Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
Kode Pos 63393 Tepl. ( 0351 ) 868153
E- mail : rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomer :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. a. Nama Pegawai yang diperintah IFAH DIAN NORA, S.K.M


b. NIP 19950501 201902 2 005

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda/ III a


b. Jabatan b. PJ Program Promkes
c. Instansi c. UPTD Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 ( Dua ) AE 4597 MF

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo


b. Tempat tujuan b. Desa Purwodadi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari


b. Tanggal berangkat b. 29 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali c. 29 Oktober 2019

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Rejomulyo
Pada tanggal : 29 Oktober 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI


NIP. 19801023 200501 2 012
I. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo
Ke : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 29 Oktober 2019

Plt. KEPALA UPTD


PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI


NIP. 19801023 200501 2 012
II. Tiba di : Desa Purwodadi Berangkat dari : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 29 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 29 Oktober 2019

Kepala Desa Purwodadi Kepala Desa Purwodadi

SUCI MINARNI SUCI MINARNI


III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

………………………………… …………………………………..
V Tiba kembali di : Puskesmas Rejomulyo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan): perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI drg. SHANTI DEWI MAHARANI


NIP. 19801023 200501 2 012 NIP. 19801023 200501 2 012

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
Kode Pos 63393 Tepl. ( 0351 ) 868153
E- mail : rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomer :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. c. Nama Pegawai yang diperintah ARTIKA NINGTYAS, S.K.M


d. NIP -

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. -


b. Jabatan b. Tenaga BOK Promkes
c. Instansi c. UPTD Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 ( Dua ) AE 3874 KT

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo


b. Tempat tujuan b. Desa Purwodadi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari


b. Tanggal berangkat b. 29 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali c. 29 Oktober 2019

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Rejomulyo
Pada tanggal : 29 Oktober 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI


NIP. 19801023 200501 2 012
II. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo
Ke : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 29 Oktober 2019

Plt. KEPALA UPTD


PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI


NIP. 19801023 200501 2 012
II. Tiba di : Desa Purwodadi Berangkat dari : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 29 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 29 Oktober 2019

Kepala Desa Purwodadi Kepala Desa Purwodadi

SUCI MINARNI SUCI MINARNI


III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

………………………………… …………………………………..
V Tiba kembali di : Puskesmas Rejomulyo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan): perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI drg. SHANTI DEWI MAHARANI


NIP. 19801023 200501 2 012 NIP. 19801023 200501 2 012

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.