FORMAT PEMANTAUAN PHBS DISEKOLAH

NAMA SEKOLAH :

KELAS :

ALAMAT SEKOLAH :

TANGGAL PEMANTAUAN :

NO INDIKATOR CARA UNSUR DINILAI YA TIDAK

A INDIKATOR MASUKAN
1 Adanya kebijakan Mempelajari Adannya SK pembentukan
penyelenggaraan PHBS di dokumen/notul tim/pokja
sekolah en yg ada Adanya SK mekanisme
pelaksanaan PHBS
2 Adanya Sarana pendukung Mempelajari Adanya sarana pendukung
pelaksanaan PHBS di dokumen pelaksanaan PHBS
sekolah /notulen yang Jamban bersih
ada Air bersih
Tempat cuci tangan air
mengalir
Tempat sampah terpilah
Meja Siswa
Meja Guru
Lemari/rak dokumen
Ventilasi
Luas ruangan
Sarana Olah raga
Sarana lainnya,tuliskan….
3 Adanya pembiayaan Mempelajari Adanya pembiayaan sarana
kegiatan PHBS disekolah dokumen/notul Adanya pembiayaan honor
en yang ada tim/pokja
Adanya pembiayaan kegiatan
PHBS
4 Adanya karyawan Mempelajari Adanya tim/pokja terpapar
/pegawai yang telah dokumen/notul PHBS
terpapar PHBS disekolah en yang ada Adanya penanggung jawab
unit/bagian mendapat
sosialisasi PHBS
Adanya catatan seluruh siswa
mendapat sosialisasi PHBS
5 Adanya media pendukung Melihat Media Adanya media PHBS:
untuk pembinaan PHBS di yang ada Leaflet PHBS
sekolah Spanduk PHBS
Poster PHBS
Selebaran/edaran PHBS
Bilboard PHBS
Dan Lainnya[sebutkan]
Jumlah Nilai Masukan
%Nilai[Jumlah nilai masukan dibagi 25 X 100]
NO INDIKATOR CARA UNSUR DINILAI YA TIDAK
B INDIKATOR PROSES
1 Mempelajari *Adanya catatan
Adanya advokasi pendekatan dokumen/notulen Advokasi ke pimpinan
kepada pimpinan tentang PHBS yg ada sekolah
disekolah oleh tim inti *Adanya catatan
Advokasi ke pimpinan
komite sekolah
*Adanya catatan
Advokasi ke wali kelas-
guru
*Adanya catatan
Advokasi pimpinan
organisasi siswa
2 Mempelajari *Adanya catatan
Adanya pertemuan fasilitator PHBS dokumen/notulen pertemuan tim/pokja
disekolah yg ada PHBS
*Adanya catatan
pertemuan
penanggung jawab
bidang/unit
3 Mempelajari *Adanya catatan
Adanya sosialisasi penerapan PHBS dokumen/notulen sosialisasi ke karyawan
disekolah yg ada secara langsung
*Ada catatan sosialisasi
melalui media cetak
*Sosialisasi media
lain[tuliskan]
4 Mempelajari *Ada catatan rencana
Adanya Rencana Kegiatan PHBS dokumen/notulen kerja bulanan
disekolah yg ada *Ada catatn rencana
kerja semesteran
*Ada catatan rencana
kerja tahunan
*Adanya catatan
rencana kerja kegiatan
khusus
5 Mempelajari *Ada Catatan gerakan
Adanya gerakan penerapan PHBS dokumen/notulen PSN
di sekolah yg ada *Ada catatan gerakan
kebersihan ruangan
dan halaman
*Ada catatan gerakan
olah raga
*Ada catatan gerakan
lain[tuliskan]
6 Mempelajari *Catatan di setiap
Adanya catatan pemantauan dokumen/notulen bidang
gerakan PHBS disekolah yg ada *Catatan keseluruh
kegiatan OPD
*Catatan pendukung
lain[tuliskan]
Jumlah nilai Proses

%Nilai[Jumlah nilai proses dibagi 20 X100]

NO INDIKATOR
C INDIKATOR KELUARAN
1 Memelihara rambut agar
bersih dan rapih
2 Memakai pakaian bersih
dan rapih
3 Memelihara kuku agar
selalu pendek dan bersih
4 Memakai sepatu bersih
dan rapih
5 Berolah raga teratur dan
terukur
6 Tidak merokok disekolah
7 Tidak menggunakan
NAPZA
CARA UNSUR DINILAI YA TIDAK
Mengamati keadaan Kebersihan rambut
siswa Kerapihan rambut
Mengamati keadaan Kebersihan pakaian
siswa Kerapihan pakaian
Mengamati keadaan Kebersihan kuku
siswa Kerapihan kuku
Mengamati keadaan Kebersiahan sepatu
siswa Kerapihan sepatu
Menanyakan berapa Melakukan olahraga secara rutin
kali berolahraga dlm tiap hari[berbagai jenis olahraga]
seminggu Amati Tersedia sarana olahraga
sarana olahraga apa Ada jadwal rutin olah raga
saja yanag ada Bersama
disekolah
Mengamati dan Tidak merokok disekolah
menanyakan apakah Ada himbauan tidak merokok
ada yg merokok disekolah
disekolah.mengamati Tidak disediakan asbak disekolah
ada himbaauan tidak
merokok.mengamati
apakan ada asbak
Mengamati dan Tidak ada pengguna NAPZA
menanyakan apakah Ada himbauan tidak
ada yg menggunakan menggunakan NAPZA
NAPZA.mengamati
ada himbauan tidak
menggunakan
NAPZA
Jumlah nilai[keluaran]
% Nilai Keluaran[jml nilai dibagi 16 X 100]
Jumlah nilai keseluruhan [A+B+C]
% Nilai keseluruhan
[Jumlah nilai keseluruhan dibagi 61 X 100]
 INDIKATOR PEMANTAUAN PHBS DIMESJID
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA MENGUKUR KESIMPULAN
1 Menggunakan Jemaah/pengunjung masjid Tanyakan pada Ber-PHBS
air bersih menggunakan air bersih yang Jemaah/pengunjung/pengelola Bila
memenuhi syarat fisik(tidak masjid apakah menggunakan air menggunakan
berwarna,tidak keruh,tidak bersih untuk melakukan ibadah. air bersih di
berasa,tidak berbau)yang Periksa dan lihat sumber air bersih masjid
berasal dari air sumur dan cara menggunakan air bersih
terlindung,penampungan air dari pengunjung Tidak Ber-
hujan dan air ledeng.Sumber PHBS
air bersih antara lain sumur Bila tidak
gali,sumur air pompa,mata air menggunakan
terlindung yang berjarak 10 air bersih
meter dari tempat dimesjid
penampungan kotoran
/limbah/WC
2 Menggunakan Jemaah/Pengunjung masjid Tanyakan pada Ber-PHBS
Jamban sehat menggunakan jamban/WC Jemaah/pengunjung/pengelola Bila
leher angsa dengan septic- masjid kemana bila buang air menggunakan
tank,yang dipisahkan antara besar/kecil.Periksa dan amati jenis jamban/kakus
laki-laki dengan perempuan jamban yang ada di masjid leher angsa

Tidak Ber-
PHBS
Bila tidak
menggunakan
jamban/kakus
leher angsa
3 Membuang Jemaah/Pengunjung masjid Tanyakan kepada Jemaah Ber-PHBS
sampah pada membuang sampah pada /pengunjung masjid kemana bila Bila
tempatnya tempat sampah yang tersedia membuang sampah.Periksa dan membuang
pada bagian dalamnya dilapisi amati tempat sampah yang sampah pada
plastic dan tertutup digunakan dan bagaimana cara tempatnya
mereka membuang sampah yang tersedia

Tidak Ber-
PHBS
Bila tidak
membuang
sampah pada
tempat
sampah yang
tersedia
4 Tidak merokok Jemaah/ pengujung masjid Tanyakan pada Ber-PHBS
didalam msjid tidak merokok didalam mesjid Jemaah/pengunjung dan Bila tidak ada
pengelola masjid .Apakah yang merokok
merokok/tidak merokok didalam
masjid Tidak Ber-
PHBS
Bila ada yang
merokok
5 Tidak meludah Jemaah/pengunjung masjid Tanyakan kepada Ber-PHBS
sembarangan tidak meludah Jemaah/pengunjung/pengelola Bila Tidak ada
sembarangan.Meludah masjid bila meludah dibuang yang meludah
ditempat sampahatau pergi ke kemana,amati apakah ada yang disembarang
toilet meludah disembarang tempat tempat

Tidak Ber-
PHBS
Bila ada yang
meludah
 disembarang
tempat
6 Memberantas Pengurus masjid/DKM dan Tanyakan kepada pengelola Ber-PHBS
jentik nyamuk masyarakat sekitar masjid masjid berapa kali dalam Bila tidak
melaksanakan pemberantasan seminggu membersihkan bak ditemukan
sarang nyamuk di masjid dan penampungan air. Lihat didalam jentik nyamuk
sekitarnya satu kali dalam dan sekitar masjid apakah ada baik didalam
seminggu agar tidak terdapat tempat-tempat yang menjadi maupun
jentik nyamuk pada tempat- sarang nyamuk,ada tau tidak disekitar
tempat penampungan air,bak jentik masjid
mandi,talang air,dan barang-
barang bekas /tempat-tempat Tidak Ber-
yang menampung air PHBS
Bila ditemukan
jentik nyamuk
disekitar
masjid

FORMAT PENDATAAN PHBS DIMESJID

KABUPATEN :

PUSKESMAS :

NAMA MESJID :

TANGGAL PELAKSANAAN :

HASIL PENDATAAN
NO INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
Menggunakan air bersih
1

Menggunakan jamban sehat

2

Membuang sampah pada

3 tempatnya
Tidak merokok didalam masjid
4

Tidak meludah sembarangan

5

Memberantas jentik nyamuk

6

Menjaga kebersihan
7 karpet/sajadah,lantai masjid
 Mengetahui
Cibitung, / /2018
Kepala UPTD PKM cibitung
Progremer Promkes

YOGIANTO,SKM
Peri Tedi S,AmKep
Nip.198011172008011004