PANDUAN

ASESMEN PASIEN
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. i
Daftar Isi...................................................................................................... ii
1. Tujuan ............................................................................................. 1
2. Pengertian ........................................................................................ 1
3. Urutan Asesmen Pasien................................................................... 2
a. Asesmen Tempat Kejadian ....................................................... 2
b. Asesmen Awal .......................................................................... 3
c. Segera Dan Terfokus ................................................................. 4
d. Asesmen Secara Detail .............................................................. 6
e. Asesmen Berkelanjutan ............................................................. 8
4. Asesmen Pediatrik ........................................................................... 8
5. Asesmen Neurologis ....................................................................... 9
6. Asesmen Status Nutrisi ................................................................... 14
7. Asesmen Resiko Jatuh .................................................................... 20
8. Asesmen Nyeri ................................................................................ 27
9. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit ......................................... 33
REFERENSI ......................................................................................... 34

ii
1. TUJUAN.
a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien.
b. identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
c. intervensi segera
d. tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen
transfer.

2. PENGERTIAN
a. asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak
dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
b. asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh
paramedis saat tiba di tempat kejadian.
c. asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran
pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan
napas, pernapasan, dan sirkulasi.
d. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang
mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat
keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan
Bantuan Hidup Lanjut.
e. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor;
tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau
perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
f. Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang
tidak sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera
kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.
g. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien
yang tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan
tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.

1
 h. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang
sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi
yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
i. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda
waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada
saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-
kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam
nyawa yang dimiliki oleh pasien.
j. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer
terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya
perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan
kondisi.
k. Asesmen ulang dilakukan juga terhadap pasien yang sudah di
asesmen sebelumnya diluar rumah sakit untuk memperbarui atau
mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih
dari 30 hari

3. URUTAN ASESMEN PASIEN.

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini
terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal
c. Asesmen segera dan terfokus
d. Asesmen secara mendetail
e. Asesmen berkelanjutan
A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN.
a) Amankan area
b) Gunakan alat pelindung diri
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e) Observasi posisi pasien
f) Identifikasi mekanisme cedera

2
 g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat
kejadian.

B. ASESMEN AWAL.
a) Keadaan umum:
i. identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
ii. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS)
dan orientasi
iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b) Jalan napas:
i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien
kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko
cedera spinal
iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah)
iv. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal
airway (NPA) jika perlu.

c) Pernapasan:
i. lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan
oksigenasi
ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding dada;
nilai kecepatan dan kedalaman napas
iii. nilai ulang status kesadaran
iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak
adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen
tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi
setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi
(jika diperlukan).

3
 v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
 Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
 Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan
dengan arteri karotis
 Untuk pasien usia ! 1 tahun, nilai arteri brakialis
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan
denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna
kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,
stabil.
i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan,
lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus
medis

C. SEGERA DAN TERFOKUS.

a) Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami
mekanisme cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar
di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien.
i. Kasus Medis - Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
tubuh bagian belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama

4
 b. A = alergi
c. M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait
e. L = last oral intake / menstrual period - asupan makanan
terkini / periode mestruasi terakhir
f. E = etiologi penyakit
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar,
yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.
2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS
4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak,
dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a. D = deformitas
b. C = contusions - kontusio / krepitasi
c. A = abrasi
d. P = penetrasi / gerakan paradoks
e. B = burns - luka bakar
f. T = tenderness - nyeri
g. L = laserasi
h. S = swelling - bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
6. Nilai SAMPLE
7. Inisiasi intervensi yang sesuai
8. Transfer sesegera mungkin
9. Lakukan asesmen berkelanjutan
b. Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien

5
 yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus
pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama.
2. telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas,
penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)
3. nilai SAMPLE
4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang
mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3. nilai SAMPLE
4. Inisiasi intervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan

D. ASESMEN SECARA MENDETAIL.

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien
tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan,
gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk

6
 iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa
kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle's
sign)
c) Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi
adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas
pokok.
e) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior
(SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas,
atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus
uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan

7
 (lambat, normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h) Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
E. ASESMEN BERKELANJUTAN.
a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b) Tujuan:
i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
f) Periksa intervensi:
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

4. ASESMEN PEDIATRIK.
 Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak

8
 sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
 Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.
 Tahapan asesmen berupa:
a) Keadaan umum:
i. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
iii. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b) Kepala
i. Tanda trauma.
ii. Ubun-ubun besar (jika masih terbuka) cekung atau menonjol.
c) Wajah
i. Pupil ; ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya.
ii. Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut.
d) Leher ; kaku kuduk
e) Dada
i. Sridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur
f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) anggota gerak:
i. Nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii. tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis.

5. ASESMEN NEUROLOGIS.
 Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

9
 Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya
 Tahapan asesmen berupa:
a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):
secara akurat menggambarkan fungsi serebri.
i. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan
mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap
stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.

10
 GLASGOW COMA SCALE DEWASA

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan

Mata
Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons
Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Verbal
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,
teriakan)
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri

Pergerakan Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang
nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

11
 rangsang nyeri
Tidak merespons
Total Skor : Mata + Verbal + Pergerakan = 3 – 15
Skor 13-15 = Ringan
Skor 9 – 12 = Sedang
Skor 3 – 9 = Berat

GLASGOW COMA SCALE ANAK

> Usia 2 tahun < Usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka terhadap suara 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon Tidak merespon 1
Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Verbal Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsangan nyeri 3
Suara yg tdk dpt dimengerti (erangan, teriakan) Merintih, mengerang 2
Tidak merespon Tidak merespon 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

12
 Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak thd rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak thd rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon Tidak merespon 1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15
Skor 13-15 = Ringan
Skor 9 – 12 = Sedang
Skor 3 – 9 = Berat

13
6. ASESMEN STATUS NUTRISI.
a. Status gizi pasien dilakukan dengan melakukan skrining gizi, yang digunakan
untuk melakukan pemeriksaan secara cepat dan sederhana pada pasien yang baru
masuk Rumah Sakit dengan tujuan untuk mengidentifikasi apakah pasien berisiko
masalah gizi atau tidak untuk selanjutnya segera diberikan intervensi. Bila dinilai
pasien tersebut berisiko masalah gizi, maka dilakukan pengkajian gizi lebih
lanjut.
b. Langkah-langkah skrining gizi adalah:
1) Mendata nama-nama pasien yang baru masuk rumah sakit
2) Melengkapi identitas, diagnosa medis pasien dan menulis tanggal melakukan
kegiatan skrining untuk setiap pasien baru
3) Melakukan pengukuran antropometri:
a) Mengukur berat badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak, tanyakan
berat badannya dan kapan dilakukan penimbangan. Bila pasien tidak
tahu, ragu, atau menimbang berat badan sudah lama, lakukan
pengukuran LILA. Bila pasien terakhir timbang berat badan dalam
keadaan hamil, ada oedema, ada massa, maupun amputasi, lakukan
pengukuran LILA
Prosedur pengukuran LILA:
i. Responden diminta berdiri dengan tegak atau tiduran tetapi rileks,
tidak memegang apapun serta otot lengan tidak tegang
ii. Baju pada lengan kiri disingsingkan keatas sampai pangkal bahu
terlihat atau lengan bagian atas tidak tertutup
iii. Menentukan posisi pangkal bahu (os olecranon )
iv. Menentukan posisi ujung siku (os acromion) dengan cara siku
dilipat dengan telapak tangan ke arah perut

14
 v. Mentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku dengan
menggunakan pita LLA / meteran dan beri tanda. Bila
menggunakan pita LLA perhatikan titik nol-nya
vi. Lingkarkan pita LLA/meteran sesuai tanda disekeliling lengan
responden sesuai tanda.
vii. Masukkan ujung pita di lubang yang ada pada pita LLA
viii. Pita ditarik dengan perlahan, jangan terlalu ketat atau longgar
ix. Baca angka yang ditunjukkan oleh tanda panah pada pita LLA
atau meteran
b) Mengukur tinggi badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak, tanyakan
tinggi badannya dan kapan dilakukan pengukuran tinggi badan. Bila
pasien tidak tahu, ragu, atau mengukur tinggi badan sudah lama,
lakukan pengukuran tinggi lutut. Bila pasien terakhir mengukur tinggi
badan dalam keadaan tidak bisa berdiri tegak, lakukan pengukuran
tinggi lutut
Prosedur pengukuran tinggi lutut adalah sebagai berikut:
i. Pasien diterlentangkan
ii. Sendi lutut ditekuk sampai membentuk sudut 90o
iii. Ukur panjang lutut dengan meletakkan ujung metlin sejajar
dengan ujung lutut atas dan ujung telapak kaki dengan
melewatkannya pada mata kaki pasien
iv. Lihat hasil pengukuran.
c) Menyimpulkan status gizi pasien menggunakan IMT untuk pasien
dengan usia > 20 tahun, z-score untuk pasien dengan usia < 20 tahun,
atau menggunakan % LILA/umur, dengan menggunakan cut off:

Tabel IMT untuk Orang Asia usia > 20 tahun

Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal range 18,5-22,9
Overweight at risk 23-24,9
Obese 1 25-29,9
Obese 2 ≥ 30
(Sumber: Anurad ,Erdembileg et al.2003)

15
 Tabel z-score berat badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi

< -3 SD Sangat kurus

- 3 s/d <-2 SD Kurus
- 2 s/d +2 SD Normal
3 s/d < 2 SD Overweight
> +2 SD Obesitas
(Depkes RI 2004)

Tabel z-score tinggi badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi

< -3 SD Sangat Pendek

- 3 s/d <-2 SD Pendek
- 2 s/d +2 SD Normal
> +2 SD Tinggi
(Depkes RI 2004)

Table z-score berat badan berdasarkan tinggi badan

z-score Status gizi
<-3SD Sangat kurus (underweight)
-3SD s/d <-2SD Kurus
-2SD s/d +2SD Normal
>+2SD Overweight
(Depkes RI 2004)
Indeks yang digunakan untuk menentukan status gizi dengan menggunakan Baku
Harvard (atau WHO-NCHS) menggunakan persentil ke 50.

16
 Tabel Baku Harvard (atau WHO-NCHS) persentil ke-50
Persentil 50% (mm)
Usia (Tahun)
Laki-laki Perempuan
1 – 1,9 159 156
2 – 2,9 162 160
3 – 3,9 167 167
4 – 4,9 171 169
5 – 5,9 175 173
6 – 6,9 179 176
7 – 7,9 187 183
8 – 8,9 190 195
9 – 9,9 200 200
10 – 10,9 210 210
11 – 11,9 223 224
12 – 12,9 232 237
13 – 13,9 247 252
14 – 14,9 253 252
15 – 15,9 264 254
16 – 16,9 278 258
17 – 17,9 285 264
18 – 18,9 297 258
19 – 24,9 308 265
25 – 34,9 319 277
35 – 44,9 326 290
45 – 54,9 322 299
55 – 64,9 317 303
65 – 74,9 307 299
(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)

17
 Kriteria status gizi berdasarkan LILA/U
Kriteria Nilai
Obesitas > 120 % standar
Overweight 110 – 120 % standar
Normal 85 – 110 % standar
Kurang 60 – 85 % standar
Buruk < 60 % standar
(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)

d) Menanyakan apakah ada penurunan berat badan atau kenaikan berat

badan, berapa kilogram dalam waktu berapa lama.
4) Menganamnesa perubahan gastrointestinal pasien
5) Menyimpulkan apakah pasien berisiko masalah gizi atau tidak. Kriteria
pasien yang berisiko masalah gizi adalah:
a) Penyimpangan berat badan : kelebihan 20% dari berat badan ideal,
kekurangan 10% dari berat badab ideal, perubahan berat badan > 10%
dalam 6 bulan terakhir, ketidakseimbangan proporsi BB/TB pada anak,
penyimpangan pertambahan berat badan pada ibu hamil.
b) Peningkatan kebutuhan metabolisme : demam, infeksi, hipertiroidism,
luka bakar, pasca operasi atau trauma jaringan lunak, trauma pada
tulang, masa pertumbuhan, terapi kortikosteroid.
c) Peningkatan kehilangan zat gizi : fistula, luka terbuka, abses, efusi,
kehilangan darah kronis, penyakit ginjal kronis, exudative enteropathy,
luka bakar.
d) Penyakit kronis : diabetes mellitus, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit
arteri koroner, penyakit paru kronis, penyakit ginjal kronis, penyakit
hati kronis, gagal jantung, karsinoma, kemunduran mental, psikosis,
epilepsi, rheumatoid arthritis, peptic ulcer, prolonged comatose state.
e) Penyakit atau operasi saluran pencernaan : malformasi kongenital,
ketidakmampuan pankreas, malabsorpsi, sindrome blind loop, diare
parah, fistula saluran pencernaan, reseksi bagian lambung atau usus
halus, pemotongan usus.
f) Masa pengobatan : insulin dan agen hipoglikemik lain, suplemen
vitamin-mineral, kortikosteroid, antikoagulan, MAO inhibitor, diuresis,

18
 antasid, etanol, obat kontrasepsi oral, trisiklik antidepresan,
fenilhidantoin.
6) Melakukan konsultasi gizi pada pasien yang memerlukan
7) Ahli gizi menandatangani form skrining asuhan gizi pasien
c. Pasien yang berisiko masalah gizi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut.
Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:
1) Menuliskan data diri pasien
2) Melakukan assessment gizi berupa :
a) Antropometri
Mengukur berat badan dan tinggi badan, atau LILA dan tinggi lutut
kemudian disimpulkan status gizinya. Bisa menggunakan data dari
skrining gizi.
b) Biokimia
Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi dari rekam medis
dan menyimpulkannya sesuai cut off yang digunakan, dan
mencantumkan tanggal pemeriksaan lab
c) Fisik dan klinis
Mencatat hasil pemeriksaan fisik maupun klinis terkait gizi dari rekam
medis dan menyimpulkan hasilnya
d) Dietary atau riwayat gizi dahulu dan sekarang
Melakukan wawancara singkat mengenai kebiasaan makan pasien
sebelum masuk Rumah Sakit berupa:
- berapa kali makan dalam sehari
- makanan pokok yang biasa dikonsumsi dan porsinya
- lauk hewani yang sering dikonsumsi dan cara pengolahannya
- lauk nabati yang sering dikonsumsi dan cara pengolahannya
- sayuran yang sering dikonsumsi dan cara pengolahannya
- kebiasaan konsumsi buah dan buah yang sering dikonsumsi
- kebiasaan minum dan porsinya
- kebiasaan jajan atau ngemil serta aktifitas/ kebiasaan olahraga
e) Menyimpulkan riwayat gizi dahulu
3) Membuat diagnosa gizi pasien terkait masalah yang ditemukan,
menggunakan NCP (problem-etiologi-sign/symptom), misalnya

19
 ..(problem)... disebabkan oleh ..(etiologi)... ditandai dengan
...(sign/symptom)...
4) Menghitung kebutuhan energi untuk anak menggunakan RDA x BBI + (BEE
x FS), sedangkan untuk dewasa nondiabetes menggunakan rumus Harris
Benedict. Pasien dewasa dengan diabetes menggunakan rumus Perkeni,
kemudian diisikan pada kolom rencana intervensi gizi
5) Menentukan intervensi gizi yang dilakukan (modifikasi diet, konsultasi gizi,
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya)
6) Menentukan rencana monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan
7) Melakukan monitoring dan evaluasi
8) Ahli gizi menuliskan nama, mengisikan tanggal melakukan pengkajian gizi,
dan menandatangani form skrining asuhan gizi pasien

7. ASESSMEN RESIKO JATUH.

 Faktor predisposisi untuk resiko jatuh :

Instrinsik Ekstrinsik
(Berhubungan dengan (Berhubungan dengan
kondisi Pasien) lingkungan)
Dapat Diperkirakan  Riwayat jatuh  Lantai basah/silau,
sebelumnya. ruang berantakan,
 Inkontinesia. pencahayaan kurang,
 Gangguan kabel longgar/lepas.
kognitif/psikologis.  Alas kaki tidak pas.
 Gangguan  Dudukan toilet yang
keseimbangan/mobilita rendah.
s.  Kursi atau tempat tidur
 Usia > 65 tahun. beroda.
 Osteoporosis.  Rawat inap
 Status kesehatan yg berkepanjangan.
buruk.  Peralatan yang tidak
aman.
 Peralatan rusak.
 Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi.
Tidak dapat diperkirakan  Kejang  Reaksi individu
 Aritmia jantung terhadap obat-obatan
 Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan.
 Serangan jatuh (Drop
Attack).

20
  Etiologi jatuh :
a) Ketidaksengajaaan: 31% 
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% 
c) Vertigo: 13% 
d) Serangan jatuh (drop attack): 10% 
e) Gangguan kognitif: 4% 
f) Hipotensi postural: 3% 
g) Gangguan visus: 3% 
h) Tidak diketahui: 18% 

 Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala Jatuh Morse) sebagai berikut :

SKOR
FAKTOR RESIKO SKALA POINT
PASIEN
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder (! Ya 15
2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/Tirah Baring/Imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Status Mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

21
Kategori :
Resiko tinggi = ! 45
Resiko sedang = 25 – 44
Resiko rendah = 0 – 24

 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh tiga kali sehari, saat
transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
 Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
 Pencegahan risiko jatuh:
a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik.
iii. Ruangan rapi.
iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
viii. Pantau efek obat-obatan
ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga.
b) Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
i. Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh'
ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
iii. Sandal anti-licin
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
vi. Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi

22
  Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
.●Asessmen resiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan Ontario modified
stratify-Sidney scoring sebagai berikut :
FAKTOR SKOR
SKALA POINT
RESIKO PASIEN
Ya 6
Riwayat Jatuh
Tidak 6
Delirium 14
Status mental Disorientasi 14
Agitasi 14
Memakai kaca mata 1
Penglihatan buram 1
Penglihatan
Menderita glaucoma,katarak atau degenerasi 1
makula
Terdapat perubahan perilaku 2
Kebiasaan
berkemih(frekwensi,urgensi,inkontinensia,nokturi)
Berkemih

Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0

tempat tidur ke Perlu sedikit bantuan/dalam pengawasan 1
kursi dan Perlu bantuan >1 orang 2
kembali ke Tidak dapat duduk seimbang,perlu bantuan total 3
tempat tidur
Mandiri 0
Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
Menggunakan kursi roda 2
Kategori resiko jatuh:
0-5 : Resiko Rendah
6-16 : Resiko Sedang
17-30 : Resiko Tinggi

23
●Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali
sehari,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Pencegahan resiko jatuh pada geriatric
a.kategori resiko rendah
1.Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2.Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar TT terpasang baik
3.Ruangan rapi.
4.Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
5.Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien).
6.Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,alat penopang).
7.Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar.
8.Pantau efek obat-obatan.
9.Pantau status mental pasien.
10.Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga.
b.Kategori resiko sedang
1.lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah.
2.Pasanglah gelang khusus (pin kuning) tanda resiko jatuh.
3.Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning)
4.Sandal anti licin
5.Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot
c.Kategori resiko Tinggi
1.Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang
2.Libatkan keluarga.
3.kunjungi dan monitoring pasien setiap jam
4.Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila
memungkinkan
5.Nilai kebutuhan akan:fisioterapi dan terapi okupasi

24
 ●Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE
FAKTOR
SKALA POINT
RESIKO
<3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2

Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Ada diagnosis neurologi 4
Gangguan 3
Diagnosis oksigenasi(respiratorik,dehidrasi,anemia,anoreksia,sinkop)
Gangguan prilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam 3
Faktor
tempat tidur bayi/perabot rumah
Lingkungan
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
1.Pembedahan 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi 1
sedasi/Anestesi
Penggunaan multiple:sedatif,obat Hipnosis,Barbiturat,anti 3
2.Penggunaan pencahar,Diuretik,Narkose
Medisa/Mentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1

25
Kategori resiko jatuh pada anak
Score 7-11 :Resiko rendah
Score >12 :Resiko tinggi.
●Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali
sehari,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Pencegahan resiko jatuh pada geriatric
Pencegahan resiko jatuh pada anak.
a.Resiko Rendah
1.lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2.Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar tempat tidur terpasang
baik.
3.Ruangan rapi.
4.Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan.
5.Pencahayaan yang adekuat
6.Alat bantu berada dalam jangkauan
7.Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
8.Pantau efek obat-obatan
9.Pantau status mental pasien
10.Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b.Resiko Sedang
1.Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
2.Pasanglah gelang khusus (pin kuning)tanda resiko jatuh.
3.Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning)
4.Sandal anti licin
5.Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
c.Resiko Tinggi
1.Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang
2.Libatkan keluarga
3.Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam
4.Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila
memungkinkan

26
 5.Nilai kebutuhan akan :fisioterapi dan terapi okupasi.

8. ASESMEN NYERI.
 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua
pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
a. Pada pasien dewasa Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 - 10.
i. 0 = tidak nyeri.
ii. 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari).
iii. 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
iv. 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
b. Pada pasien > 3 tahun , gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis)
c. Pada pasien bayi,anak& dewasa yang tidak dapat dinilai menggunakan numeric
rating scale & Wong Baker Face pain scale dapat digunakan asesmen nyeri
dengan COMFORT SCALE

Parameter Status/Keadaan Skore

Tidur pulas/nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
Kewaspadaan Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Hiper alert 5
Tenang 1
Agak cemas 2
Ketenangan Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Distres Tidak ada,respirasi spontan & tidak ada batuk 1
pernafasan Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon 2

27
 terhadap ventilasi
Kadang –kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap 3
ventilasi
Sering batuk,terdapat tahanan /perlawanan terhadap 4
ventilator
Melawan secara aktif terhadap ventilator,batuk terus 5
menerus/tersedak
Bernafas dengan tenang,tidak menangis 1
Terisak-isak 2
Menangis Meraung 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak perlahan 3
Pergerakan aktif/gelisah 4
Pergerakan aktif termasuk badan & kepala 5
Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 5
Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot 2
Tegangan wajah Wajah yang nyata 3
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4
Seluruh otot wajah tegang,meringis 5

28
 Tekanan darah dibawah batas normal 1
Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten 2
Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas 3
Tekanan darah normal(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan tekanan darah > 15 % diatas batas 4
normal(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus menerus >15 % 5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten 2
Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas 3
Denyut jantung normal(>3X dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas batas 4
normal(>3 X dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15% 5

Untuk asesmen nyeri dengan comfort scale,score 17-26 adalah indikasi untuk dilakukan
manajemen nyeri dan pemberian sedasi.

29
 d. Pada pasien usia 1-3 tahun dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan
FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)

parameter
katagori
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering untuk cemberut
ekspresi meringis/mengerutkan konstan,rahang
kening ditarik,tidak tertarik
bergetar dagu

Normal posisi Tidak Menendang atau kaki

Kaki
atau santai nyaman,gelisah,tegang
Berbaring Menggeliat,menggeser Melengkung,kaku
dengan maju mundur,tegang
Aktivitas tenang,posisi
normal,bergerak
dengan mudah
Tidak ada Erangan atau rengekan Menangis
Menangis teriakan (terjaga ,keluhan sesekali terus,teriakan/isak
atau tentram) tangis,sering keluhan
Konten,santai Diyakinkan untuk Sulit untuk
menyentuh konsul/kenyamanan/sedang
Consolabilitas
sesekali,memeluk berbicara,distractable

Score 0 :Tidak nyeri

1-3 :nyeri ringan
4-6 :Nyeri sedang
7-10 :Nyeri hebat

30
 e. Untuk usia < 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan menggunakan
NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale).
Parameter Finding Point
Santai 0

Ekspresi wajah Meringis 1

Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis
Menangis kuat 2

Santai 0
Pola bernafas
Perubahan pola nafas 1

Santai 0
Lengan
Fleksi/ektensi 1
Santai 0
kaki
Fleksi /ekstensi 1

Tertidur /bangun 0
Keadaan Rewel 1
rangsangan

Pada bayi premature ,ditambahkan 2 parameter lagi,yaitu:

Parameter Finding Point
10% dari baseline 0

Heart rate 11-20% dari baseline 1

>20% dari baseline 2
Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen diperlukan 1

Score : 0 : Tidak nyeri

31
 1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
>4 :Nyeri hebat
 Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien .
 Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien
 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
 Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit - 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
 Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar / bangun
c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ! 4. Asesmen dilakukan tiap 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ! 3.
d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri

32
 e) Nilai ulang efektifitas pengobatan
f) Tatalaksana non-farmakologi:
i. Berikan heat / cold pack
ii. Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
iii. Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama
/ pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
iv. Distraksi / pengalih perhatian
 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

9. ASESMEN PALIATIF.
Asesmen paliatif dilakukan pada semua pasien paliatif baik rawat jalan maupun rawat
inap, meliputi :
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama pasien
c. Anamnesa mengenai riwayat pasien sekarang,terdahulu ,factor keturunan,riwayat
nyeri
d. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik,psikiatri,status sosial,laporan pekerja social
mengenai data keluarga,keadaan dan aktifitas pasien..
e. Asesmen paliatif menggunakan skala status penampilan karnofsky

PARAMETER KEADAAN SCORE

Normal tanpa keluhan,tidak ada kelainan 100

Mampu melaksanakan Mampu melaksanakan kegiatan normal,keluhan 90

aktifitas normal,tidak perlu
pengawasan khusus
Tidak mampu bekerja,tetapi
dapat tinggal
dirumah,memerlukan
berbagai tingkat bantuan
dan gejala minimal
Melaksanakan kegiatan normal dengan 80
bantuan,dijumpai beberapa gejala dan tanda-
tanda penyakit
Mampu merawat diri sendiri,tak mampu 70
melaksanakan kegiatan normal/bekerja
Memerlukan bantuan khusus,tapi masih 60
sanggup memenuhi kebutuhan pokok untuk

33
 dirinya sendiri
Memerlukan bantuan dan pengobatan medis 50

Memerlukan bantuan sosial dan medis 40

Tidak mampu merawat diri
sendiri,baik di institusi
maupun di rumah
sakit,penyakit dapat dengan
cepat menjadi progresif
Memerlukan perawatan dirumah sakit,meskipun 30
kematian belum mengancam
Harus dirawat dirumah sakit,diperlukan 20
pengobatan suportif
perjalanan penyakit menjadi progresif dengan 10
cepat dan fatal,
Meninggal dunia 0

10. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT.

 Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan

pasien.
 Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen
awal.
 Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam
memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang
dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan.
 Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di
lampiran.

Batu, 30 Desember 2014

Direktur RS. Baptis Batu

Dr. Arhwinda PA.,Sp.KFR.,MARS.

34
REFERENSI
1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Ohio: Toledo; 2010.
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009.
3. Patient assessment definitions.
4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical
care, primary and secondary survey; 2009.
5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN.
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); 2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA:
Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and
management policy; 2006.
9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical
Center. Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh
dari:www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan
of care, and patient education: the foundation of patient care. USA:
HCPro, Inc; 2006.

35