PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

UPTD PUSKESMAS BENER KELIPAH

Jln. Pondok Baru- Ramung Jaya

Nomor : 440/ /BK/2019 Bener Kelipah, 31 Januari 2019

Lampiran :
Sifat :
Perihal : Konfirmasi Saldo 01 Januari s/d 31 Januari 2019
Bank Statement

Kepada Yth,
Pimpinan Bank Aceh
Di Tempat.

Dengan Hormat.
1. Sehubungan Dengan Diadakannya Pemeriksaan Interen Oleh BPK Dan Surat Dari Bupati
Bener Meriah Nomor : 900/161/2019 Perihal Konfirmasi Bank Periode 01 Januari S/D
31 Januari 2019.
2. Dengan ini Kami Mohon Kepada Saudara Agar Dapat Mengeluarkan Konfirmasi Bank
Rekening Giro Dengan Nomor Rekening 5258236209 Puskesmas Bener Kelipah
Kabupaten Bener Meriah Saldo Per 31 Januari 2019.
3. Demikin kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bendahara Pengeluaran Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Bener Kelipah

HERNAWATI ERWIN PUTRA S.Kep

NIP. 19820818 201406 2 002 NIP. 197610630 200504 1 001

………………………………………………………………………………………………………………..

Di isi Oleh Petugas Bank :

 Bener / Tidak :
 Nama :
 Jabatan :
 Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
UPTD PUSKESMAS BENER KELIPAH
Jln. Pondok Baru- Ramung Jaya

Nomor : 440/ /BK/2019 Bener Kelipah, 19 Februari 2019

Lampiran :
Sifat :
Perihal : Surat Pernyataan Atas Kepemilikan
Rekening JKN

Kepada Yth,

TIM PEMERIKSAAN BPK RI

PERWAKILAN PROVINSI ACEH
Di_
Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan pemeriksaan pendahuluan LKPD TA.
2018 pada pemerintah kabupaten bener meriah atas pengelolaan rekening pemerintah daerah periode 01
januari 2018 s/d 31 Januari 2019.

Kami menyampaikan bahwa sampai dengan tanggal 31 Januari 2019 pemerintah kabupaten bener meriah
pada Puskesmas bener kelipah hanya memiliki 1 (satu) buah rekening yang terbagi didalam satu bank
dengan rincian sebagai berikut :

No Nama No Rekening Dibuka Saldo Per Status Tujuan Nomor Sk

Bank Sejak 31 Des (Aktif/Tdk Pembukaan Pembukaan
2018 Aktif)
1. Aceh 0520102000015-3 46,439,076 Aktif

Adapun selain dari rekening – rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami dan bukan
merupakan bagian dari rekening kas UPTD Puskesmas Bener Kelipah Kabupaten Bener Meriah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya , dan apabila pernyataan yang kami buat ini tidak
benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bendahara Pengeluaran Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Bener Kelipah

PARIDAWATI MURHABAN S.Kep

NIP. 19820908 201410 2 003 NIP. 19821003 200504 1 001