Nomor :

Lamp. : -
Hal : Permohonan Pasien Pelayanan
Kesehatan Gigi & Mulut.

Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
……………………………………………
di_
Makassar.

Sesuai kurikulum Prodi D.III Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Makassar
tahun akademik 2019/2020, setiap mahasiswa wajib mengikuti Praktek Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut.

Untuk hal tersebut mohon kiranya dapat mengizinkan murid-murid diwilayah kerja
bapak/ibu, sebagai Pasien Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut mahasiswa(i) kami, yaitu :

Nama : ……………………………………………

Nim : ……………………………………………

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Makassar,

Ketua Jurusan,

Syamsuddin AB, S.SiT, M.MKes

NIP. 196606221989031003
Nomor :
Lamp. : -
Hal : Permohonan Pasien Pelayanan
Kesehatan Gigi & Mulut.

Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
……………………………………………
di_
Makassar.

Sesuai kurikulum Prodi D.III Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Makassar
tahun akademik 2019/2020, setiap mahasiswa wajib mengikuti Praktek Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut.

Untuk hal tersebut mohon kiranya dapat mengizinkan murid-murid diwilayah kerja
bapak/ibu, seb a ga i P asie n Pe la ya na n Ke seh a ta n G ig i & Mu lu t mah a siswa (i)
ka mi, ya it u :

No. Nama Mahasiswa NIM

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Makassar,

Ketua Jurusan,

Syamsuddin AB, S.SiT, M.MKes

NIP. 196606221989031003
Nomor :
Lamp. : -
Hal : Permohonan izin mengikuti
Pemeriksaan kesehatan gigi.

Kepada :
Yth. Orangtua murid
……………………………………………
di_
Makassar.

Sesuai kurikulum Prodi D.III Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Makassar
tahun akademik 2019/2020, setiap mahasiswa wajib mengikuti Praktek Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut.

Untuk hal tersebut mohon kiranya dapat mengizinkan anak bapak/ibu, sebagai pasien
Pratek Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut mahasiswa(i) kami.

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Makassar,

Ketua Jurusan,

Syamsuddin AB, S.SiT, M.MKes

NIP. 196606221989031003

SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan ini saya orang tua dari :

Nama :

Kelas :

Mengizinkan anak saya sebagai pasien Praktek Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Jurusan
Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Makassar.

Demikian surat izin ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,

Orang tua / Wali murid

______________________________