Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN

PENUGASAN KLINIS DARI ASSESI KE RUMAH SAKIT

Nomor :
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis Apoteker
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya
Di tempat.

Dengan hormat,
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan yang
mengutamakan aspek keselamatan pasien, maka kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangana klinis Tenaga Teknis Kefarmasian.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palangka Raya, Oktober 2018


Pemohon,

(Suwaibatul Aslamiyah, A.Md.Farm)


RINCIAN DATA DAN BUKTI PENDUKUNG ASSES

I. RINCIAN DATA ASSESI


A. Data Pribadi
1. Nama Pemohon : Suwaibatul Aslamiyah, A.Md.Farm
2. Tempat / Tanggal Lahir : Mekar Sari, 29 September 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuaan
4. Tempat Praktek / Unit Kerja : RSU Kelas D kota Palangkaraya
5. Pendidikan Terakhir : DIII Farmasi
6. Alamat Rumah : Jl. Sawang Raya rt 05 rw 10, kel. Panarung, Kec. Pahandut
7. No. Hp/WA :085248988065
Telp Kantor :
E-mail : suwaibatul29@gmail.com

B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Institusi

DIII 2010 STIKES Muhammadiyah Banjarmasin

C. Data Registrasi / Izin Praktek


Nama
Tgl. Terbit Tgl. Akhir Tempat
Registrasi Izin Nomor
(tgl-bln-th) (tgl-bln-th) Praktek
praktek
RSU Kelas D
STR 19890929/STRTTK_62/2010/2673 20-05-2016 29-09-2021 Kota Palangka
Raya
RSU Kelas D
440/161/SDK-
SIP 10-03-2017 29-09-2021 Kota Palangka
SDMK/SIPTTK/III/2017
Raya

II. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG


Kelengkapan Bukti *)
Bukti Pendukung
Ada Tidak
Foto copy Ijazah DIII /S1 / S2 / S3 √
Foto Copy STR √
Foto Copy SIP √
Foto Copy Sertifikat Kompetensi
Foto Copy Sertifikat Pelatihan :
1.
2.
3.
4.
5.
6. ….. dst
Training record
Log Book
Clinical Previlege

Palangka Raya, Oktober 2018

Pemohon,

(Suwaibatul Aslamiyah,A.Md.Farm)