Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. R DENGAN Gg.

kognitif
RT 12/RW 03 DESA LEMPUING KEL. LEMPUING KEC.RATU AGUNG
KABUPATEN/KOTA BENGKULU

I. PENGKAJIAN
A. Struktur dan Sifat Keluarga
1. Struktur Keluarga
a. Biodata
Nama : Ny. R
Umur : 65 Tahun
Alamat : Jl. Kuala lempuing RT. 12 RW. 03
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Rejang
Status Perkawinan : Cerai mati
Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2019
b. Status kesehatan saat ini, (Keluhan utama) : sakit kepala
c. Riwayat kesehatan masa lalu : hipertensi
d. Riwayat kesehatan keluarga : hipertensi
e. Daftar nama anggota keluarga
NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
1. Didi Anak Lk 37 th SMA/sederajat Karyawan swasta
2. Siti Menantu Pr 35 th SMA/sederajat IRT

f. Genogram

2. Sifat Keluarga
a. Pengambilan keputusan : induvidu, karena suami meninggal dunia
b. Pola aktifitas sehari – hari
1) Istirahat dan tidur : 7 jam
2) Nutrisi : makan 3 kali sehari
3) Personal hygiene : Bersih
4) Sarana dan hiburan keluarga : menonton tv

B. Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi


1. Pekerjaan : petani
2. Penghasilan : tidak ada,dikarenakan tidak bekerja lagi
3. Penentu keuangan keluarga : Anak
4. Suku dan agama : rejang,islam
5. Peranan anggota keluarga : sebagai orang tua

C. Faktor Lingkungan
1. Kondisi rumah : bersih
2. Penerangan dan ventilasi : ada
3. Persediaan air bersih : ada
4. Pembuangan sampah : sampah dibuang di tempat sampah dan dibakar di depan rumah.
5. Pembuangan air limbah : melalui siring
6. Jamban : ada
7. Letak lingkungan rumah : berada tidak jauh dari rumah
8. Sarana komunikasi dan transportasi : handphone, motor
9. fasilitas pelayanan kesehatan : BPJS

D. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga


NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR STATUS IMUNISASI
KELUAGA KESEHATAN
1. Didi Anak Lk 37 th Sehat Lengkap
2. Siti Menantu Pr 35 th Sehat Lengkap

E. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial : Baik
2. Identifikasi : Pasien bersosialisasi di kalangan masyarakat dengan baik.
3. Spiritual : mengaji dan sholat 5 waktu masih bisa dilakukan

F. Pengkajian Psikologis
1. Emosi : pasien tampak dapat mengontrol emosi pada dirinya
2. Konsep diri : pasien memiliki harga diri yang baik
3. Pola komunikasi : pasien tampak berkomunikasi dengan baik tetapi pasien terkadang
tampak bingung dengan hal-hal yang ditanyakan.
4. Pola interaksi :pasien tampak berinteraksi dengan baik tetapi pasien terkadang tampak
bingung dengan interaksi yang berkaitan dengan keadaan sekarang.
5. Pola pertahanan diri : diam

G. Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga


Keluarga tampak mengetahui semua perubahan dan perkembangan dari keadaan orang
tuanya.

H. Harapan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan semoga Ny. R selalu diberikan kesehatan dan kemudahan
dalam menjalankan aktivitas sehari-harinya.

I. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

Normal

J. Pemeriksaan Fisik Klien Lansia


Normal

K. Pengkajian Fisik Klien Lansia


IDENTITAS DIRI :
Nama Lansia : Ny. R
Umur : 65 tahun
Pendidikan : Tidak sekolah
Agama : islam
Status Perkawinan : cerai mati
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jl.Kuala lempuing RT.12 RW.03 KOTA BENGKULU
Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2019
a.
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala Ya Pasien memiliki riwayat
hipertensi
2. Riwayat trauma Tidak
3. Pusing Ya Pasien memiliki riwayat
hipertensi
4. Gatal kulit kepala Ya Pasien mengatakan gatal di
kepala saat mengalami sakit
kepala
b.
NO MATA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan penglihatan Ya Pasien tampak mengalami
gangguan penglihatan
2. Kacamata Ya Pasien tampak menggunakan
kacamata
3. Air mata berlebihan Ya Mata pasiem tampak berair di
bagian konjungtiva
4. Pruiritus Tidak
5. Bengkak Tidak
6. Diplopia Tidak

7. Pandangan kabur Ya Pasien mengatakan


pandanganya tampak kabur
8. Fotophobia Tidak
9. Riwayat infeksi Tidak
c.
NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan pendengaran Tidak
2. Keluaran Tidak
3. Tinitus Tidak
4. Vertigo Tidak
5. Sensitifitas pendengaran Ya Pasien memiliki riwayat hipertensi
6. Riwayat infeksi Tidak
7. Alat protesa Ya Pasien mengatakan pendengaran nya
sedikit terganggu
d.
NO MULUT TENGGOROKAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit tenggorokan Tidak
2. Lesi /ulkus Tidak
3. Serak /perubahan suara Tidak
4. Kesulitan menelan Ya Pasien mengatakan sulit
menelan dalam bentuk
makanan yang jenisnya
padat karena giginya
tinggal dua
5. Pendengaran gusi Tidak

6. Caries gigi Ya Gigi pasien tampak


berlobang

e.
NO LEHER YA TIDAK KETERANGAN
1. Kekakuan Tidak
2. Nyeri Tidak
3. Benjolan /massa Tidak
4. Keterbatan gerak Tidak

f.
NO SITEM SARAF PUSAT YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala Ya Pasien memiliki riwayat
2. Kejang Tidak hipertensi
3. Sinkope /serangan jatuh Ti dak
4. Paralisis Tidak
5. Paresis Tidak
6. Masalah koordinasi Tidak
7. Tremor /spasme Tidak
8. Parestesia Tidak
9. Cedera kepala Tidak
10. Masalah memori Tidak

g.
NO SISTEM ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN
1. Intoleransi panas Ya Pasien tampak peka terhadap
rangsangan panas
2. Intoleransi dingin Ya Pasien tampak peka terhadap
rangsangan dingin

3. Goiter Tidak
Kulit pasien tampak
4. Pigmentasi kulit Ya menguning da nada bintik-
bintik hitam
Rambut pasien tampak
5. Perubahan rambut Ya beruban

6. Poliphagia Tidak
7. Polidipsi Tidak Pasien mengatakan sering
8. Poliuri Ya buang air kecil

h.
NO SISTEM CARDIOVASKULER YA TIDAK KETERANGAN
1. Nyeri dada Tidak
2. Palpitasi Tidak
3. Sesak nafas Tidak
4. Dispnoe d’effort Tidak
5. Dispnoe noktural Tidak
6. Orthopnoe Tidak
7. Murmur Tidak
8. Edema Tidak
9. Varises Tidak
10. Perestesia Tidak
11. Perubahan warna kulit Tidak

i.
NO SISTEM GASTROINTESTINAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Disphagia Tidak
2. Nyeri ulu hati Tidak
3. Mual /muntah Tidak
4. Hematemesis Tidak
5. Perubahan nafsu makan Tidak
6. Intoleran makanan Tidak
7. Ikterus Tidak
8. Diare Tidak
9. Konstipasi Ya Pasien mengatakan BAB
nya keras
10. Perdarahan rektum Tidak
11. Haemoroid Tidak

j.
NO SISTEM INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN
1. Lesi /luka Tidak
2. Pruitus Tidak
Tidak
3. Perubahan pigmentasi Ya Kulit pasien tampak
4. Perubahan tekstur keriput dan kendur
Ya Kulit pasien tampak ada
bintik-bintik hitam
5. Perubahan nevi
Tidak Rambut pasien tampak
Ya beruban

Ya Ujung kuku pasien


6. Sering memar tampak hitam
7. Perubahan rambut Tidak

8. Perubahan kuku

9. Penonjolan tulang kalus


k.
NO SISTEM HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN
1. Perdarahan /memar abnormal Tidak
2. Pembengkakan kelenjar limfe Tidak
3. Anemia Tidak
4. Riwayat transfusi darah Tidak
l.
NO SISTEM PERKEMIHAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Disuria Tidak
2. Frekwensi Ya Pasien mengatakan
buang air kecil 10
kali/hari
3. Menetes Tidak
4. Ragu – ragu Tidak
5. Dorongan Ya Pasien mengatakan ada
dorongan saat ingin
BAK
6. Hematoria Tidak

7. Poliuria Ya Pasien mengatakan


ingin buang air kecil
8. Oliguria Tidak
9. Nokturia Tidak
10. Inkotinensia Tidak
11. Batu Tidak
12. Infeksi Tidak
m.
NO SISTEM MUSKULOKELETAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Nyeri persendian Tidak
2. Kekakuan Tidak
3. Pembengkakan sendi Tidak
4. Deformitas Tidak
5. Spasme Tidak
6. Kelemahan otot Tidak
7. Masalah cara berjalan Tidak
8. Nyeri pinggang Tidak
9. Proteksi Tidak

L. Pengkajian Fungsional Pada Lansia


1. Katz Indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a) Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah tempat dan mandi.
b) Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c) Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d) Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi
yang lain.
g) Ketergantungan untuk semua fungsi
Keterangan :
 Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
 Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak
mampu melakukan fungsi tersebut

2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : pagi
siang, malam
Jumlah : 3 kali
Jenis : nasi
lunak,lauk dan pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 9-10
gelas/hari
Jumlah : 1000
cc/hari
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi ke 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci muka, 0 5 Frekuensi : pagi dan
menyisir rambut, menggosok sore
gigi)
5 Keluar masuk toilet (Mencuci 5 10 Mencuci pakaian
pakaian, menyeka tubuh) (dibantu ), menyeka
tubuh (diri sendiri)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :pagi dan
sore
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : pagi,
Konsistensi : keras
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 10
kali/hari
Jumlah : 1000
cc/hari
Warna : kuning
jernih
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : satu kali
seminggu
Jenis : senam lansia
13 Reaksi pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : 3 kali
luang dalam seminggu
Jenis : menganyam
tikar daun
Total score 0 130
Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

M. Pengkajian Status Mental Lansia


1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ? salah
2 Hari apa sekarang ini ? Benar
3 Apa nama tempat ini ? Benar
4 Dimana alamat anda ? Benar
5 Berapa umur anda ? Benar
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? Salah
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Benar
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Salah
9 Siapa nama ibu anda Benar
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan Salah
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 –
3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score 6 4
Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KET
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi 5 2 Menyebut dengan benar :
waktu o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada :
ruang o Negara Indonesia
o Propinsi bengkulu
o Kota bengkulu
o Desa lempuing
o Rumah di lempuing
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang telah disebut
oleh pemeriksa : (Contoh)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Perhatian 5 4 Minta klien meyebutkan angka 100 – 15
dan sampai 5 kali :
kalkulasi o 85
o 70
o 55
o 40
o 25
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi 3 obyek
kembali pada no. 2 (Pada registrasi diatas)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Bahasa 9 6 Tunjukan klien benda, tanyakan apa
namanya : (Contoh)
o Jam tangan
o Pensil
Minta klien untuk mengulangi kata – kata
”tidak ada, jika dan atau tetapi.
o Bila benar, 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
o Ambil kertas ditangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna menutup mata
klien, untuk point seperti no. 1
o Jam tangan /Pensil
Perintahkan pada klien :
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai : 22
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

N. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia


1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi (Analisa) : Ny. R tampak bangun dari kursi dengan
seimbang.
b. Duduk ke kursi (Analisa) : Ny. R tampak duduk di kursi dengan normal.
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien
perlahan – lahan 3 kali, analisa) :
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum,
bagaimana penglihatan dan keseimbangannya :
e. Perputaran leher (Perintahkan klien untuk memutarkan leher sesuai
kemampuan, tanyakan yang dirasakan klien setelah memutar leher) : Ny. R
tampak bisa memutarkan leher dengan leluasa.
f. Gerakan menggapai sesuatu (Analisa) : Ny. R tampak menggapai sesuatu
dengan mandiri.
g. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai, analisa)
hasil : Ny. R tampak membungkuk saat mengambil cangkir di lantai.
2. Komponen berjalan /gerakan
a. Perintahkan klien untuk berjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat,
analisa)
hasil : Ny. R tampak berjalan seimbang pada jarak yang dekat
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah, analisa)
hasil : Ny. R tampak sedikit mengangkat kaki saat melangkah.
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa), langkah kaki
konsisten /tidak
hasil : Ny. R tampak melangkah dengan konsisten.
d. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah
sama /tidak
hasil : Ny. R tampak melangkah dengan panjang langkahnya sama.
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien, analisa),
berjalan pada satu garis lurus /tidak
hasil : Ny. R tampak berjalan pada satu garis yang lurus.
f. Berbalik arah (Analisa, klien berhenti /tidak sebelum berbalik arah)
hasil : Ny. R tampak tidak berhenti saat berbalik arah

O. Pengkajian Status Mental Klien Lansia (Analisa)


1. Penampilan : bersih, rapi
2. Interaksi selama wawancara :
3. Persepsi perawat terhadap klien : orang yang dituju untuk berobat jika sakit.
4. Pola konsep kehidupan menurut klien : kita hidup hanya untuk semata-mata mencari
keridhoan Allah SW
5. identifikasi kognitif dan fungsi mental : Ny. R mengalami Gangguan kognitif sedang
6. Orientasi tempat : nilai yang diproleh Ny. R ( 4 )
7. Orientasi waktu : nilai yang diproleh Ny. R ( 2 )
8. Orientasi orang : nilai yang diproleh Ny. R ( 3 )
9. Bahasa : nilai yang diproleh Ny. S ( 6 )