NO. REVISI : 0
HALAMAN : 1/3
Tanda Tangan
Fathiroh, SKM
Puskesmas Doro II
NIP.19650822 198511 2 001
Kabupaten Pekalongan
4. Referensi a. PMK No 741 Tahun 2008 tentang Standar pelayanan minimal bidang
kesehatan di kabupaten /kota
b. PMK No 1438 Tahun 2010 tentang standar pelayanan kesehatan
PUSKESMAS
Doro II
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan?
2 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
medic pasien?
3 Apakah petugas melakukan anmnesa pasien?
4 Apakah petugas melakukan pengukuran vital sign?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6 Apakah petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik?
7 Apakah apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke poli
terkait atau ke pemeriksaan penunjang?
8 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM?
9 Apakah petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke
unit lain di RM?
10 Apakah petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di RM?
11 Apakah petugas mengisi blanko rujukan internal?
12 Apakah petugas mempersilahkan dan menunjukan pasein
unit yang dirujuk?
13 Apakah petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
14 Apakah petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban
secara tertulis di RM?
15 Apakah petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda
tangan/ paraf di RM?
16 Apakah petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien
kembali ke unit yang merujuk?
17 Apakah petugas unit yang merujuk menelaah hasil
konsultasi?
18 Apakah petugas memberi resep?
19 Apakah petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi?
CR = ……%
Doro, ……………..
Pelaksana /Auditor
(…………………..)