KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

TAHUN 2018

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan : ...........................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
6. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

A. AKSES PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

1. Apakah bapak merokok?

a. Ya
b.Tidak
c.Kadang-kadang

2. Keadaan apa yang membuat bapak merokok?

a. Saat merasa bosan
b. Saat santai
c.Saat melihat orang merokok
d. Saat stress,kesal dan marah

3. Berapa banyak rokok yang bapak habiskan setiap hari?

a. 1-10 batang
b.11-12 batang
c.5 batang
d.Tidak sama sekali

4.Dimana biasanya bapak merokok?

a. Rumah
b.Tempat kerja
c.Tempat umum
d.Tidak sama sekali

5. Kapan biasanya bapak merokok

a. Pagi hari
b.Setelah makan
c.Setiap ada kesempatan
d.Sore /malam hari

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA KB)

6. Apakah ibu tau bahwa pemeriksaan kehamilan minimal 4x selama kehamilan ?

a. ya
b.tidak

7. Apakah ibu tau bahwa pemeriksaan kehamilan pada kunjungan 2 sebaiknya dilakukan di
pelayanan kesehatan ?
a.ya
b. tidak
8. Apakah ibu tau manfaat memeriksakan kehamilan setiap bulan untuk mengetahui keadaan
kehamilan yang sedang ibu alami ?
a. ya
b. tidak

9. Apakah selama hamil ibu sudah mmendapatkan obat tambah darah sebanyak 90 tablet ?
a. ya
b.tidak

10. Jika tidak ada keluhan penyakit tiga bulan terakhir kehamilan,atau trimester ke 3,apakah ibu
tetap memeriksakan kehamilannya ke pelayanan kesehatan ?
a. ya
b. tidak

C. PELAYANAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

11. Apakah bapak/ibu menderita datah tinggi ?

a. ya
b. tidak

12. Sudah berapa kali bapak/ibu meraskana gejala darah tinggi,seperti sakit kepala,oyong,tengkuk
terasa sakit ?
a.sesekali
b. sering
c.tidak merasakan gejala seperti yg disebutkan

13. Apkah bapak/ibu tau bahaya dari penyakit darah tinggi ?

a. tahu
b. tidak

14. Menurut bapak/ibu menghindari makanan asin dapat mengontrol tekanan darah tinggi ?
a. ya
b. tidak
c. tidak tau

15. Merokok dan minuman beralkohol merupakan juga penyebab timbulnya penyakit darah tinggi ?
a. benar
b. salah

D. PELAYANAN KESEHATAN JIWA

16. Apakah anak bapak/ibu jadi pendiam dan menyendiri dan susah tidur ?
a. ya
b. tidak

17. Apakah anak bapak/ibu mau melakukan pekerjaan sehari-hari atau diam saja/ cendrung tidak
ingin melakukan apa-apa ?
a. ya
b.tidak

18.Apakah sering merasa sedih dan merasa cemas atau ketakutan dengan sesuatu/khawatir akan
seuatu ?
a. ya
b. tidak

19. Apakah suka makan obat-obatan terlarang dan sering minum-minuman beralkohol dan sering
memendam emosi ?
a. ya
b.tidak

20. Apakah suka menghancurkan barang dan mendapatkan kekerasan dalam keluarga ?
a. ya
b.tidak
Saran / Harapan Anda untuk Puskesmas Simangalam