Anda di halaman 1dari 60

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS

NOMOR : 440/ KEP/ 002 /PKM-CPS/VII/2017


TANGGAL : 3 Juli 2017
TENTANG : MANUAL MUTU PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat,
pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan
teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan
tercapaianya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat,
pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan
teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan
tercapaianya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu,
Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung.
Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral,
melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan
rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa
meningkatkan kopetensi petugas.Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional
terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam
manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan
puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan.Manual ini menjelaskan garis
besar sistem manajemen mutu Puskesmas Rawat Inap Cipanas. Semua
ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan

1
acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Sistem Manajemen
Mutu ini mulai berlaku tanggal 12 Januari 2017. Penyusunan Manual Mutu ini
digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas
Rawat Inap Cipanas. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan
pelaksanaan program di Puskesmas Rawat Inap Cipanas.
1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum
Nama Puskesmas : PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS
Alamat : Jl.Raya Gajrug-Muncang KM 1, No Telepon (0252)
024424
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang kesehatan
dengan kegiatan pokok meliputi promotif, prefentif,
kuratif dan rehabilitatif melalui UKM dan UKP
1) Geografis
Gambaran Umum Wilayah Kecamatan Cipanas yang meliputi keadaan
geografis, cuaca, dan lain-lain keadaan penduduk seperti jumlah
penduduk, fertilitas, kepadatan, dan tingkat pendidikan serta ekonomi
penduduk.
Batas-batas wilayah kecamatan Cipanas :
a) Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Curugbitung dan
Sajira.
b) Sebelah Timur berbatasan dengan Kabupaten Bogor.
c) Sebelah Barat berbatasn dengan Kecamatan Sajira.
d) Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Lebakgedong.
Luas wilayah kecamatan Cipanas tercatat 6.014,75 Ha dengan kondisi
wilayah kerja yang cukup luas yaitu 14 Desa. Penggunaan lahan berupa
: Pemukiman 38,3 %, Pertanian 47,1%, Hutan Negara 12,6 %, Lain-
lain 2 %. Kecamatan Cipanas relative datar dengan variasi bukit-bukit
terutama di wilayah barat Kecamatan Cipanas. Rata-rata ketinggian
200-900 m diatas permukaan laut.
2) Data Demografi
Keadaan demografi wilayah kecamatan Cipanas dapat dilihat pada
daftar berikut ini:

2
JUMLAH PENDUDUK
NO NAMA DESA LAKI- JUMLAH
PEREMPUAN
LAKI
1 CIPANAS 2,099 2,023 4,122
2 SIPAYUNG 1,891 1,907 3,798
3 TALAGAHIANG 914 1,006 1,920
4 LUHURJAYA 2,860 2,514 5,374
5 GIRIHARJA 2,007 1,904 3,911
6 BINTANGSARI 1,156 1,077 2,233
7 HAURGAJRUG 2,200 2,400 4,600
8 JAYAPURA 1,643 1,648 3,291
9 BINTANGRESMI 1,793 1,698 3,491
10 GIRILAYA 1,914 1,880 3,794
11 SUKASARI 2,493 2,385 4,878
12 MALANGSARI 1,154 1,144 2,298
13 PASIRHAUR 1,921 1,774 3,695
14 HARUMSARI 1,233 1,166 2,399
25,278 24,526 49,804
Sumber : Laporan Registrasi Penduduk Kecamatan Cipanas Tahun 2016
Jumlah KK : 13.768 KK
Kepadatan Penduduk : 8,28 jiwa / km2
Dari data tersebut diatas, terlihat bahwa penduduk laki-laki di Cipanas lebih
banyak dari pada jumlah penduduk wanita.
3) Wilayah Kerja Pembangunan
Wilayah kerja pembangunan kecamatan Cipanas terdiri dari 14 Desa yang
memiliki fungsi potensi dan kondisi yang khas di setiap desa, dimana Kecamatan
Cipanas berfungsi sebagai daerah pembangunan lahan kering, pertanian,
pesawahan, perikanan darat yang menunjang fungsi dari Kabupaten Lebak.
4) Sosial Ekonomi
Struktur mata pencaharian penduduk tahun 2016 di Kecamatan Cipanas adalah
sebagai berikut:
a) Petani : 9.122 Orang
b) Pegawai Negeri : 858 Orang

3
c) Pedagang : 2.132 Orang
d) Industri : 143 Orang
e) TNI / POLRI : 48 Orang
f) Peternak : 121 Orang
g) Buruh : 2.621 Orang
h) Lain-lain : 5.025 Orang
Dari struktur mata pencaharian tersebut dapat dilihat bahwa sebagian besar
penduduk Kecamatan Cipanas adalah petani.
5) Tingkat Pendidikan
Pendidikan merupakan salah satu syarat dibidang apapun termasuk kesehatan,
harus ditunjang dengan tingkat pendidikan . dengan pendidikan yang baik maka
tingkat pengetahuan masyarakat, kemampuan dan kemauan untuk berprilaku baik
akan meningkat.memperhatikan tingkat pendidikan penduduk umur 10 tahun ke
atas pada tahun 2016 ini tampak bahwa masih didominasi oleh kelompok lulusan
SD dan belum tamat SD.
6) Keadaam Tenaga Kesehatan
Jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas RAWAT INAP Cipanas Kabupaten Lebak
sebagai berikut:
a) Kepala Puskesmas : 1 orang
b) Dokter umum : 3 orang
c) Dokter gigi : 1 orang
d) Bidan : 37 orang
e) Perawat : 25 orang
f) Perawat Gigi : 1 Orang
g) Tenaga Promkes : 1 Orang
h) Pekarya kesehatan / LCPK : 3 Orang
i) Sanitarian : 1 Orang
j) Tenaga Pelaksana Gizi ( TPG ) : 1 Orang
k) Asisten Apoteker : 1 Orang
l) Pelaksana Analis : 1 Orang
m) Pekarya Sukwan : 2 Orang
n) Jumlah : 76 Orang
o) Dukun Paraji terlatih : 18 Orang
p) Dukun Paraji tidak terlatih : 18 Orang

4
q) Kader Posyandu aktif : 320 Orang
Dari data tersebut terlihat bahwa jumlah tenaga medis masih sangat kurang bila
dibandingkan dengan tenaga paramedis dan jumlah penduduk.
7) Keadaam Sarana Kesehatan
Keadaan sarana kesehatan di Puskesmas RAWAT INAP Cipanas Kabupaten
Lebak sebagai berikut:
a) Puskesmas Induk : 1 unit
b) Puskesmas Pembantu : 3 unit
c) Wahana Kesehatan` : 1 Unit
d) Poskesdes : 3 unit
e) Posyandu : 66 pos
f) Praktek bidan : 9 (berizin)
g) Praktek dokter : 2 (berizin)
h) BP swasta : 4 unit
i) Rumah dokter gigi : 1 unit
j) Kendaraan roda 4 : 3 unit
k) Kendaraan roda 2 : 5 unit
l) Desa Siaga : 14 Desa
Pada data tersebut, terlihat bahwa jumlah Poskesdes masih sangat kurang karena
idealnya setiap desa ada Poskesdesnya. Disini dapat dilihat jumlah Poskesdes ada 3
unit sedangkan jumlah desa ada 14 desa.
8) Keadaam Sarana Prasarana
Puskesmas Rawat Inap Cipanas memiliki fasilitas fisik berupa bangunan
permanen.
a) Loket Pendaftaran
b) Poli Umum & Klinik Gizi
c) Poli Kesehatan Ibu
d) Poli KB (Kesehatan Berencana)
e) Poli Gigi
f) Ruang MTBS/ Kesehatan Anak
g) Ruang TB Paru
h) Klinik Sanitasi
i) Laboratorium
j) Apotik

5
k) IGD (Instalasi Gawat Darurat)
l) PONED
m) Ruang Perawatan
n) Ruang Kepala Puskesmas
o) Ruang Tata Usaha

b. Visi
"Menjadi puskesmas Penggerak Pembangunan Kesehatan yang Profesional menuju
Masyarakat sehat, Mandiri, Berkualitas dan Berkeadilan”

c. Misi
1) Melaksanakan pelayanan kesehatan yang paripurna, merata dan bermutu.
2) Melaksanakan penanggulangan masalah kesehatan dan penyehatan lingkungan.
3) Meningkatkan kemandirian masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat dan
kemitraan di bidang kesehatan.
4) Mengupayakan tersedianya pembiayaan jaminan kesehatan yangmenyeluruh.
5) Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumberdaya kesehatan yang bermutu.
6) Menggalang dan meningkatkan kemitraan dengan stakeholder.

6
d. Struktur organisasi Puskesmas Rawat Inap Cipanas Imengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang
ditetapkan sebagai berikut:

8
9
1) Struktur Tim Manajemen Mutu Puskesmas Rawat Inap CipSanas, sebagai
berikut :

Kepala Puskesmas
H.SUPRIATNA,SKM

Wakil Manajemen Mutu


HJ. UCU YOANAH,S.ST

Tim Keselamatan Pasien

1. dr. Solahuddin Auditor Internal


2. Diah Fitriah, Amd.Kep 1. dr.Budi Santoso
3. Hj. Inggit Komalawati, 2. Yangyang Citra.G, SKM,
S.ST M.Kes
4. Piat Nopia Sopiawati, 3. Een Suhaeni,SKM
S.Kep, Ners 4. Rika Prastiwi M, AMKL
5. Aan Yuliana, Amd.Farm 5. Noviah Indraini, Amd.Keb
6. Ludi Alfitri, Amd.AK 6. Hj. Sapariah,S.ST
7. Abdul Mufti
8. Irma Parliana, Amd. Keb

Mutu Admen Mutu UKM Mutu UKP


1. Ida Farida F,S.Ag, MM 1. Galih Yusuf P, Amd. Kep 1. dr.Ikbal M
2. Reni N. S.SIT 2. Anggun Nurmalia, Amd.Keb 2. drg. Humaidah
3. Wawan H, SKM 3. Santi Oktaviani, SST 3. M Azhar F, Amd. Kep

11
e. Moto
PUSKESMAS BERSAHABAT
(Bersih, Ramah, Sabar, Handal, Bijak, dan Tertib)
f. Tata nilai
1) Kekeluargaan;
2) Kerjasama;
3) Pelayanan dengan 5S (Se) 5S ( Senyum,Salam, Sapa, Sopan, Santun ).
4) Bertanggung jawab.
2. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Rawat Inap Cipanas bertekad / berjanji menjalankan
sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen dengan mengacu pada
indikator mutu untuk mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan, baik
program maupun pelayanan Puskesmas.

B. Ruang Lingkup
1. Proses pelayanan :
a) PenyelenggaraanUpayaPuskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial
meliputi :
1) Pelayanan Promosi kesehatan& UKS.
2) Pelayanan Kesehatan lingkungan.
3) Pelayanan KIA dan KB.
4) Pelayanan Gizi.
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari :
1) Program Kesehatan Lansia
2) Program Kesehatan Jiwa
3) Program Kesehatan Tradisional
4) Program Kesehatan Kerja & Olahraga

12
5) Kesehatan Remaja
b) PenyelenggaraanPelayananKlinis / UKP terdiri atas kegiatan pelayanan Rawat
jalan (Pendaftaran, BP Umum, kIA/KB, BP GIGI, BP TB PARU,MTBS,
Klinik gizi,klinik Kesling Laboratorium, Apotik). Unit Gawat Darurat (UGD),
Rawat Inap dan Penanganan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
c) Indikator Mutu
1) Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP

No Jenis Pelayanan Indikator Mutu Layanan Klinis Standar

1 POLI UMUM Pengisian rekam medis pasien dengan lengkap 80%

a. Jam Buka Pelayanan 08.00-14.00 wib Setiap hari,


kecuali hari Jum'at jam 08.00-11.00 wib dan hari 100%
2 RAWAT JALAN sabtu dari jam 08.00-12.00 wib
b. Waktu Tunggu di Rawat Jalan ≤ 60 menit 100%
c. Survey kepuasan pelanggan ≥90%
a. Pemberi pelayanan Gawat Darurat Bersertifikat
100%
PPGD/GELS/ACLS
3 UGD b. Waktu tanggap pelayanan petugas di UGD ≤ 5
100%
menit
c. Survey kepuasan pelanggan 70%
a. Pelayanan ANC sesuai standar 10 T 70%
b. Tindakan kb MKJP di lakukan oleh Dokter /
4 KIA / KB 100%
Bidan terlatih
c. Survey Kepuasan pelanggan 80%

Penanganan komplikasi kebidanan sesuai setandart 70%


5 PONED

Survey kepuasan pelanggan 80%

Bayi usia 0-2 bulan dilakukam MTBM, Balita usia


6 MTBS 60%
2-59 bulan dilakukan di MTBS

7 POLI TB Tatalaksana pasien TB baru 70%


Waktu tunggu pelayanan
8 APOTIK a. Non racikan 10 menit 80%
b. Racikan 30 menit

13
Kepuasan pelanggan ≥80%

9 GIZI Jadwal pemberian diet tepat waktu 100%

Waktu penyediaan dokumen rekam medis


80%
pelayanan rajal ≤ 10 menit
10 REKAM MEDIS
Kelengkapan informed consent setelah
70%
mendapatkan informasi yang jelas

a. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil


100%
11 LAB pemeriksaan lab
b. Kepuasan Pelanggan di Lab 80%
a. Ketersedian pelayanan di poli klinik Gigi oleh
100%
12 POLI GIGI dokter gigi
b. Survey kepuasan pelanggan 80%
PPI (Pencegahan
13 pengendalian Tidak terjadi kejadian infeksi nosokomial 100%
infeksi)
a. Penanggung jawab Rawat Inap oleh dokter 100%
14 RAWAT INAP c. Jam visit Dokter dari Jam 08.00 - 14.00 wib 100%
d. Survey kepuasan pelanggan ≥90%

2. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

Indikator
Indikator Sasaran Mutu Ukm standar
Mutu
KESEHATAN 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH 0
MASYARAKAT 2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 100%
KIA KB 3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 95%
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang 100%
Ditangani
5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh 100%
Tenaga Kesehatan Yang Memiliki
Kompetensi Kebidanan
6. Cakupan Pelayanan Nifas 100%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 70%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH 17
9. Cakupan Kunjungan Bayi 95%
10. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 90%

14
ditangani
11. Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 2
KH

GIZI 1. Persentase Balita Gizi Buruk/BGM < 1,5%


2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat 100 %
perawatan
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 97 %
4. Balita yang ditimbang BB 80%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 95%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 50%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 90%
8. Rumah tangga yang menggunakan garam 90%
beryodium
9. Cakupan Pemberian makanan pendamping 100 %
ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga
miskin
PENANGANAN CAKUPAN PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT PENYAKIT
MENULAR 1. Cakupan penemuan dan penanganan 74 %/62%
penderita penyakit TBC BTA (+)
2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 70 %
3. Cakupan penderita diare yang ditangani 100 %
4. Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 0
penduduk
5. Angka Kematian DBD (CFR) 0
6. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child 85,7%
Immunization (UCI)
7. Angka infeksi baru HIV per 1000 populasi 0,001
tidak terinfeksi HIV julah penduduk
8. Jumlah kasus baru Kusta dalam setahun per 4/jumlah
1000 penduduk julah penduduk penduduk
KES LING 1. Cakupan TTU 66,7%
2. Cakupan Akses air bersih 77,14%
Cakupan Jamban 33,65%
3. Cakupan TPM 49%
4. Cakupan Rumah Sehat 37,44%

PENGENDALIAN 1. Cakupan Penanganan diabetes mellitus 25 %


PENYAKIT TIDAK 2. Cakupan penanganan hipertensi 25 %
MENULAR
PROMOSI 1. Cakupan Posyandu Purnama 80%
KESEHATAN DAN 2. Cakupan Posyandu Mandiri 20%
PEMBERDAYAAN 3. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD 100%

15
dan setingkat
4. Cakupan Rumah Tangga Sehat 65%
5. Cakupan Kelurahan Siaga 80%
6. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 20%
PELAYANAN 1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien 100%
KESEHATAN masyarakat miskin
2. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien 100%
masyarakat miskin

3. Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien


INDIKATOR SASARAN
NO TERGET
KESELAMATAN PASIEN

1 Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%

Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat


2 100%
Kepad Pasien
Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis
3 100%
dan Keperawatan
Penguraan Terjadinya Risiko Infeksi di
4 80%
Puskesmas
5 Tidak Terjadinya Pasien jatuh 100%
6 Komunikasi yang efektif 100%

4. Mutu dan Pelayanan


Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
a. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
b. Tanggung jawab manajemen,
c. Manajemen pengelolaan sumber daya.
d. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi:

16
1) UKM : Upaya Pelayanan Promosi Kesehatan, Upaya Kesehatan
Sekolah(UKS), Pelayanan Kesehatan Lingkungan, Pelayanan KIA dan
KB, Pelayanan Gizi, Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
dengan Pengembangan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut, Kesehatan Jiwa,
Kesehatan Tradisional, Kesehatan Kerja & Olahraga, dan kesehatan
remaja.
2) UKP : Rawat Jalan, Ruang Bersalin / Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar (PONED), Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas Rawat Inap Cipanas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).

D. Landasan Hukum dan Acuan


Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

17
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208 tentang
Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas.
11. Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Rawat Inap Cipanas.
E. Istilah dan Definisi
NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL
1 Dokumen Benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasiyang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat
keputusan, Kerangka acuan kerja dan standar operasional
prosedur. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya
ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media
elektronik.
2. Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah
ditentukan.
Pencapaian tujuan secara tepat
3. Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil
yang optimal.
4. Kebijakan Azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang menjadi
mutu garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas
keseharian organisasi
5. Kepuasan Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan kinerja
pelanggan atau hasil yang dirasakan selama memakai prodak atau jasa
dibandingkan dengan segi harapannya.
6. Koreksi Pembetulan atau perbaikan

18
7. Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima perawatan
medis
8. Pedoman Dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai
mutu standar.
9. Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan
puskesmas.
10. Perencanaan Perencanaan program manajemen untu penerapan system
mutu manajemen mutu.
11. Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau
mendukung pelaksanaan tugas dan fungi unit kerja.
12. Pasien Orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan
tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah
penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun
dalam rangka pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
13. Proses Serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas
14. Rekaman Jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
15. Sarana Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan
16. Sasaran mutu Target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu. Sasaran mutu harus mempunyai syarat :
a. Scope/Specifik : Jelas untuk bagian atau departemen
misalnya bagian personalia, keuangan dsb.
b. Measurable: Yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa
diukur (baik dlm bentuk jumlah ataupun persentase)
c. Achievable : Semestinya sasaran mutu itu harus dapat
dicapai
d. Realible/ Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang
nyata
e. Time : Harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
17. Tindakan Proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan

19
korektif
18. Tindakan Tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam rangka
preventif pencegahan suatu kesalahan

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Rawat Inap Cipanas menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses – proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Document disusun berdasarkan pedoman akreditasi tahun 2017.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen–dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/Manual
Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional (SPO)
Dokumen level 4 : Rekaman rekaman sebagai catatan sebagai akibat
Pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

20
Pengendalian dokumen di Puskesmas Rawat Inap Cipanas meliputi proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis.
1. Membuat draft dokumen.
2. Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit
terkait.
3. Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen
yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen Mutu/ Wakil
Manajemen Mutu.

b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu


1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan
kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung
Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
dokumen.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.

21
Tabel 1.1 Pengesahan Dokumen
N LEVEL PENANGGUNG JAWAB DIPERIKSA DISAHKAN
O DOKUMEN
1 Surat Penanggung jawab UKM/ Ka. TU (Paraf sebelah Kepala
Keputusan UKP/ Admen (Paraf sebelah kanan), Ketua Tim Puskesmas
kiri) Mutu (Paraf sebelah
Kanan)
2 Pedoman / Penanggung jawab UKM/ Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan UKP/ Admen (Paraf sebelah (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
kiri)
3 SPO Penanggung jawab UKM/ Ketua Tim Mutu Kepala
UKP/ Admen (Paraf sebelah (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
kiri)
4 KAP/ KAK Penanggung jawab program Penanggung jawab Kepala
(Paraf sebelah kiri) UKM/ UKP/ Admen Puskesmas
(Paraf sebelah kiri),
Ketua Tim Mutu
(Paraf sebelah Kanan)

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi Puskesmas Rawat Inap Cipanas.
a. Nomor klasifikasi Keputusan (KEP)
1) Umum : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900
b. Nomor klasifikasi surat-menyurat
1) Surat tugas : 800.6
2) Surat umum : 445
3) Surat arsip : 045
c. Nomor klasifikasi SOP
1) Umum : 100
2) Keuangan : 300
3) Tindakan medis : 500

22
d. Penomeran dokumen
Contoh :
SOP : SOP/nomor 3 digit/nama pkm/bulan(romawi)/tahun
Contoh : SOP/001/PKM-CPS/I/2017

KEP : Kode klasifikasi/SK/nomor 3 digit/nama


pkm/bulan(romawi)/tahun
Contoh:
SK : 900/KEP/001/PKM-CPS/I/2017

Surat Menyurat
Kode klasifikasi/nomor 3 digit/nama pkm/bulan/tahun
Contoh:
Surat Tugas : 800.6/001/PKM-CPS/I/2017

4) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP.


5) Daftar tilik disingkat DT.
6) Surat Keputusan disingkat SK.
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat Keputusan diberlakukan mulai 30 Mei 2017, Pedoman,
Panduan, SOP diberlakukan mulai tanggal 1 Juni 2017.
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas dikendalikan dengan :
a. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan.
b. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas Rawat Inap Cipanas, yang dikeluarkan
oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat.

23
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Rawat Inap Cipanas dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit
/upaya di Puskesmas Rawat Inap Cipanas.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi
Puskesmas Rawat Inap Cipanas agar dikelompokkan per masing-masing BAB/
kelompok pelayanan/ upaya.
8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen.
e. Menarik dokumen lama, bila ada.
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/
atau penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat
dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
d. Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.

24
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas
f. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.

C. Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi :
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP).
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh
rekaman bersifat rahasia.
4. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan rekaman
yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya.

D. Penyusunan Dokumen Akreditasi


Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.

25
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa.
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
1. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang: Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, Huruf awal kata
“menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, Konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca;
b. Mengingat: Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2. Diktum: a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital; Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : );

26
Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
b. Kesatu : Kedua : dst
c. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.

Kaki-Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat


penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
4. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan: a. Halaman pertama harus dicantumkan
nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan, Halaman terakhir harus
ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:

27
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:


A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:


A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu

28
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:


A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:


A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:


A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran

29
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):


1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

30
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisis data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas


Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

31
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas


Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah


A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana

32
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)


1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan

D.Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas. Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan
jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.

33
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup


Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

1. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas: Adapun


tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

34
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

35
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas
yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan
harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1).Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada
akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke

36
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.Berdasarkan alokasi biaya
yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari
tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:

37
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016.
Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.

38
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKT,
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan

39
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja


Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

40
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan


Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

41
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
i. Spesific: Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
ii. Measurable: Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
iii. Achievable: Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
iv. Relevan/Realistic: Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring, Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan monitoring
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

42
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

G. Standar operasional prosedur (SOP)


Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.

5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:


a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

43
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/ Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur
yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi.

6. Tujuan Penyusunan SOP


Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.

44
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat
tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.

45
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas Rawat Inap Cipanas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.

Manajemen Puskesmas Rawat Inap Cipanas membuktikan komitmen untuk


mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen
mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memberikan
pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan 5S ( Senyum,
Sapa, Sopan, Santun, Sehat ).
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman dan
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas masing-
masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sebulan sekali.

B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien


Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
sasaran/pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:

46
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu
serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.

Puskesmas Rawat Inap Cipanas melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi


mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu
dan sasaran mutu.

Puskesmas Rawat Inap Cipanas memastikan seluruh pegawai bekerja untuk


memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang
disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk
mencapai kepuasan pelanggan.

C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala. Kebijakan
Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
5. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu


Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator–indicator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan

47
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas Rawat Inap Cipanas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung Jawab danWewenang


1. Kepala Puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di
puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
2. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan mempunyai
kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen, mengelola dan
memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu proses dan hasil,
membantu Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas dalam mengendalikan
proses-proses pelayanan.
3. Kepala Tata Usaha / Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.

48
4. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program
upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan mempunyai
kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan
kegiatan upaya kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
5. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis
di Puskesmas Rawat Inap Cipanas yang berorientasi pada keselamatan pasien
dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis,
melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan dan mengevaluasi kegiatan klinis.
6. Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Bertanggungjawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan
dan Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas Rawat Inap Cipanas yang terdiri
dari pelayanan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik
Kesehatan Desa, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan atau
jejaring pelayanan kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan
atau jejaring pelayanan.
7. Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan sistem
manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
8. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya kesehatan
dan pelayanan kesehatan masyarakat, menyusun jadwal kegiatan upaya
kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan
upaya kesehatan.

49
9. Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Puskesmas
Rawat Inap Cipanas yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun
jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.
10. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan Jejaring
pelayanan kesehatan Puskesmas Rawat Inap Cipanas yang terdiri dari
Puskesmas Keliling, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan,
menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan/jejaring kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan.

F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu


Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas menunjuk seorang Wakil Manajemen
Mutu yang bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas Rawat Inap Cipanas.
Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas tentang kinerja dari
sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan,
breafing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.

50
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem
manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan
untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut.
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini
mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat
dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator Upaya
Puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap 6
(enam) bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelangganserta keluhan pelanggan.
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

51
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
i. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :


1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian Sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi Dan Pencegahan Yang Dilakukan
6. Tindak Lanjut Terhadap Hasil Tinjauan Manajemen Yang Lalu
7. PerubahanTerhadap Kebijakan Mutu
8. Perubahan Yang Perlu Dilakukan Terhadap Sistem Manajemen Mutu/Sistem
Pelayanan.

C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan.

52
BAB V
MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. Penyediaan Sumber Daya


Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan
penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada
Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM
dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

B. Manajemen SumberDaya Manusia


Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.

C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan saat
menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.

D. LingkunganKerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan, keamanan
dan keasrian.

53
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UpayaKesehatan Masyarakat di Puskesmas


1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun min
satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini.
Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat
dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di
masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumber dana dari APBD dan APBN.
Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan puskesmas, sedangkan
APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:


a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pengadaan barang dan jasa


Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pengadaan mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim pengadaan barang dan jasa
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.

54
4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu upaya
kesehatan masyarakat di puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran :
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan masyarakat
yang berkembang di wilayahnya
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban sasaran :
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi
penularan penyakit di masyarakat

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:


a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan
internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal melibatkan
masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan

55
kepuasan pelanggan internal dengan sasaran petugas yang berkecimpung
pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
2) Audit internal dilaksanakan 2 kali setahun
3) Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan 2 kali setahun
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan 2 kali setahun
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai dilakukan oleh tim manajemen
mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
d. Analisis data dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan seluruh petugas upaya kesehatan berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
g. Tindakan preventif diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya puskesmas.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)


1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (Rencana
Kegiatan dan Anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungandenganpelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa.

56
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim pengadaan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui
survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
6) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
7) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
8) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima

Kewajiban pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4) Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem jaminan
kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang.

57
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan
klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau
apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana untuk
keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format pelaporan
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang mengakibatkan
pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana tindak
lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal terhadap
unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat seberapa jauh
tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit pelayanan klinis
tersebut.
6. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan
internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran pasien yang
berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan
sasaran semua karyawan puskesmas.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan : dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
2) Audit internal : dilaksanakan 2 kali setahun
3) Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
4) Pemantauan dan pengukuran proses : dilakukan 2 kali setahun

58
5) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan : dilakukan 2 kali setahun
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen
mutu pelayanan klinis.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan : seluruh karyawan puskesmas berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif : diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya puskesmas

59
BAB III
PENUTUP
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.
Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor
kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari
kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan.
Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran,
mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana
pelayanan, dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan
pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas
dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kahian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya
secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas Rawat Inap Cipanas Kabupaten Lebak untuk dijadikan acuan dalam bertindak
dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas
dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.

Cipanas, 3 Juli 2017


KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS,

H. SUPRIATNA

60