Time Out
1. Dokter bedah meninjau kembali lokasi insisi pada tubuh
pasien.
2. Perawat melaporkan kesiapan alat / instrument.
PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
RS–UMM BESAR
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.66 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


3. Perawat melaporkan keadaan sterilitas alat dan termasuk
perhitungan jumlah kasa.
4. Dokter anesthesia menyampaikan mengenai obat
antibiotika profilaksis yang telah diberikan beserta hasil
pemeriksaan penunjang, jika ada.
5. Dokter anesthesia menyampaikan tentang kemungkinan
resiko pembiusan selama berlangsungnya operasi.

Sign Out
1. Dokter bedah mendokumentasikan prosedur yang telah
dilakukan sebelumnya.
2. Dokter bedah sebagai operator beserta dokter anesthesi
menyampaikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada masa
pemulihan pasien dan perawatan pasca operasi
selanjutnya.
3. Perawat menghitung jumlah instrumen, jarum dan kasa
secara benar –jika digunakan selama operasi.
4. Perawat melaporkan jika ada permasalahan pada alat atau
bahan habis pakai lainnya.
5. Perawat memberikan label sesuai identitas pasien pada
jaringan yang telah diangkat dari tubuh pasien.

Instalasi Kamar Operasi.


UNIT TERKAIT
PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
RS–UMM KECIL
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.67 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Suatu langkah penting yang dilakukan untuk memastikan
PENGERTIAN bahwa operasi dilakukan pada orang yang benar, lokasi yang
benar dan dilakukan dengan prosedur yang benar.
1. Memastikan lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
TUJUAN
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik,
dan dipampang;
Tindakan operasi yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur
KEBIJAKAN Nomor 028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Keselamatan Pasien
Sign in
1. Perawat mengevaluasi kembali rekam medis pasien yang
bersangkutan dan berkaitan dengan identitas.
2. Perawat memeriksa kembali dokumen termasuk surat
persetujuan pembedahan atau informed concent.
3. Perawat mengukuran vital sign terakhir.
4. Perawat memeriksa riwayat alergi.
5. Dokter bedah mengkonfirmasi kembali lokasi pada tubuh
yang sudah dimanipulasi oleh pembedahan, di bagian mana,
PROSEDUR
kiri atau kanan, depan atau belakang.

Time Out
1. Dokter bedah meninjau kembali lokasi insisi pada tubuh
pasien.
2. Perawat melaporkan kesiapan alat / instrument.
3. Perawat melaporkan keadaan sterilitas alat dan termasuk
perhitungan jumlah kasa.
PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
RS–UMM KECIL
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.67 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Sign Out
1. Dokter bedah mendokumentasikan prosedur yang telah
dilakukan sebelumnya.
2. Perawat menghitung jumlah instrumen, jarum dan kasa
secara benar –jika digunakan selama operasi.
3. Perawat melaporkan jika ada permasalahan pada alat atau
PROSEDUR bahan habis pakai lainnya.
4. Perawat memberikan label sesuai identitas pasien pada
jaringan yang telah diangkat dari tubuh pasien.
5. Dokter bedah sebagai operator menyampaikan hal-hal yang
perlu diperhatikan pada masa pemulihan pasien dan
perawatan pasca operasi selanjutnya.

Instalasi Rawat Jalan


UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat
PEMASANGAN GELANG PASIEN
RISIKO JATUH
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.68 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Jatuh dalah sesuatu peristiwa dimana seorang mengalami jatuh
dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/
tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau
tanpa mencederai dirinya.
PENGERTIAN
Penybab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau
lingkungan (lantai yang licin).
Pemasangan identifikasi alert adalah pemasangan tanda
peringatan/bahaya pada gelang identifikasi pasien.
Memastikan identifikasi pasien risiko jatuh dengan benar
TUJUAN selama pasien di rawat di RS. Universitas Muhammadiyah
Malang.
Setiap pasien rawat inapyang memiliki risiko jatuh, dengan
KEBIJAKAN tingkat risiko tinggi (nilai total ≥ 45)
A. PersiapanAlat.
1. Identifikasi risiko jatuh/ identifikasi aler warna kuning
2. Berkas rekam medis pasien
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan identifikasi alert warna kuning.
2. Ucapkan salam.
PROSEDUR 3. Sebutkan nama dan peran anda.
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan identifikasi
alert risiko jatuh pada pasien.
5. Pasangkan identifikasi alert pada gelang identifiksasi
pasien.
6. Informasikan kepada pasien dan keluarga, bahwa
identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien tidak
berisiko untuk jatuh.
PEMASANGAN GELANG PASIEN
RS–UMM RISIKO JATUH
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.68 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


7. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh serta
sampaikan salam.
PROSEDUR
8. Dokumentasikan pemasangan identifikasi alert pada
catatan keperawatan.
1. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Gawat Darurat
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
PASIEN RISIKO JATUH BERAT
RS–UMM PADA PASIEN ANAK
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.69 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses penatalaksanaan pasien risikko jatuh dengan skor
PENGERTIAN
berat.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah
TUJUAN penatalaksanaan dalam upaya untuk mencegah jatuh bagi
pasien yang pada hasil asesmen dianggap beresiko berat.
Semua pasien yang dianggap beresiko jatuh harus diterapkan
langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yaitu sesuai
KEBIJAKAN
dengan SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-
UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien.
A. Persiapan Alat.
Formulir Rekam Medik (RM XX) tentang resiko jatuh
dengan berdasarkan penggolongan sbb:
- Humpty Dumpty untuk usia <3 tahun sampai 13 tahun.
B. Pelaksanaan :
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan
keluarga pasien.
2. Pasang kedua sisitem pat tidur dan kunci roda tempat
tidur.
PROSEDUR 3. Rapikan ruangan.
4. Tempatkan benda-benda pribadi dalam jangkauan
pasien (telepon genggam, tombol panggilan, kacamata).
5. Pastikan cahaya diruangan cukup terang (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
6. Letakkan alat bantu dekat dengan pasien (tongkat, alat
penopang).
7. Anjurkan penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(bila perlu dan pastikan alat berfungsi).
8. Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien.
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
PASIEN RISIKO JATUH BERAT
RS–UMM PADA PASIEN ANAK
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.69 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


9. Pantau status mental pasien.
10. Pasanglah pin kuning tanda resiko jatuh.
11. Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien
(warna merah).
12. Berikan sandal anti licin.
13. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan
PROSEDUR pispot.
14. Lakukan edukasi pencegahan jatuh kepada keluarga
pasien (Poin 2-7).
15. Libatkan keluarga.
16. Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
17. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan
ruang keperawatan.
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Kamar Operasi
5. Instalaisi Radiologi
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
PASIEN RISIKO JATUH RINGAN
RS–UMM PADA PASIEN ANAK
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.70 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses penatalaksanaan pasien risikko jatuh dengan skor
PENGERTIAN
rendah.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah
TUJUAN penatalaksanaan dalam upaya untuk mencegah jatuh bagi
pasien yang pada hasil asesmen dianggap beresiko rendah.
Semua pasien yang dianggap beresiko jatuh harus diterapkan
langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yaitu sesuai
KEBIJAKAN
dengan SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-
UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien.
A. Persiapan Alat.
Formulir Rekam Medik (RM XX) tentang resiko jatuh
dengan berdasarkan penggolongan sbb:
- Humpty Dumpty untuk usia <3 tahun sampai 13 tahun.
B. Pelaksanaan :
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan
keluarga pasien.
2. Pasang kedua sisitem pat tidur dan kunci roda tempat
tidur.
PROSEDUR 3. Rapikan ruangan.
4. Tempatkan benda-benda pribadi dalam jangkauan
pasien (telepon genggam, tombol panggilan, kacamata).
5. Pastikan cahaya diruangan cukup terang (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
6. Letakkan alat bantu dekat dengan pasien (tongkat, alat
penopang).
7. Anjurkan penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(bila perlu dan pastikan alat berfungsi).
8. Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien.
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
PASIEN RISIKO JATUH RINGAN
RS–UMM PADA PASIEN ANAK
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.70 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


9. Pantau status mental pasien.
PROSEDUR 10. Lakukan edukasi pencegahan jatuh kepada keluarga
pasien (Poin 2-7).
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Kamar Operasi.
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
PASIEN RISIKO JATUH SEDANG
RS–UMM PADA PASIEN ANAK
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.71 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Proses penatalaksanaan pasien risikko jatuh dengan skor
PENGERTIAN
sedang.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah
TUJUAN penatalaksanaan dalam upaya untuk mencegah jatuh bagi
pasien yang pada hasil asesmen dianggap beresiko sedang.
Semua pasien yang dianggap beresiko jatuh harus diterapkan
langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yaitu sesuai
KEBIJAKAN
dengan SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-
UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien.
A. PersiapanAlat.
Formulir Rekam Medik (RM 03) tentang resiko jatuh dengan
berdasarkan penggolongan sbb:
- Humpty Dumpty untuk usia <3 tahun sampai 13 tahun.
B. Pelaksanaan :
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan
keluarga.
2. Pasang kedua sisi tempat tidur dan kunci roda tempat
tidur.
PROSEDUR 3. Rapikan ruangan.
4. Tempatkan benda-benda pribadi dalam jangkauan
pasien (telepon genggam, tombol panggilan, kacamata).
5. Pastikan cahaya diruangan cukup terang (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
6. Letakkan alat bantu dekat dengan pasien (tongkat, alat
penopang)
7. Anjurkan penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(bila perlu dan pastikan alat berfungsi)
8. Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien.
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
PASIEN RISIKO JATUH SEDANG
RS–UMM PADA PASIEN ANAK
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.71 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


9. Pantau status mental pasien.
10. Pasanglah gelang khusus (pin kuning) tanda resiko
jatuh.
11. Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien
(warna kuning).
PROSEDUR
12. Berikan sandal anti licin.
13. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan
pispot.
14. Lakukan edukasipencegahan jatuh kepada keluarga
pasien (Poin 2-7)..
1. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Laboratorium Dan Instalasi Kamar Operasi.
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
RISIKO JATUH PADA PASIEN BAYI
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.72 00 1/1
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI

PENGERTIAN Proses penatalaksanaan pasien resiko jatuh pada pasien bayi.

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah


penatalaksanaan dalam upaya untuk mencegah jatuh bagi
TUJUAN
pasien yang pada hasil asesmen dianggap beresiko terhadap
pasien bayi.
Semua pasien bayi yang dianggap beresiko jatuh harus
diterapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh
KEBIJAKAN yaitu sesuai dengan SK Kebijakan Direktur Nomor
028/SK.Keb/RS-UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan
Keselamatan Pasien.
A. Persiapan Alat.
Formulir Rekam Medik (RM XX) tentang resiko jatuh
dengan berdasarkan penggolongan sbb:
4. Humpty Dumpty untuk usia <3 tahun sampai 13 tahun.
B. Pelaksanaan :
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan
keluarga pasien.
2. Pasang kedua sisi tempat tidur dan kunci roda tempat
PROSEDUR
tidur.
3. Rapikan ruangan.
4. Diletakkan dalam tempat tidur bayi.
5. Pastikan cahaya diruangan cukup terang (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
6. Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien.
7. Lakukan edukasi pencegahan jatuh kepada keluarga
pasien (Poin 2-7).
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat , Instalasi
UNIT TERKAIT
Laboratorium, Instalasi Kamar Operasi.
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
RISIKO JATUH BERAT
RS–UMM PADA PASIEN DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.73 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI

PENGERTIAN Proses penatalaksanaan pasien resiko jatuh dengan skor berat

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah


TUJUAN penatalaksanaan dalam upaya untuk mencegah jatuh bagi
pasien yang pada hasil asesmen dianggap beresiko berat.
Penatalaksanaan Pencegehan Resiko Jatuh Berat pada Pasien
Dewasa yang dianggap beresiko jatuh harus diterapkan
KEBIJAKAN langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yaitu sesuai
dengan SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-
UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien.
A. PersiapanAlat.
Formulir Rekam Medik (RM XX) tentang resiko jatuh
dengan berdasarkan penggolongan sbb:
- Morse Falls Score untuk usia 13-65 tahun.
B. Pelaksanaan :
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan
keluarga pasien.
2. Pasang kedua sisi tempat tidur dan kunci roda tempat
tidur.
3. Rapikan ruangan.
PROSEDUR 4. Tempatkan benda-benda pribadi dalam jangkauan
pasien (telepon genggam, tombol panggilan, kacamata).
5. Pastikan cahaya diruangan cukup terang (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
6. Letakkan alat bantu dekat dengan pasien (tongkat, alat
penopang).
7. Anjurkan penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(bila perlu dan pastikan alat berfungsi).
8. Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien.
9. Pantau status mental pasien.
10. Pasanglah pin kuning tanda resiko jatuh.
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
RISIKO JATUH BERAT
RS–UMM PADA PASIEN DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.73 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


11. Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien
(warna merah).
12. Berikan sandal anti licin.
13. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan
pispot.
PROSEDUR 14. Lakukan edukasi pencegahan jatuh kepada keluarga
pasien (Poin 2-7).
15. Libatkan keluarga.
16. Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
17. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan
ruang keperawatan.
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Kamar Operasi.
5. Instalasi Radiologi
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
RISIKO JATUH RINGAN
RS–UMM PADA PASIEN DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.74 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI

PENGERTIAN Proses penatalaksanaan pasien resiko jatuh dengan skor rendah.

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah


TUJUAN penatalaksanaan dalam upaya untuk mencegah jatuh bagi
pasien yang pada hasil asesmen dianggap beresiko ringan.
Penatalaksanaan Pencegehan Resiko Jatuh Ringan pada Pasien
Dewasa yang dianggap beresiko jatuh harus diterapkan
KEBIJAKAN langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yaitu sesuai
dengan SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-
UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien.
A. PersiapanAlat.
Formulir Rekam Medik (RM XX) tentang resiko jatuh
dengan berdasarkan penggolongan sbb:
- Morse Falls Score untuk usia 13-65 tahun.
B. Pelaksanaan :
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2. Pasang kedua sisi tempat tidur dan kunci roda tempat
tidur.
3. Rapikan ruangan.
PROSEDUR 4. Tempatkan benda-benda pribadi dalam jangkauan
pasien (telepon genggam, tombol panggilan, kacamata).
5. Pastikan cahaya diruangan cukup terang (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
6. Letakkan alat bantu dekat dengan pasien (tongkat, alat
penopang)
7. Anjurkan penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(bila perlu dan pastikan alat berfungsi)
8. Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien.
9. Pantau status mental pasien.
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
RISIKO JATUH RINGAN
RS–UMM PADA PASIEN DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.74 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


10. Lakukan edukasi pencegahan jatuh kepada keluarga
PROSEDUR
pasien (Poin 2-7).
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Kamar Operasi.
5. Instalasi Radiologi
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
RISIKO JATUH SEDANG
RS–UMM PADA PASIEN DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.75 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI

PENGERTIAN Proses penatalaksanaan pasien resiko jatuh dengan skor sedang.

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah


TUJUAN penatalaksanaan dalam upaya untuk mencegah jatuh bagi
pasien yang pada hasil asesmen dianggap beresiko sedang.
Penatalaksanaan Pencegehan Resiko Jatuh Sedang pada Pasien
Dewasa yang dianggap beresiko jatuh harus diterapkan
KEBIJAKAN langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yaitu sesuai
dengan SK Kebijakan Direktur Nomor 028/SK.Keb/RS-
UMM/IX/2015 Tentang SK Kebijakan Keselamatan Pasien.
A. PersiapanAlat.
Formulir Rekam Medik (RM XX) tentang resiko jatuh
dengan berdasarkan penggolongan sbb:
- Morse Falls Score untuk usia 13-65 tahun.
B. Pelaksanaan :
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2. Pasang kedua sisi tempat tidur dan kunci roda tempat
tidur.
3. Rapikan ruangan.
4. Tempatkan benda-benda pribadi dalam jangkauan
PROSEDUR pasien (telepon genggam, tombol panggilan, kacamata).
5. Pastikan cahaya diruangan cukup terang (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
6. Letakkan alat bantu dekat dengan pasien (tongkat, alat
penopang).
7. Anjurkan penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(bila perlu dan pastikan alat berfungsi).
8. Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien.
9. Pantau status mental pasien.
10. Pasanglah gelang khusus (pin kuning) tanda resiko jatuh
PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN
RISIKO JATUH SEDANG
RS–UMM PADA PASIEN DEWASA
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.75 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


11. Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien
(warna kuning).
12. Berikan sandal anti licin.
PROSEDUR 13. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan
pispot.
14. Lakukan edukasipencegahan jatuh kepada keluarga
pasien (Poin 2-7).

1. Instalasi Rawat Inap


UNIT TERKAIT 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Laboratorium Dan Instalasi Kamar Operasi.
SERAH TERIMA PASIEN
RISIKO JATUH
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.76 00 1/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


Suatu cara dalam menyampaikan dan menerima sesuatu
PENGERTIAN
(laporan ) yang berkaitan dengan keadaan pasien.
1. Menyampaikan kondisi atau keadaan secara umum klien.
2. Menyampaikan hal-hal penting yang perlu di tindak lanjuti
TUJUAN
oleh perawat dinas selanjutnya.
3. Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya.
Ruangan yang menggunakan sistem MAKP melakukan serah
KEBIJAKAN terima sesuai dengan timnya.
A. Persiapan.
1. Kedua kelompok shift sudah dalam keadaan siap serah
terima.
2. Perawat shift/ Perawatan primer yang tugas
menyiapkan format serah terima.
B. Pelaksanaan :
1. Serah terima dilaksanakan setiap pergantian shift dinas.
2. Serah terima dilakukan di nurse station untuk dilakukan
diskusi untuk mengkaji secara koprehensif/ menyeluruh
yang berkaitan tentang keperawatan pasien, rencana
PROSEDUR
tindakan yang sudah dan belum dilaksanakan serta hal-
hal penting lainnya yang perlu di limpahkan. Untuk
ruangan yang menggunakan MAKP serah terima.
3. Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian
yang lengkap sebaiknya dicatat secara khusus ( buku
komunikasi ) untuk kemudian diserah terimakan kepada
perawat juga berikutnya.
4. Hal-hal yang perlu disampaikan saat serah terima
adalah :
SERAH TERIMA PASIEN
RS–UMM RISIKO JATUH
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.76 00 2/2
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


 Identitas pasien dan diagnosis medis
- Masalah keperawatan yang kemungkinan masih
muncul
- Tindakan keperawatan yang sudah dan belum
dilaksanakan
- Intervensi kolaboratif dan dependensi
- Rencana umum dan persiapan yang perlu di
lakukan dalam kegiatan selanjutnya, misalnya :
Operasi, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan
penunjang lainnya, persiapan untuk konsultasi, atau
prosedur lainnya yang tidak di laksanakan secara
rutin.
5. Perawat yang melakukan serah terima dapat melakukan
PROSEDUR klarifikasi, Tanya jawab dan melakukan validasi
terhadap hal-hal yang diserah terimakan dan berhak
menanyakan hal-hal yang kurang jelas.
6. Penyampaian pada saat timbang terima secara singkat
dan jelas.
7. Lama serah terima untuk setiap pasien tidak lebih dari 5
(lima) menit, kecuali pada kondisi khusus dan
memerlukan penjelasan yang lengkap.
8. Setelah selesai diskusi di nurse station semua perawat
yang operan langsung keliling menuju pasien dengan
mengevaluasi keadaannya sesuai yang di operkan serta
melakukan komunikasi terapeutik dengan pasien. Bila
MAKP masing-masing tim keliling langsung ke pasien
yang di rawatnya.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap.
PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.77 00 1/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


1. Assessment risiko jatuh adalah kegiatan penilaian atau
pengkajian terhadap adanya risiko jatuh pada pasien dengan
menggunakan asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa
menggunakan “ Morse Fall Scall (MFS)”. Dan asesmen risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan “The Humpty Dumpty
PENGERTIAN
Scale”.
2. Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien yang berisiko
untuk jatuh, pada umumnya disebabkan oleh factor
fisiologis (missal: pingsan) atau lingkungan (missal: lantai
yang licin).
1. Mengetahui adanya pasien yang mempunyai risiko jatuh.
2. Mencegah terjadinya insiden pasien jatuh dan melindungi
TUJUAN
pasien dari cidera selama dalam perawatan di rumah sakit
Universitas Muhammadiyah Malang.
Setiap pasien yang rawat inap di lakukan penilaian atau
pengkajian risiko jatuh menggunakan asesmen risiko jatuh “
KEBIJAKAN
Morse Fall Scall (MFS)” untuk pasien dewasa dan “The Humpty
Dumpty Scale” untuk pasien anak.
1. Petugas penanggung jawab :
Perawat penanggung jawab pelayan perawatan ( ketua tim/
penanggung jawab shift)
2. Perangkat kerja :
a. Status rekam medis pasien.
PROSEDUR b. Tanda risiko pasien jatuh.
c. Formulir asesmen risiko jatuh “ Morse Fall Scall (MFS)”
untuk pasien dewasa “The Humpty Dumpty Scale” untuk
pasien anak.
d. Formulir pemberian informasi risiko pasien jatuh
e. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen
risiko jatuh.
RS–UMM
PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.77 00 2/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


3. Tatalaksana :
a. Asesmen awal risiko jatuh :
1) Ucapkan salam.
2) Sebutkan nama dan peran anda.
3) Informasikan pada pasien dan keluarga pasien tentang
kegiatan asesmen awal atau pengkajian awal risiko
jatuh yang akan dilakukan beserta tujuannya.
4) Kaji tingkat risiko pasien jatuh sesuai dengan formulir
asesmen risiko jatuh :
 “ Morse Fall Scall (MFS)” :
0-24 : risiko rendah
25-44 : risiko sedang
≥ 45 : risiko tinggi
 “The Humpty Dumpty Scale”
PROSEDUR
7-11 : risiko rendah
≥ 12 : risiko tinggi
5) Ucapkan terima kasi dan sampaikan semoga lekas
sembuh serta ucapkan salam, setelah selesai
melakukan kegiatan asesmen awal atau pengkajian
awal risiko jatuh.
6) Dokumentasikan di catatan keperawatan.
b. Asesmen ulang risiko jatuh :
1) Ucapkan salam.
2) Sebutkan nama dan peran anda.
3) Informasikan pada pasien dan keluarga pasien tentang
kegiatan asesmen ulang atau pengkajian ulang risiko
jatuh yang akan dilakukan beserta tujuannya.
PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH
RS–UMM
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

No. Dokumen No. Revisi Halaman


01.12.00.77 00 3/3
Standar
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Prosedur 01 September 2015 Direktur RS-UMM

Operasional

Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI


4) Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan setiap
pergantian shift, saat transfer kebagian/ unit lain,
keluar rumah sakit, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
5) Kaji tingkat risiko pasien jatuh sesuai dengan formulir
asesmen risiko pasien jatuh “ Morse Fall Scall (MFS)”
untuk pasien dewasa dan “The Humpty Dumpty Scale”
untuk pasien anak, dan tentukn tingkat risiko pasien
jatuh.
6) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko
rendah, di perlukan skor < 25 untuk dewasa dan < 12
PROSEDUR untuk pasien anak, dalam 2 kali pemeriksaan berturut-
turut.
7) Ucapkan terima kasi dan sampaikan semoga lekas
sembuh serta ucapkan salam, setelah selesai
melakukan kegiatan asesmen ulang atau pengkajian
ulang risiko jatuh.
8) Dokumentasikan di catatan keperawatan.
4. Hal yang perlu diperhatikan : komunikasi hasil asesmen
awal dan asesmen ulang risiko pasien jatuh kepada dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau dokter jaga dan
saat serah trima pasien anatr bagian unit ( transfer pasien)
dan antar pergantian shift.
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Laboratorium
UNIT TERKAIT
4. Instalasi Kamar Operasi.
5. Instalasi Radiologi
6. Instalasi Rawat Jalan