Anda di halaman 1dari 3

CHECK LIST PERI – OPERATIF / TINDAKAN INVASIF

1. Informasi umum / general information ( diisi oleh perawat di ruang perawatan / filled by nurse
in ward)
BAGIAN / DIVISI RUANG RAWAT/KAMAR KELAS PEMBAYARAN

Nama Pasien No. RM :

Tanggal lahir/(Tgl-Bln-Th) Laki – laki


Perempuan
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Masuk RS & Jam
Tanggal Operasi & Jam Jenis Operasi : Jenis Anastesi :
Besar/Sedang/Kecil GA Epidural Spinal Lokal
Rencana Tindakan Operasi

2. Ceklist Perioperatif :
A. Preoperatif (Koordinasi Pengisian Oleh Petugas Di Ruang Perawatan,Penerima di Kamar Operasi)
Ruang Ruang Kamar
Berikan Tanda Jika : Keterangan Anestesi
Perawatan Penerimaan Operasi
√ Ya x Tidak - Tidak didapatkan
A. Pasien
1.Gelang Identitas Pasien
2.Persiapan Pencernaan :
a. Puasa
b.Clisma : - Tinggi Jam :
- Rendah Jam :
c. Mandi Besar
d.Cuci rambut
e. Potong kuku
3.Riwayat Alergi
4.Tanda – Tanda Vital
a. Tekanan Darah : mmHg
b.Nadi x/menit
o
c. Suhu C
d.Pernafasan x/menit
5.Penandaan Area Operasi Lokasi :
B. Dokumen
1.Status rekam medik (Lengkap)
2.Informed Consent / Persetujuan
Operasi
3.Informed Consent Anesthesi
4.Persiapan darah / Gol.Darah Bag( )
5.Radiologi / Ct Scan / MRI
a. Foto Kepala
b.Thorax Foto
c. Abdominal Foto
d.Extremitas Foto
e. USG
f. Endoscopy
g.Echocardiografi
h.Spirometri
i. dll
6.Laboratorium
a. Patologi Anatomi (PA)
b.Darah
c. Urine
d.dll
C. Sebelum ke kamar operasi
1.Obat Premedikasi Oral Jam :………mg
2.Obat Profilaksis Injeksi Jam :………mg
3.Asesoris / Protesis Milik Pasien
(dilepaskan) :
a. Lensa kontak
b.Gigi palsu
c. Gelang
d.Cincin
e. dll

Petugas yang menyerahkan : (Nama/TTD/Jam)…………………………………………………………

Petugas Yang Menerima : (Nama/TTD/Jam)………………………………………………………….


B. Check List Post Operative
Hal – Hal Yang Diterima Oleh
Hal – Hal Yang Diserahkan Oleh Petugas Petugas Ruangan
Keterangan
No
Kamar Operasi
YA TIDAK
Blanko Laporan Operasi
1
Catatan Anestesi
Bahan Pemeriksaan PA
2
Kultur
Rontgen Thorax
3
Foto Lain
4 Barang – Barang Milik Pasien
5 Vital Sign :
a. Cek terakhir Jam :
b. Nadi : x/menit
o
c. Suhu : C
d. Tekanan Darah : mmHg
e. Respirasi : x/menit
f. Skala Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
g. Berat Badan : Kg
6 Program Terapi Post Operasi

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA


MENYERAHKAN

……………………………………………….. ………………………………………………..
TANGGAL : JAM :