ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG SAHADEWA
RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 3 NOVEMBER 2016 S/D 5 NOVEMBER 2016

DISUSUN OLEH :

NAMA : PUTU WAHYU PUSPA WANDHINI

NIM :P07120015105
PRODI : D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG SAHADEWA

1
 RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 3 NOVEMBER 2016 S/D 5 NOVEMBER 2016

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : NY. S
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status perkawinan : menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Petemon, Pejeng
Tanggal masuk : 1 November 2016
Tanggal pengkajian : Tanggal 3 November 2016
Sumber informasi : pasien dan keluarga pasien

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Tn.NR
Hub dengan pasien : anak

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh separuh badan lemah
tidak dapat digerakkan

 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

Pasien tidak mampu menggerakkan separuh bagian tubuh yang
disertai kesemutan, pasien juga sempat pingsan lalu pasien dibawa
ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar. Setelah masuk rumah sakit
pasien mengeluh separuh badan bagian kiri kesemutan dan tidak
dapat digerakkan sampai saat ini.

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Untuk mengatasi keluhan-keluhan pasien, keluarga hanya
membantu memijat ringan dan mengoleskan minyak kayu putih
pada pasien

2
 b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat pernah jatuh karena penglihatannya kabur
dan mengalami cedera dipinggang, kemudian pasien berobat ke
tukang pijat.

 Pernah dirawat
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit

 Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

 Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan

kesehatan)
Pasien memiliki kebiasaan minum kopi di pagi hari dan minum air
putih sebelum tidur

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama

d. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Therapy :
a. O2 4 lpm
b. Injeksi ranitidine 1 amp (iv) 2x 50mg indikasi
mengurangi gejala refluks esofatis (mengobati tukak
lambung)
c. Citicolin amp 3 x ½ (iv) indikasi kehilangan kesadaran
akibat cedera otak
d. Vitamin B1B6B12 amp 1x1 IM indikasi kesemutan dan
pegal
e. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

3. Pola Fungsi Kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Persepsi pasien terhadap kesehatan adalah penting, pasien juga tahu
tentang praktek pemeliharaan kesehatan. Saat sakit pasien segera
berobat ke rumah sakit

b. Pola Nutrisi/metabolic
 Pola makan
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa makan 3 kali sehari 1
porsi piring. Setelah masuk rumah sakit pasien hanya makan 2 kali
sehari 1 porsi. Pasien memiliki pantangan makan daging babi dan
sapi.
 Pola minum
Pasien minum air sehari 3-4 gelas aqua

c. Pola eliminasi
 Pola BAB

3
 Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa BAB 1 kali sehari,
selama dirawat di rumah sakit pasien belum BAB selama 3 hari.
 Pola BAK
Pasien BAK 5 kali sehari dengan bau khas kencing konsistensi
warna kuning

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi ROM 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total.

Okigenasi:
Respirasi : 20 kali/menit

e. Pola tidur dan istirahat

Pasien biasa tidur pukul 7 malam namun pasien mengeluh gelisah saat
menjelang tidur

f. Pola kognitif-perseptual
Px mengeluh kesemutan, kelemahan pada ektermitas atas dan
ekstermitas bawah bagian kiri, pasien menyeringai kesemutan

g. Pola persepsi diri/konsep diri

Tidak adanya kecemasan pada pasien karena dampak sakit terhadap
konsep diri pasien ditandai dengan ekspresi wajah rileks.

h. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan menikah 1 kali, pasien tidak menggunakan alat
kontrasepsi karena sudah disteril. Riwayat persalinan normal sebanyak
4 kali. Pasien memiliki 4 orang anak, 1 perempuan dan 3 laki-laki.

i. Pola peran-hubungan
Hubungan klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat cukup
baik. Dalam keluarga, pasien berperan sebagi ibu rumah tangga.

j. Pola manajemen koping stress

- kontak mata (ada)
- efek penyakit terhadap tingkat stres (ada)
- penggunaan obat untuk menangani stress (tidak ada)

4
 - mekanisme koping yang biasa digunakan (adaptif)
- penerimaan keluarga terhadap status sakit (menerima)

k. Pola keyakinan-nilai
Pasien memiliki pola nilai, termasuk keyakinan spiritual. Tidak ada
nilai agama yang bertentangan dengan kesehatan.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS : 14
 verbal :pasien berbicara dengan biasa (5)
 psikomotor :respon gerak pasien sesuai dengan intruksi yang
diberikan (6)
 mata: pasien membuka mata dengan rangsangan suara (3)

b. Tanda-tanda vital :
 Nadi : 80 kali/menit
 Temp:36,5ºC
 RR :20 kali/menit
 TD : 130/80 mmHg

c. Keadaan fisik (IPPA)

1) Kepala dan leher
Bentuk kepala mesochepale, lesi (-), rambut berwarna hitam,
penglihatan normal, pupil isokor, hidung sekret (-), telinga sekret
(-), bibir kering, pembesaran tyroid (-), pembesaran limfoid (-).

2) Dada
 Paru
Respirasi 24 kali/menit, adanya pergerakan dada. Tidak ada suara
nafas tambahan. Bunyi nafas vesikuler

 Jantung
Nadi teraba, denyut nadi 80 x/menit, irama teratur, tekanan darah
130/80 mmHg, pengisian kapiler <2 detik.

3) Payudara dan ketiak

Simetris (+), benjolan (-), lesi (-), edema (-), nyeri tekan (-),
pembengkakan kelenjar getah bening (-).

4) Abdomen
Terdapat suara bising usus, nyeri (-)

5) Genetalia
Tidak terobservasi

6) Integumen
Turgor kulit elastis, lesi (-), warna kulit sawo matang.

5
 7) Ekremitas
 Atas
Tidak luka, bentuk normal, tangan kiri lemah

 Bawah
Tidak ada luka, bentuk normal, kaki kiri lemah

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal 2
November 2016

Parameter Result Unit Ref.range

WBC 8.3 10^3/ µL 4.0-10.0
Lymph# 3.6 10^3/ µL 0.8-4.0
Mid# 0.7 10^3/ µL 0.1.-0.9
Gran# 5.0 10^3/ µL 2.0-7.0
Lymph% 30.6 % 20.0-40.0
Mid% 7.3 % 3.0-9.0
Gran% 54.1 % 50.0-70.0
RBC 4.22 10^6/ µL 3.50-5.50
HGB 13.2 g/dL 11.0-16.0
HCT 38.3 % 37.0-54.0
MCV 90.3 fL 82.0-95.0
MCH 31.8 Pg H 27.0-31.0
MCHC 34.6 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 19.6 % 11.5-14.5
RDW-SD 51.4 fL 35.0-56.0
PLT 280 10^3/ µL 150-450
MPV 8.8 fL 7.0-11.0
PDW 15.4 9.0-17.0
PCT 0.248 % 0.108-0.282

B. Pemeriksaan Labolatorium BiOLiS Tanggal 2

November 2016

Parameter Hasil Rujukan Satuan Specimen keterangan

Ureum 29 18-55 mg/dL
Creatinin 0.6 0.7-1.2 mg/dL

C. Pemeriksaan Labolatorium elektrolit Tanggal 2

November 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Harga Normal

Natrium 148 135-155 mmol/L
Kalium 3.3 3.5-5.5 mmol/L

6
 Chlorida 112 95-108 mmol/L
Gula darah acak <150 mg/dl

7
ANALISA DATA

No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah

1 3 November DS : px mengeluh separuh badan tidak bisa Penyempitan pembuluh Hambatan mobilitas
2016 digerakkan, pasien mengeluh kesemutan darah fisik

DO:
-Px tampak lemah
- ektermitas atas dan ektermitas bawah bagian Cairan plasma hilang
kiri lemah

Edema arteri cerebri media

Disfungsi N.XI (asesoris)

Penurunan fungsi motorik

dan muskuluskletal

kelumpuhan di satu sampai

empat ekstermitas

8
 hambatan mobilitas fisik

2 3 November Ds : : px mengeluh separuh badan tidak bisa Edema arteri cerebri media
2016 digerakkan, pasien mengeluh kesemutan

Do : mobilisasi px lemah

Disfungsi N.XI (asesoris)

Penurunan fungsi motorik

dan muskuluskletal

Hemiparese atau
monoparesis

Risiko kerusakan integritas

kulit

9
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd
1. 3 November Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan -
2016
neuromuscular ditandai dengan ekstermitas atas dan ekstermitas
bawah bagian kiri lemah
2 3 November Resiko kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan tirah baring -
2016
lama ditandai dengan monoparese

C. PERENCANAAN
Hari/Tgl/ No Rencana Keperawatan
jam Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Setelah diberikan asuhan keperawatan 2x 24 1. Monitoring vital sign
3 2. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Perubahan tanda vital
jam diharapkan kebutuhan mobilitas fisik
November yang sering terjadi
mobilisasi
2016 pasien terpenuhi dengan:
3. Dampingi dan Bantu pasien saat adalah peningkatan
Kriteria hasil: tekanan darah,
mobilisasi dan bantu penuhi
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik peningkatan nadi dan
kebutuhan ADLs : jumlah pernafasan,
2. Mengerti tujuan dari peningkatan 1. Berikan alat Bantu jika klien
serta perubahan
mobilitas memerlukan. irama jantung.
2. Ajarkan pasien dan keluarga
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
bagaimana merubah posisi dan 2. Kemampuan
meningkatkan kekuatan dan
aktivitas awal
berikan bantuan jika diperlukan
kemampuan berpindah diketahui untuk
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu perencanaan dan

10
 untuk mobilisasi (walker) evaluasi
perkembangan pasien

3 2 setelah diberikan asuhan keperawatan 1 x 1. Anjurkan pasien untuk

November
15 menit diharapkan pasien mampu menggunakan pakaian yang
2016
memahami pencegahan kerusakan integritas longgar
kulit dengan 2. Hindari kerutan pada tempat
tidur
Kriteria Hasil :
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
1. Integritas kulit yang baik bisa
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
dipertahankan
pasien) setiap dua jam sekali
2. Melaporkan adanya gangguan
5. Oleskan lotion atau minyak/baby
sensasi atau nyeri pada daerah kulit
oil pada derah yang tertekan
yang mengalami gangguan

3. Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah

11
 terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

3 November 13.05 1 1. Monitoring vital sign Ds : pasien mengeluh kesemutan

2016

Do:
Nadi : 80 kali/menit
Temp:36,5ºC
RR :20 kali/menit
TD : 130/80 mmHg

13.10 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Ds :

- Px mampu mengikuti intruksi yang
diberikan
-Px mengeluh sulit menggerakkan tangan
dan kaki kiri

Do:
-tangan kiri dan kaki kiri pasien lemah
-px mampu menggerakan tangan kanan

12
 dan kaki kanan

16.00 3. Dampingi dan Bantu pasien saat Ds : px mengikuti intruksi yang diberikan
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
Do:
ADLs : -pasien mengerti cara mobilisasi di tempat
a. Berikan alat Bantu jika klien tidur
- pasien mobilisasi ditempat tidur dibantu
memerlukan.
oleh keluarga
b. Ajarkan pasien dan keluarga
bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

16.05 2 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan Ds : px mengikuti intruksi yang diberikan

oleh perawat
pakaian yang longgar
Do: px memakai pakaian yang longgar
16.10 2. Hindari kerutan pada tempat tidur Ds : px megikuti intruksi yang diberikan

Do: px tidur di bed yang tidak ada kerutan

-px tidur dibantu keluarga
16.20 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan Ds : px mengikuti intruksi yang diberikan
kering
Do: px dilap dibantu oleh keluarga
17.00 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) Ds : Px mengeluh kesulitan
menggerakkan tangan dan kaki bagian kiri
setiap dua jam sekali
Do : px mobilisasi tubuh sebagian

13
 17.10 5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada Ds : px mengerti intruksi yang diberikan
derah yang tertekan
Do :
-px dioleskan lotion dibantu oleh keluarga
- px ditaburkan bedak dibadan dibantu
oleh keluarga
4 November 13.05 1,2 1. Monitoring vital sign Ds : px mengeluh tangan kiri dan kaki kiri
2016 kesemutan

Do :
S: 36,5ºC
N : 72 kali/menit
TD : 130/80 mmHg
13.25 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, Ds: Px mengeluh belum bisa
menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri
bantu mobilisasi pasien
Do:
-Tangan kiri dan kaki kiri lemah
- ADLs dibantu oleh keluarga dan perawat
5 November 12.30 1,2 1. Monitoring vital sign Ds : px mengatakan kesemutan pada
2016 tangan kiri dan kaki kiri sudah agak
berkurang

Do :
S: 36,5ºC
N : 64 kali/menit
TD : 130/80 mmHg
13.05 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, Ds: Px mengeluh belum bisa
menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri
bantu mobilisasi pasien
Do:

14
 -Tangan kiri dan kaki kiri lemah
- px mobilisasi mandiri dengan
memiringkan tubuh bagian kanan ke kiri

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
3 November 17.10 1,2 S : px mengeluh kesemutan, sulit menggerakkan badan bagian kiri
1 2016 O : tangan kiri dan kaki kiri px lemah
A: intoleransi aktivitas
P : lanjutkan intevensi (1,2)

2 4 November 13.25 1,2 S : px mengeluh kesemutan, sulit menggerakkan badan bagian kiri
2016 O : tangan kiri dan kaki kiri px lemah, ADLs dibantu keluarga
A: intoleransi aktivitas
P : lanjutkan intevensi (1,2)

S : px mengatakan kesemutan pada tangan kiri dan kaki kiri sedikit

3 5 November 13.05 1,2 berkurang
2016 O : tangan kiri dan kaki kiri px lemah, px mampu mobilisasi dengan
memiringkan tubuh bagian kanan ke tubuh bagian kiri
A: intoleransi aktivitas
P : lanjutkan intevensi (1,2)

15
16