LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

UPT - PUSKESMAS BAKAL GAJAH

KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA
PUSKESMAS :
BULAN : ..........................................2015

JUMLAH KASUS DAN KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO JENIS PENYAKIT 0 - 6 THN 6 - 12 THN 12 - 18 THN 19 - 45 THN 46 - 60 THN > 60 THN
B L J B L J B L J B L J B L J B L J
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gangguan Mental Organik
2 Dimensia
3 Delinium
4 Gangguan Pengguna NAPZA
5 Gangguan Pengguna Alkohol
6 Skizofrenia dan Psikotik Kronik Lain
7 Gangguan Psikotik Akut
8 Gangguan Bipolar
9 Gangguan Depresif
10 Gangguan Neurotik
11 Gangguan Panik
12 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
13 Gangguan Obsesif Kompulsif
14 Gangguan Penyesuaian
15 Gangguan Samatoform
16 Retardasi Mental
JUMLAH
Bakal Gajah, tgl…………………….....2013
DIKETAHUI OLEH
KEPALA UPT - PUSKESMAS BAKAL GAJAH PETUGAS
KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA

ROSDIANA BUTARBUTAR
Dr. S U S I A N I NIP. 19651030 198803 2 003
NIP. 19800802 201001 2 001
 REKAPITULASI PASIEN DI TIAP WILAYAH
UPT - PUSKESMAS BAKAL GAJAH
KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA
BULAN : .....................................................2011
JUMLAH KASUS
NO KASUS PERAWAT PETUGAS TOKOH PRAKTEK TOTAL
CHMN DOKTER LSM LAIN-LAIN
KOMUNITAS PUSKESMAS AGAMA TRADISIONAL
1. MEDIK 1. Psikotik
2. Depresi
3. Panik
4. Gangguan Penyesuaian
5. Lain - Lain
TOTAL
2. KEPERAWATAN 1. Anak - Anak 1. Perilaku Kekerasan
2. Ketidakberdayaan
3. Resiko Bunuh Diri
4. Lain - Lain
TOTAL
2. Dewasa 1. Perilaku Kekerasan
2. Halusinasi
3. Harga Diri Rendah
4. Menarik Diri
5. Waham
6. Bunuh Diri
7. Kurang Perawatan Diri
8. Lain - Lain
TOTAL
3. Usia Lanjut 1. Gangguan Proses Berfikir
2. Resiko Cedera
3. Ketidakberdyaan
4. Risiko Bunuh Diri
5. Gangguan Pola Tidur
6. Lain - Lain
TOTAL
Hal 1
 JUMLAH KASUS
NO KASUS PERAWAT PETUGAS TOKOH PRAKTEK TOTAL
CHMN DOKTER LSM LAIN-LAIN
KOMUNITAS PUSKESMAS AGAMA TRADISIONAL
JUMLAH KUNJUNGAN DAN KONSULTASI
3. a. Jumlah Kunjungan Pasien
b. Jumlah Kunjungan Keluarga
TOTAL
JUMLAH KONSULTASI DOKTER
4. a.Jumlah Pasien Yang Dikonsulkan
b. Jumlah Pasien Yang Mendapat Obat Kejiwaan
TOTAL

Bakal Gajah, tgl…………………….....2011

DIKETAHUI OLEH
KEPALA UPT - PUSKESMAS BAKAL GAJAH PETUGAS
KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA

ROSDIANA BUTARBUTAR
MANUHAR U SIRINGORINGO, SKM NIP. 19651030 198803 2 003
NIP. 19680428 199003 1 007
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA
UPT - PUSKESMAS BAKAL GAJAH
KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA

BULAN :....................................2011

NO JUMLAH KASUS
JENIS GANGGUAN KET
KODE L P
O8O1 GANGGUAN PSIKOTIK
F-20 Skizofrenia
F-22 Gangguan Waham Menetap
F-23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
F-30 Gangguan Manik
F-31 Gangguan Afektif Bipolar
F-31.2 Gangguang Afektif Bipolar Episode Manik
Dengan Gejala Psikotik
F-31.5 Gangguan Afektif Bipolar Episode Depresi
Dengan Gejala Psikotik
F-32 Episode Depresi

O8O2 GANGGUAN NEUROTIK

F-40 Gangguan Anxietas Fobik
F-41.0 Gangguan Anxietas Panik
F-41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh
F-42 Gangguan Obsesi Konfulsif
F-43.0 Reaksi Stres Akut
F-43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F-43.2 Gangguan Penyesuaian
F-45 Gangguan Somatoform

O8O3 RETARDASI MENTAL

F-70-F.79 Retardasi Mental
O8O4 GANGGUAN KESEHATAN JIWA PADA BAYI DAN REMAJA
F-80 Gangguan Perkembangan Persasip Autisme
F-90 Hiperkinetik - Hiperaktif
F-92 Gangguan Tingkah Laku Depresif
F-93 Gangguan Emosional Dengan Onzet Khas
Pada Masa Anak
F-98 Enuresis dan Enkopresis Non Organik

O8O5 GANGGUAN MENTAL ORGANIK & SIMPTOMATIK

F-09 Gangguan Mental Organik
F-10-F-19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat Psikoaktif

O9O1 EPILEPSI

GANGGUAN JIWA LAINNYA

Bakal Gajah, tgl…………………….....2011

DIKETAHUI OLEH
KEPALA UPT - PUSKESMAS BAKAL GAJAH
KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA PETUGAS

Dr. S U S I A N I ROSDIANA BUTARBUTAR

NIP. 19680428 199003 1 007 NIP. 19651030 198803 2 003
 DAFTAR NAMA NAMA PENDERITA JIWA DI WILAYAH KERJA UPT-PUSKESMAS BAKAL GAJAH

JK UMUR
NO NAMA PENDERITA ALAMAT (DESA) KEADAAN KET.
L P (TAHUN)
1 46
2 50
3 46
4 30
5
6 41
7
8
9
10
11
12 49

NB : * Pasien pendatang dari Kec. Tiga Panah, Kab. Karo

Bakal
DIKETAHUI OLEH gajah ..............................................2017
KEPALA UPT - PUSKESMAS BAKAL GAJAH PETUGAS KESEHATAN JIWA
KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA

ROSDIANA BUTARBUTAR
MANEREP SIHOMBING, SKM
NIP. 19651030 198803 2 003
NIP. 19661014 198903 2 004
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA

UPT-PUSKESMAS : BAKAL GAJAH

KABUPATEN : DAIRI
PROPINSI : SUMATERA UTARA
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
NO JENIS PENYAKIT ICD X 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59
1-7 HARI L P JUMLAH L P JUMLAH
HARI BULAN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Dementia (F03)
2 Gangguan Ansietas (F40#)
3 Gangguan Depresi (F33)
4 Gangguan Psikotik (F20#)
5 Gagguan Penggunaan Napza (F10#)
6 Anak Remaja (F80-90#)
7 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi (F41.2)
8 Gangguan Somatoform (F45)
9 Insomnia (F51.0)
10 Percobaan Tindakan Bunuh Diri
JUMLAH

DIKETAHUI OLEH Bakal

KEPALA UPT - PUSKESMAS BAKAL GAJAH gajah ................................................2017
KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA PETUGAS KESEHATAN JIWA

MANEREP SIHOMBING, SKM

NIP. 19661014 198903 2 004 ROSDIANA BUTARBUTAR
NIP. 19651030 198803 2 003
MANEREP SIHOMBING, SKM
NIP. 19661014 198903 2 004 ROSDIANA BUTARBUTAR
NIP. 19651030 198803 2 003
 CATATAN PENGGUNAAN NAPZA

ALAMAT : DESA BAKAL GAJAH KECAMATAN SILIMA PUNGGA PUNGGA

TAHUN : NAMA INSTITUSI : UPT-PUSKESMAS BAKAL GAJAH DAERAH/ KOTA : KABUPATEN DAIRI
BULAN : PROVINSI : SUMATERA UTARA

JENIS STATUS NAPZA YG USIA PERTAMA CARA PAKAI

NO STATUS PASIEN MODALITAS USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN DIAGNOSA
KELAMIN PERNIKAHAN DIGUNAKAN KALI PAKAI NAPZA NAPZA

Ket. Kode Kolom :

1. Pasien Baru 1. Detoksikasi 1. Laki-laki 1. < 15 th 1. Belum Kawin 1. Tdk Sekolah 1. PNS 1. Kanabis/ Ganja 1. < 15 th 1. Akibat Alkohol 1. Oral
2. Pasien Lama 2. Rawat Jalan 2. Perempuan 2. 15-19 th 2. Kawin 2. SD 2. TNI/ POLRI 2. Opioid (Heroin/ 2. 15-19 th 2. Akibat Opioid 2. Hisap
3. 20-24 th 3. Duda/ Janda 3. SLTP 3. Swasta Morphin) 3. 20-24 th 3. Akibat Kanabis 3. Nasal
3. Rumatan
Methadon 4. 25-29 th 4. SMU/ SMK 4. Wiraswasta 3. Kokain 4. 25-29 th 4. Non IV Injection
4. Akibat Sedatif/
5. 30-34 th 5. Akademi/ D3 5. Pelajar 4. Shabu 5. 30-34 th Hipnotik 5. IV Injection
4. Rumatan
Bufrenorphin 6. 35-39 th 6. Mahasiswa 5. Ekstasi 6. 35-39 th 5. Akibat Kokain
6. Perguruan
7. > 40 th Tinggi 7. Buruh 6. Sedatif/ Hipnotik 7. > 40 th 6. Akibat Amfetamin
5. Rehabilitasi
Rawat Inap 8. Pekerja Seks 7. Ketamine 7. Akibat Halusinogen
9. Anak Jalanan 8. Alkohol 8. Akibat Nikotin
10. Lain-lain 9. Dll 9. Akibat Inhalasi
10. Akibat zat yg tdk diketahui
11. Campuran
12. Lain-lain tidak jelas
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
UPT-PUSKESMAS BAKAL GAJAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DAIRI

Alasan Pemasungan
Cara Pemasungan
Perilaku
Nomor Registrasi Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal Riwayat Layanan Tahun Awal Indikator Riwayat kacau yg
Nama JK Tgl Lahir Alamat Diagnosis Jiwa Frekuensi Dilepaskan
Kasus Kasus Keperawatan Fisik Sakit Pengobatan Kesehatan Balok Dikurung Pemasungan Pasung tindak bisa Lainnya
Rantai Tali Lainnya
Kayu dikamar kekerasan membahayak
an pasien

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Keterangan :
Kolom 1 Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/ dua digit bulan/ nomor urut penemuan. Sebagai contoh : 15/01/01
Kolom 2 Registrasi disesuaikan dengan registrasi puskesmas
Kolom 3 Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti Binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4 Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5 Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/ 2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6 Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7 Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas :
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik : Skizoprenia, psikotik akut
d. gangguan mood : gangguan depresi berat, gangguan bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 8 Diisi dengan diagnosis keperawatan pada individu tersebut
Kolom 9 Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya : atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagniosis puskesmas
Kolom 10 Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11 Riwayatyang dimaksud adalah pengobatan dilayanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12 Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh : Puskesmas/ RSU/ RSJ
Kolom 13-17 Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan : balok kayu, rantai, tali, dikurung dikamar, dll
Kolom 18 Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung bila pasung dilakukan terus-menerus atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 19 Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 20 Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (kelarga/masyarakat/pengobat tradisional/ dll)
Kolom 21-23 Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien atau lainnya
Kolom 24 Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Kolom 25 Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 26-28 Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 29-32 Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 33 Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali pasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Tambahkan kolom disebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seterusnya apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
 Layanan Pengobatan Jenis Tata Laksana

Petugas yg
melepaskan Rujuk Rujuk Terapi Edukasi Edukasi Rehabilita
PKM
RSU RSJ Obat Klrg Masy. si Psikosis

25 26 27 28 29 30 31 32