KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 16/05/2019

Kode Rumah Sakit : 3174420 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RS MEDIKA PERMATA HIJAU Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B SWASTA

Nomor Peserta : 0000041733437 Nomor SEP : 0115R0400519V001016

Nomor Rekam Medis : 306641 Tanggal Masuk : 13/05/2019
Umur Tahun : 26 Tanggal Keluar : 16/05/2019
Umur Hari : 9761 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 21/08/1992 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A01.0 Typhoid fever

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 2,722,500.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,722,500.00

Generated : E-Klaim 5.3.7.201902261710 @ 2019-10-29 11:25:25 Lembar 1 / 1