LAPORAN KASUS POST SECTIO CAESARIA HARI KE 2 ATAS INDIKASI

KETUBAN PECAH DINI DI RUANG PONEK RSUD KAYEN PATI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase MATERNITAS

Disusun Oleh :
SUPRIYANTO
NIM : N420184357

PROGRAM STUDI PROFESI / NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
2018

1
 HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan Kasus SECTIO CAESARIA ATAS INDIKASI KETUBAN PECAH

DINI DI RUANG PONEK RSUD KAYEN PATI di setujui oleh :

PEMBIMBING STASE
CI STASE MATERNITAS RSUD KAYEN
MATERNITAS

2
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN POST OPERASI SC
HARI KE 2 ATAS INDIKASI KETUBAN PECAH DINI
DI RUANG PONEK RSUD KAYEN PATI

Nama Mahasiswa : SUPRIYANTO, S. Kep NIM : N420184357

Tempat Praktek : Ruang Ponek Tanggal :25 September 2018
Jam : 14.30 WIB
I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. S Inisial Suami : Tn. A.
Usia : 25 Tahun Usia Suami : 26 tahun
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Maitan TB.romo

A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Jenis BB Keadaan bayi Komplikasi

Penolong
Persalinan kelamin lahir saat lahir Nifas
1. 2013 SC Dokter perempuan 3100 gr Baik Tidak ada
2. 2018 SC Dokter Perempuan 2150 gr Baik Tidak ada

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 2 tahun

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Pasien datang periksa di poli kandungan pada tanggal 25 september 2018
jam 08.00 dengan hasil ketuba sudah pecah sejak kemarin setelah itu pasien
dikonsulkan dokter anestesi dan acc untuk dilakukan tindakn operasi,pasien
dilakukan tindakan operasi sc jam 10.30 wib sampai dengan jam 11.30.
Pemeriksaan awal di ruang PONEK didapatkan hasil, kesadaran : compos mentis,
GCS 15 (E4 M6 V5), TD : 120/70 mm Hg, TFU 34 cm, DJJ 141x/menit, suhu :
36,50C, RR : 20 x/menit. Operasi SC selesai dilakukan dengan spinal anestesi
tanggal 25 September 2018, lahir bayi dengan jenis kelamin perempuan BB: 2150

3
 gram PB : 45 cm, bayi menangis kuat, Apgar score : 8-9-10, kulit kemerahan, gerak
aktif, tidak terdapat cacat. Pada jam 11.30 WIB pasien dipindah dari ruang operasi
ke ruang ponek untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Terapi yang diberikan :
Infus RL drip Oxytocin 10 iu 20 tetes / menit, injeksi ceftriason 1 gr/12 jam,
injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam,paracetamol 1 tablet oral

C. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil : 9 x periksa dibidan, di Dokter 2 x
2. Masalah kehamilan :-

D. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi

1. Jenis persalinan : SC atas indikasi KPD
2. Jenis kelamin bayi : perempuan , BB : 2150 gr, PB : 45 cm, LK : 33 cm,
LD : 32 cm. Apgar score 8-9-10
3. Perdarahan : 300 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada

E. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : KB suntik 3 tahun terakhir

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : P2 A0 H2 Bayi rawat gabung : Ya
alasannya : bayi sehat
B. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
BB : 50 kg TB : 152 cm
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x / menit
S : 36,5°C RR : 18 x / menit
C. Kepala Leher
1. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, bersih, bergelombang
2. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan normal
3. Hidung : simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada polip, fungsi penciuman
normal. Saat dikaji pasien sedang batuk dan pilek

4
 4. Mulut : simetris, tidak ada kelainan, mukosa bibir lembab
5. Telinga : bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
6. Leher : tidak ada pembesaran tiroid
7. Masalah khusus : tidak ada

D. Dada
1. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta 4 – 5 midclavicula
sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi & irama jantung reguler
2. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler
3. Payudara : bentuk normal, tidak ada benjolan, tak ada nyeri tekan
4. Puting susu : puting susu menonjol, aerola kehitaman
5. Pengeluaran ASI : ASI keluar banyak
6. Masalah khusus : tidak ada masalah dengan menyusui
E. Abdomen
1. Involusi uteri : TFU 2 jari di bawah pusat,kontraksi kurang
baik,terasa lembek
Tanda REEDA : R : kemerahan : tidak
E : bengkak : tidak
E : echimosis : tidak
D : discharge : tidak
A : approximate : tidak
2. Kandung kemih : kosong
3. Diatasis rektus abdominalis : tidak ada
4. Fungsi pencernaan : tidak ada masalah, peristaltik usus normal
5. Masalah khusus : tidak ada
F. Perineum dan genital

5
 1. Vagina : integritas kulit baik, edema tidak ada
Memar : tidak ada, hematoma tidak ada
2. Perineum : utuh

Kebersihan : bersih
3. Lokhea
Jumlah : 100 cc / hari
Jenis / warna : rubra / merah
Konsistensi : cair
4. Hemoroid : tidak ada hemoroid
5. Masalah khusus : tidak ada masalah
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : tidak ada edema, sudah tidak terpasang infus
2. Ekstremitas bawah: tidak ada edema, varises tidak ada, nyeri tidak ada
3. Masalah khusus : tidak ada
H. Eliminasi
1. Urine :
Kebiasaan BAK sebelum dirawat : pasien BAK sehari 6 – 8 x/hari
BAK saat ini : saat pengkajian pasien terpasang DC, warna kuning, tidak ada
masalah
2. BAB :
Kebiasaan BAB sebelum dirawat : 1 x/hari
BAB saat ini : pasien belum BAB sejak masuk rumah sakit ( 2 hari )
Konstipasi : tidak ada keluhan
I. Istirahat dan Kenyamanan
1. Pola tidur : kebiasaan tidur dirumah antara 8 - 10 jam, tidak ada masalah.
Pola tidur saat ini : pasien tidur antara 7-8 jam dengan kualitas tidur kurang
pulas karena sering bangun untuk menyusui, dan kadang nyeri luka operasi.
2. Keluhan ketidaknyamanan : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
SC
P : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat batuk dan bergerak.
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri di daerah luka operasi ( perut bagian bawah )
S : Skala Nyeri 4

6
 T : Nyeri hilang timbul sekitar 2 – 3 detik

J. Mobilisasi dan latihan

1. Tingkat mobilisasi : pasien post op hari ke 2
2. Latihan senam : tidak dilakukan
3. Masalah khusus : pasien mengatakan nyeri luka operasi di daerah
perutnya bila untuk batuk dan bergerak
K. Nutrisi dan Cairan
1. Asupan nutrisi : pasien makan diit Nasi, porsi tidak dihabiskan
2. Asupan cairan : minum sekitar 1,5 liter/hari
3. Masalah khusus : tidak ada
L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : pasien mengatakan mengharapkan kelahiran anaknya
lahir dengan selamat
2. Penerimaan terhadap bayi : pasien mengatakan sangat senang dengan kelahiran
anaknya yang sehat
3. Masalah khusus : tidak ada masalah
M. Kemampuan Menyusui : Produksi ASI keluar cukup banyak.
N. Obat – obatan :.
Tanggal 25 September 2018 :
- Infus RL drip Oxytosin 10 iu 20 tetes / menit
- Injeksi Ceftriason 1 gr / 12 jam
- Injeksi Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Paracetamol 1500 mg / 8 jam
O. Keadaan umum ibu
Tanda vital : TD : 120 / 80 mmHg Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,5°C RR : 20 x / menit
P. Jenis Persalinan : Sectio Caesaria
Q. Komplikasi Persalinan : Ibu: tidak ada Janin : tidak ada

III. KEADAAN BAYI SAAT INI

A. Lahir tanggal : 25 September 2018 jam 10.40 WIB.
B. Kelahiran : tunggal
C. Resusitasi : tidak ada

7
 D. Plasenta : Berat : 500 gram, panjang tali pusat : 50 cm
Ukuran : diameter 20 cm dengan ketebalan 2,5 cm
Jumlah pembuluh darah : 3 ( 1 vena / 2 arteri umbilikal )
Kelainan : tidak ada
NILAI APGAR
NILAI JUMLAH
TANDA
0 1 2 1’ 5’ 10’

Denyut ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) < 100 2 2 2

Jantung
Usaha ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) Menangis 2 2 2
Nafas kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ekstremitas ( ) Gerakan 1 2 2
fleksi sedikit aktif
Reflek ( ) Tidak ( ) Gerakan ( ) Reaksi 2 2 2
bereaksi sedikit melawan
Warna ( ) Biru / pucat ( ) Tubuh ( ) kemerahan 1 1 2
kemerahan
Jumlah 8 9 10

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Pemeriksaan laborat tanggal 25 September 2018:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOGI :
Golongan Darah B
Lekosit 15,900 10^3/ul 4.6 – 11.0
Eritrosit 4,57 10^6/uL 3,7 – 5.9
Hemoglobin 11,1 g/dL 11.7 – 15.5
Jumlah Trombosit 211 10^3/ul 150 – 400
Wkt .perdarahan 2.30 Lvy 1-6 mnt 1-3
Wkt pembekuan 4.30 Mnt 2-6
SGOT 58,0 U/l L-25,P-21
SGPT 11,5 U/i L-29,P-22
Kaliun 3,85 3,5-5,5
natrium 133,0 135 - 155
Ureum 12,1 Mg/dl 10 -50
kreatinin 0,50 Mg/dl 0,5 -1,2

8
 V. PERENCANAAN PULANG :
Pasien direncanakan pulang tanggal 26 September 2018
1. Anjurkan pasien untuk minum obat sesuai anjuran
2. Anjurkan pasien untuk kontrol 3 hari setelah pulang
3. Anjurkan pasien untuk merawat daerah vagina seperti yang sudah diajarkan bidan
4. Anjurkan pasien untuk tetap memberikan ASI eksklusif pada bayinya
5. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan daerah luka operasi
6. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan
menghindari (tarak) makan makanan yang bergizi
7. Jelaskan bahwa pasien telah menggunakan KB yang aman, yaitu MOW.

VI. THERAPI MEDIS

Tanggal 25 September 2018 :
- Injeksi Ceftriason 1 gr / 12 jam
- Injeksi Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Paracetamol 1000 mg /8 jam
VII. ANALISA DATA

No. Hari / tgl / Data Problem Kemungkinan

jam penyebab
1. 25/ 9 / 2018 DS : Nyeri Akut Diskontuinitas jaringan,
jam 14.30 Pasien mengatakan nyeri pada involusio uteri
WIB
daerah luka operasi.
P : Pasien mengatakan nyeri
saat batuk & bergerak.
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di
daerah luka operasi
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul sekitar 2
- 3 detik
DO :

9
 1. Terdapat luka sayatan operasi
 10 cm diatas simpisis pubis
2. Ekspresi wajah menahan
nyeri
3. TFU : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi Uterus keras
5. Lochea rubra  100 cc sehari

2. Selasa, DS : Gangguan Perubahan kebutuhan,

25/ 9 / 2018 Pasien mengatakan tidur kurang pola perubahan peran

jam 14.30 karena menyusui dan kadang- istirahat keluarga.

WIB kadang nyeri luka operasi tidur

DO :

- Mata tampak sayu dan

mengantuk

- Keluarga datang membantu

merawat bayi pada sore hari

3. Selasa, DS : Resiko Tindakan/prosedur

25 / 9 / - Pasien mengatakan terdapat infeksi invasif
2018 jam luka jahitan bekas operasi
14.30 WIB
- Pasien menyatakan terkadang
gatal pada daerah sekitar luka
operasi

DO :
1. Terdapat luka sayatan operasi
 10 cm hari ke-2 SC tertutup
balutan kassa

2. Hasil laborat Lekosit :

15.900 u/L
3. TTV : TD : 120 / 80 mmHg.
Nadi : 80 x / menit, S : 36,5
°C RR : 20 x / menit

10
 Tanda REEDA :
R : kemerahan : tidak
E : bengkak : tidak
E : echimosis : tidak
D : discharge : tidak
A : approximate : tidak

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontuinitas jaringan, involusi uteri

2. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan perubahan kebutuhan,
perubahan peran keluarga.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan/prosedur invasif

11
 IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Intervention
Hari/Tgl/ NOC TTD
DP NIC Activity
Jam
Selasa , 25 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen 1. Observasi TTV
/ 9 / 2018 keperawatan selama 1x25 nyeri 2. Kaji skala nyeri (lokasi,
14.30 jam diharapkan nyeri
karakteristik, durasi,
terkontrol, dengan kriteria
WIB
hasil: frekuensi, kualitas dan
1. Ekspresi wajah tidak intensitas nyeri)
menahan sakit 3. Berikan posisi yang nyaman
2. Tidak gelisah dan
4. Ajarkan teknik distraksi dan
tidak tegang
3. Klien mengatakan relaksasi napas dalam untuk
pengurangan nyeri mengurangi nyeri
4. Penurunan skala nyeri
5. memberikan analgetik
sampai 1-2
untuk mengurangi nyeri.

Selasa 2 Setelah dilakukan tindakan Sleep 1. Kaji tingkat kelelahan dan

25 / 9 / perawatan selama 1x25 Enhancement kebutuhan istirahat pasien.
2018 jam diharapkan kebutuhan
2. Anjurkan klien untuk
istirahat tidur terpenuhi,
14.30
dengan kriteria hasil: mengatur antara istirahat
WIB
1. Ekspresi wajah tidak dan perawatan bayi
mengantuk 3. Berikan lingkungan yang
2. Perasaan fresh
nyaman.
sesudah tidur/istirahat
3. Klien mengatakan 4. Informasikan bahwa
dapat istirahat dengan keadaan fisik dan psikologi
cukup
ibu berpengaruh pada
4. Pasien tidak tampak
kelelahan produksi ASI.
5. Libatkan keluarga dalam
perawatan bayi agar ibu
dapat beristirahat dengan
cukup.
6. Batasi kunjungan selama
periode istirahat.

Selasa 3 Setelah dilakukan tindakan Mencegah 1. Monitor tanda dan gejala

25 / 9 / keperawatan selama 1 x 25 Infeksi (6550) infeksi sistemik dan lokal
2018 jam , diharapkan pasien 2. Pertahankan teknik aseptik
14.30
terhindar dari tanda dan saat perawatan luka
WIB
gejala infeksi dengan 3. Cuci tangan sebelum dan
kriteria hasil : sesudah melakukan

9
 1. Integritas kulit baik tindakan keperawatan
2. Leukosit dalam batas 4. Inspeksi kulit dan membran
normal mukosa terhadap
3. Suhu 36˚ - 37˚ C kemerahan, panas, dan
4. RR : 16 - 25 x/menit drainase
5. Irama napas teratur 5. Tingkatkan intake nutrisi
yang adekuat
6. Kolaborasi dengan dokter :
dalam memberikan
antibiotik

X. IMPLEMENTASI

Hari / Implementasi
Tanggal / No. DP Respon TTD
Keperawatan
jam
Selasa 1 Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan luka
25 / 9 / operasi masih nyeri
2018
14.30 P : Luka post operasi

Q : Seperti tertusuk

R : Di abdomen region 8

S : Nyeri skala 4

T : Nyeri saat batuk & gerak

O:

 Ekspresi klien menahan

nyeri

 Klien memegang area

operasi ( abdomen bawah)

 Klien tampak hati-hati saat

batuk dan beraktivitas

14.35 1 Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan bersedia

distraksi dan diajarkan tehnik relaksasi nafas
relaksasi napas dalam dalam
untuk mengurangi O : pasien mampu menirukan
nyeri dan mempraktikan teknik

10
 relaksasi napas dalam,
dengan mengambil nafas
dalam dari hidung dan
mengeluarkannya melalui
mulut

14.50 1 Mengobservasi TTV S: Klien bersedia di TTV

O: TD : 120/70 mmHg,

N : 80x/menit, S : 36,5 0 C,

RR : 18 x/menit

15.00 2 Menganjurkan klien S : klien mengatakan bersedia

untuk istirahat dan untuk tidur
tidur disela-sela nyeri O: klien tampak memejamkan
& menyusui bayinya mata

15.00 2 Memotivasi keluarga S : keluarga mengatakan

untuk membantu bersedia
menjaga dan merawat O : bayi digendong
bayi agar klien bisa keluarganya
istirahat

16.15 2 Menanyakan kondisi S : klien mengatakan tidurnya

klien setelah bangun enak dan pulas
tidur
O: klien tampak segar

16.30 3 Membantu klien S : klien mengatakan bersedia

untuk menyusui O : klien duduk sambil
bayinya menyusui bayinya

17.00 3 Mengevaluasi kondisi S : klien mengatakan takut

luka operasi setelah lukanya kena air
pasien mandi sore O : - Klien tampak berhati-hati
dalam mobilisasi

- Kondisi kassa penutup

luka operasi kering

11
 Hari /
Implementasi
Tanggal / No. DP Respon TTD
Keperawatan
jam
S : Klien bersedia di TTV
25 /09/2018
O : TD : 120/80 mmHg,
14.30 1 Mengobservasi TTV
N : 84x/menit, S : 367 0 C,

RR : 20 x/menit

14.35 1 Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan nyeri

sudah banyak berkurang

O : Ekspresi klien tenang

14.45 2 Membantu ibu untuk S : Klien mengatakan nyaman

menyusui bayinya menyusui sambil duduk
di kursi

O : Posisi pasien duduk,

pasien tampak nyaman

15.00 1, 2 Memotivasi ibu untuk S : klien mengatakan bersedia

banyak menyusui O : Ibu kooperatif menyusui
bayinya agar bayinya
pengeluaran ASI bisa
maksimal dan
pemulihan kandungan
klien bisa lebih cepat

16.30 3 Mengkaji kemampuan S : Klien mengatakan takut

klien dalam mobilisasi jika banyak bergerak

O : Klien masih hati-hati saat

berpindah posisi dan
beraktivitas

17.00 3 Mengevaluasi kondisi S : klien mengatakan penutup

luka operasi luka operasinya kering

O : - Tidak ada tanda-tanda

infeksi pada klien

- Kondisi kassa penutup

luka operasi kering

12
XI. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari / Tanggal Evaluasi TTD
DP / Jam
1 Selasa S : klien mengatakan nyeri berkurang

25 /9/2018 - Paliatif : luka insisi post operasi

Jam 14.30 WIB - Quality : kadang seperti tertusuk

- Region : di abdomen region 8

- Skala : nyeri skala 2

- Time : nyeri jika dibuat batuk & gerak

O : - Klien tampak tenang

- Ekspresi wajah tampak rileks

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

2 Selasa S : Klien mengatakan istirahat cukup

25 /9/2018 O : - Klien tampak segar

Jam 14.30 WIB - Klien tidak mengantuk

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

3 Selasa S : Pasien menyatakan tidak panas

25 /9/2018 O : - Lekosit : 11.300 / ul,

- Luka kering
Jam 14.30 WIB
- TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit

RR : 18 x/menit, S : 36,50 C

A : Masalah teratasi
P : - Pertahankan intervensi
- Pasien boleh pulang
- Kontrol 3 hari setelah pulang di poli kandungan

13
 DAFTAR PUSTAKA

- Errol, Norwiz. (2011). Anatomi dan Fisiologi. Jakarta: EGC.

- Geri, Morgan. (2009). Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC.
- Mitayani.(2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.
- Prawirohardjo. (2008). Buku Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.
- Sujiyati. (2008). Asuhan Patologi Kebidanan. Jakarta : Numed.
- Wilkinson. (2011). Buku Diagnosa Keperawatan NANDA NIC NOC. Jakarta: EGC
- Wiknjosastro, Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga. Jakarta: YBP-SP.

14