FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. N
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
ANAMNESIS Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang : Poli
Kelas :-
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal Pemeriksaan : 2 September 2019
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Benjolan pada payudara kiri

ANAMNESA

Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan di payudara kiri . Benjolan
muncul sejak 1.5 tahun yang lalu. Awal benjolannya berukuran 1 buku jari pasien namun makin lama makin
besar hingga sebesar telor puyuh. Keluhan disertai dengan borok, keluar nanah, keluar darah, dan terasa nyeri
pada payudara kiri bawah yang terjadi setelah pecahnya benjolan 3 bulan yang lalu. kulit seperti jeruk? dapat
digerakan? ketika diangkat ikut tidak? puting kedalam? ada cairan dari puting? perubahan warna pada
benjolan? ada benjolan di tempat yang lain (kgb axila),

Pasien mengatakan keluhan ini baru pertama dirasakan . Awalnya pasien tidak merasakan apa apa hingga saat
benjolan pecah pasien datang ke puskesmas lalu selanjutnya di rujuk ke RS Bina Sehat untuk dilakukan biopsy.
Keluhan penurunan BB disangkal oleh pasien. .Pasien menyangkal adanya benjolan di bagian payudara
sebelahnya , adanya batuk batuk lama > 2 minggu , adanya benjolan di leher , ketiak dan lipat paha .

Pasien menyangkal memiliki keluhan yang serupa pada keluarganya , tidak ada anggota keluarga yang memiliki
kanker dan tidak ada riwayat penyakit tertentu seperti diabetes , jantung, darah tinggi. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok ataupun mengkonsumsi alkohol .

Pasien sudah dilakukan operasi untuk pengambilan sampel 3 bulan yang lalu dan setelah pengambilan sampel
sudah dilakukan kemoterapi sebanyak 3x
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 43 Tahun
PEMERIKSAAN Pendidikan : SD Ruang : Poli
FISIK Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Kelas :-
Agama : Islam
Suku : Sunda
STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis ( GCS 15 )
TANDA VITAL :
TEKANAN DARAH : 120/80 mmHG SUHU : 37oC
NADI : 80 kali/menit PERNAPASAN : 22x/menit
KEPALA
MATA
 PUPIL : Bulat 3mm/3mm , isokor
 REFLEK CAHAYA : +/+
HIDUNG : tidak ada sekret , tidak ada deviasi septum , tidak hiperemis
TELINGA : tidak ada sekret , tidak ada deformitas , tidak hiperemis
MULUT / LIDAH : mukosa basah
GIGI : gigi lengkap , tidak ada kelainan
LEHER : pembesaran KGB (-) , pembesaran tiroid (-) , peningkatan JVP (-)
DADA THORAKS : pergerakan simetris
JANTUNG : Bunyi S1/S2 murni reguler , gallop (-) , murmur (-)
PARU-PARU : VBS kanan=kiri , Ronchi -/- , wheezing -/-
PERUT : datar , supel , nyeri tekan (-) , bising usus normal
 HATI : pembesaran (-)
 LIMPA : pembesaran (-)
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT < 3 detik , akral hangat , motorik 5/5
KAKI : CRT < 3 detik , akral hangat , motorik 5/5
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

STATUS LOKALIS :

a/r Mammae Sinistra

 Inspeksi :
Terdapat massa,
- Lokasi : Mammae sinistra jam 1-3
- Bentuk : ireguler
- Ulkus (+)
- Eritema (+)
- Darah (-)
- Peau de orange (-)
- Retraksi kulit (-) di sekitar mammae
- Retraksi puting (-)
- Cairan dari puting (-)

 Palpasi :
Terdapat massa pada kuadran medial bawah, dengan:
- Ukuran : 4cm x 3 cm x 1.5 cm
- Bentuk : ireguler
- Batas : tegas
- Permukaan : iregular
- Konsistensi : keras, padat
- Nyeri Tekan : (-)
- KGB axilla : (-)
- KGB supraclavicular : (-)

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN:

Tidak dilakukan pemeriksaan

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

GAMBAR BODY

GAMBAR NANTI DI FOTO

PERMASALAHAN OS :

Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan di payudara kiri . Benjolan muncul sejak 1.5 ttahun
yang lalu. Awal benjolannya berukuran 1 buku jari pasien namun makin lama makin besar hingga sebesar telor puyuh. Keluhan disertai
dengan borok, keluar nanah, dan terasa nyeri pada payudara kiri bawah yang terjadi setelah pecahnya benjolan. Pasien sudah
dilakukan operasi untuk pengambilan sampel 3 bulan yang lalu dan setelah pengambilan sampel sudah dilakukan kemoterapi sebanyak
3x

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran penuh, tanda-tanda vital dalam batas
normal. Pada pemeriksaan payudara kiri ditemukan massa di kuadran medial bawah, bentuknya iregular, terdapat ulkus, kemerahan,
ukuran: 4 cm x 3 cm x 1.5 cm, berbatas tegas, permukaan ireguler dengan konsistensi keras, padat, terdapat nyeri tekan dan tidak
terdapat pembesaran KGB.

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

Ca Mammae Sinistra T2N0M0 (stadium 3)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Belum dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- USG Mammae
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 41 tahun
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : SD Ruang : Poli
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda

TERAPI :

Rujuk ke dokter spesialis bedah onkologi untuk dilakukan tindakan operatif

KONSELING :

- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien

- Menjelaskan rencana tindakan yang akan dilakukan oleh dokter spesialis onkologi
- Menjelaskan prognosis pada penyakit ini pada pasien

PROGNOSIS :

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( Hurin Aruni Medina ) ( )

( Raisa Karsana )