FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS

PEMBERIAN VAKSIN BCG SECARA IC

NAMA MAHASISWA :
No. Bp :

Aspek Yang Dinilai 0 1 2 3

Tahap Preinteraksi
1. Kaji usia anak, tingkat perkembangan dan kemampuan
kooperatif
2. Cek kartu pemberian imunisasi
3. Kaji jenis vaksin yang akan diberikan sesuai usia
4. Persiapan alat;
Baki yang berisi:
a. Vaksin BCG
b. Gergaji ampul (bila perlu)
c. Spuit 1cc
d. Pelarut vaksin
e. Spuit 5cc (untuk mengoplos)
f. Kapas alcohol pada tempatnya
g. Sarung tangan
h. Bengkok
Tahap Orientasi
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang
tua/pasien
Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mempersiapkan obat yang akan diberikan
4. Menganjurkan orang tua memangku anaknya dan
pakaian yang menutupi lengan atas anak dibuka
5. Mengoles daerah penusukan dengan kapas alcohol
(1/3 bagian atas lengan atas)
6. Menggunakan ibu jari dan telunjuk meregangkan area
injeksi (tangan non dominan)
7. Tangan dominan memegang spuit dan tusukkan
melalui epidermis kedalam dermis (10-20 derajat dari
permukaan)
8. Menginjeksikan vaksin BCG (0,05 cc). Prosedur ini
akan menyebabkan tonjolan kecil di bawah kulit pada
lokasi penyuntikan
9. Mengangkat jarum dengan cepat
10. Menjelaskan kepada orang tua bahwa tonjolan kecil
di bawah kulit pada lokasi penyuntikan akan
membekas merupakan indikasi vaksin bekerja dan
tidak perlu dilakukan tindakan apapun
11. Menganjurkan kepada orang tua untuk membawa
anaknya bila mengalami efek samping penyuntikan
seperti abses
12. Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya
imunisasi sesuai jadwal
13. Merapikan peralatan
 14. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak
2. Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
3. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
4. Mencatat dalam buku imunisasi
Skor

KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat

Nilai = Total skor didapat x 100%

Total skor maks (jumlah item x 3)

Penguji,

(….…………………)
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PEMBERIAN VAKSIN DPT SECARA IM

Nama Mahasiswa :
No. BP :
Tanggal Ujian :

Aspek Yang Dinilai 0 1 2 3

Tahap Preinteraksi
1. Kaji usia anak, tingkat perkembangan dan kemampuan kooperatif
2. Cek kartu pemberian imunisasi
3. Kaji jenis vaksin yang akan diberikan sesuai usia
4. Persiapan alat;
Baki yang berisi:
a. Vaksin DPT
b. Spuit 1cc
c. Pelarut vaksin
d. Spuit 5cc (untuk mengoplos)
e. Kapas alcohol pada tempatnya
f. Sarung tangan
g. Bengkok
Tahap Orientasi
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua/pasien

Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mempersiapkan obat yang akan diberikan
4. Menganjurkan orang tua memangku anaknya
5. Mengoles daerah penusukan dengan kapas alcohol (paha sebelah
luar)
6. Menggunakan ibu jari dan telunjuk meregangkan area injeksi (tangan
non dominan)
7. Tangan dominan memegang spuit dan tusukkan jarum dengan sudut
90 derajat dari permukaan.
8. Melakukan aspirasi, jika tidak ada darah injeksikan secara perlahan
sampai habis (0,5 cc).
9. Mengangkat jarum dengan cepat dan tekan daerah penusukan dengan
kapas basah.
15. Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan obat penurun
panas sesuai dosis (efek pemberian DPT anak biasanya
mengalami demam)
16. Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya imunisasi
sesuai jadwal
17. Merapikan peralatan
18. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak
2. Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
3. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
4. Mencatat dalam buku imunisasi
Skor
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat

Nilai = Total skor didapat x 100%

Total skor maks (jumlah item x 3)
Penguji,

(….…………………)
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PEMBERIAN IMUNISASI POLIO

Nama Mahasiswa :
No. BP :
Tanggal Ujian :

Aspek Yang Dinilai 0 1 2 3

Tahap Preinteraksi
1. Kaji usia anak, tingkat perkembangan dan kemampuan kooperatif
2. Cek kartu pemberian imunisasi
3. Kaji jenis vaksin yang akan diberikan sesuai usia
4. Persiapan alat;
Baki yang berisi:
a. Vaksin polio dalam botol
b. Klem untuk membuka botol vaksin
c. Pipet untuk meneteskan vaksin yang dipasang pada flakon yang
sudah dibuka
d. Bengkok
e. Sarung tangan
Tahap Orientasi
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua/pasien

Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mempersiapkan obat yang akan diberikan (membuka flakon dan
memasang pipetnya)
4. Menganjurkan orang tua memangku anaknya
5. Membuka mulut anak
6. Meneteskan vaksin polio sebanyak 2 tetes
7. Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya imunisasi sesuai
jadwal
8. Merapikan peralatan
9. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak
2. Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
3. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
4. Mencatat dalam buku imunisasi
Skor

KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat
Nilai = Total skor didapat x 100%
Total skor maks (jumlah item x 3)

Penguji,

………………………….
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PEMBERIAN VAKSIN CAMPAK SECARA SC

Nama Mahasiswa :
No. BP :
Tanggal Ujian :

Aspek Yang Dinilai 0 1 2 3

Tahap Preinteraksi
1. Kaji usia anak, tingkat perkembangan dan kemampuan
kooperatif
2. Cek kartu pemberian imunisasi
3. Kaji jenis vaksin yang akan diberikan sesuai usia
4. Persiapan alat;
Baki yang berisi:
a. Vaksin Campak
b. Spuit 1cc
c. Pelarut vaksin
d. Spuit 5cc (untuk mengoplos)
e. Kapas alcohol pada tempatnya
f. Bengkok
h. Sarung tangan
Tahap Orientasi
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang
tua/pasien

Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mempersiapkan obat yang akan diberikan
4. Menganjurkan orang tua memangku anaknya
5. Memilih daerah penusukan
6. Membuka pembungkus vaksin
7. Mengaktifkan jarum pendorong dan reservoirnya.
8. Mengoles daerah penusukan dengan kapas alcohol
9. Menggunakan ibu jari dan telunjuk meregangkan area
injeksi (tangan
10. tekan daerah penusukan dengan kapas basah.
11. Menganjurkan keluarga untuk membawa anaknya untuk
pemberian vaksin Hepatitis B berikutnya.
12. Merapikan peralatan
13. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak
2. Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
3. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
4. Mencatat dalam buku imunisasi
Skor
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat
Nilai = Total skor didapat x 100%
Total skor maks (jumlah item x 3)
Penguji,

(….…………………)
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PEMBERIAN VAKSIN HEPATITIS B SECARA IM

Nama Mahasiswa :
No. BP :
Tanggal Ujian :

Aspek Yang Dinilai 0 1 2 3

Tahap Preinteraksi
1. Kaji usia anak, tingkat perkembangan dan kemampuan kooperatif
2. Cek kartu pemberian imunisasi
3. Kaji jenis vaksin yang akan diberikan sesuai usia
4. Persiapan alat;
Baki yang berisi:
a. Vaksin hepatitis B dalam pembungkus (saat ini model hepatitis B
recombinan)
b. Kapas alcohol pada tempatnya
c. Sarung tangan
d. Bengkok
Tahap Orientasi
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua/pasien
Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mempersiapkan obat yang akan diberikan
4. Menganjuran orang tua memangku anaknya
5. Mengoles daerah penusukan dengan kapas alcohol (paha sebelah
luar)
6. Menggunakan ibu jari dan telunjuk meregangkan area injeksi (tangan
non dominan)
7. Tangan dominan memegang spuit dan tusukkan jarum dengan sudut
90 derajat dari permukaan.
8. Melakukan aspirasi, jika tidak ada darah injeksikan secara perlahan
sampai habis (0,5 cc).
9. Mengangkat jarum dengan cepat dan tekan daerah penusukan dengan
kapas basah.
10. Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan obat penurun
panas sesuai dosis (efek pemberian DPT anak biasanya mengalami
demam)
11. Menganjurkan kepada orang tua membawa anaknya imunisasi sesuai
jadwal
12. Merapikan peralatan
13. Mencuci tangan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak
2. Mengevaluasi vaksin yang telah diberikan
3. Melakukan pendokumentasian dengan tepat
4. Mencatat dalam buku imunisasi
Skor

KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan salah
2 = Dilakukan kurang tepat
3 = Dilakukan tepat
Nilai = Total skor didapat x 100%
Total skor maks (jumlah item x 3)
Penguji,

(….…………………)