PENGUSULAN IZIN BELAJAR BIAYA SENDIRI

TENDIK N O N P N S

Nama : ..........................................................
NPU/NIU : ..........................................................
Unit Kerja : ..........................................................

Kelengkapan Berkas:
 Fotokopi sah SK pertama dan terakhir
 Fotokopi sah hasil evaluasi kinerja dua tahun
terakhir
 Fotokopi sah akreditasi PT (jika di luar UGM)
 Fotokopi sah ijazah terakhir
 Surat keterangan diterima sebagai mahasiswa
 Jadwal kuliah dari tempat studi
 Surat pernyataan tidak meninggalkan tugas
sehari-hari, tidak menuntut KPPI, dll (1)
 Surat keterangan dari pimpinan bahwa bidang
studi yang ditempuh relevan dengan bidang
pekerjaan (2)
 Rincian tugas sehari-hari yang diketahui pimpinan

Catatan:

Yogyakarta,

..............................