LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN

FORMULIR Biodata
MANAJEMEN PEMERINTAHAN (Puslatbang KMP LAN)

PROGRAM PELATIHAN DASAR CPNS

(LATSAR)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

(berikut gelar
pendidikan) Pria  Wanita

NIP
Tempat & Tanggal
Lahir

Alamat Rumah
E-mail: - Telp/HP:
--- Whatsapp:

Pendidikan
 S-1  S-2  Bidang Studi:
S-3
Agama
Nama Istri/Suami
(berikut gelar
pendidikan)
Riwayat penyakit
yang pernah diderita
Alergi pada obat-
obatan tertentu
Difabel (kebutuhan
khusus)
Olahraga Kegemaran
Ukuran pakaian S M L  XL  XXL  XXXL  lainnya:
olahraga ...
Informasi Lain  Merokok  Tidak Merokok
DATA INSTANSI
Instansi Kementerian/ Lembaga Negara/ LPNK/ Kejaksaan Agung/ POLRI/
Provinsi/Kab/Kota*)
..............................................................................................
...................
*) Coret yang tidak perlu dan tuliskan nama instansi Saudara

Jabatan/Eselon TMT Jabatan:

Pangkat/Golongan

Alamat Kantor
Telepon: Fax: E-mail:

”Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan

Dasar CPNS di
Puslatbang KMP LAN di Makassar secara penuh dan mengikuti
semua ketentuan yang berlaku”
Untuk menjadi perhatian:
1. Formulir Biodata yang telah terisi lengkap dikirim _____________, ______________ 2019
paling lambat tanggal 29 Juni 2019 ke alamat e-
mail lanmakassarpro@gmail.com
2. Berkas persyaratan seperti disebut pada Lembaran
Informasi awal diserahkan langsung pada saat
daftar ulang tanggal 29 Juni 2019 (__________________________)
Nama dan Tanda Tangan