21-10-2019

Kategori : PPIH Propinsi : KALIMANTAN BARAT Kab/Kota : KAB. SAMBAS

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : PPIH/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 6101074602840002
Nama : FITHRI YULISA ISHAK
Tempat Lahir : PONTIANAK
Tanggal Lahir : 06-02-1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 101012007
Alamat : JLN.RAYA SEI.NYIRIH DUSUN
SEMAYANG RT.06 RW.04 SUNGAI
NYIRIH KEC.SELAKAU KAB.SAMBAS
KALIMANTAN BARAT
Kode Pos : 79452
No. Telp. Rumah : 0562243533
No. HP : 081253601213
Email : FITHRIYULISA06@GMAIL.COM
Email : FITHRIANTON1984@GMAIL.COM
Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SAMBAS
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0310164
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 21-06-2002
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 116842
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-08-2005
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 22210515102422008
Jurusan : S1 BIDANG KESEHATAN
MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-10-2008
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTCLS / 2017 / 11149763
#2 : -/-/-
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2018
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19840206220
Nomor SK : 050/01.FA/SUNRAM-DKS
Tanggal SK : 02-01-2019
Masa Kerja Pegawai : 7
Status Kelembagaan : KLINIK / RS SWASTA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS SELAKAU (KABUPATEN
SAMBAS)
Bagian : IGD
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PELAKSANA
Mulai Tugas : 02-04-2012
Alamat Unit Kerja : JLN.RAYA SUNGAI NYIRIH
KECAMATAN SELAKAU KAB.SAMBAS
KALIMANTAN BARAT
Telp. Unit Kerja : 0895617483480
Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SAMBAS

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

FITHRI YULISA ISHAK

NIP/NRP : 19840206220
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/PERAWAT
PUSKESMAS SELAKAU (KABUPATEN SAMBAS)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
 HASIL TES POTENSI

Nama : FITHRI YULISA ISHAK

Nomor Registrasi PKHI : NR144100001508
PKHI : PPIH/PERAWAT
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 72
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : FITHRI YULISA ISHAK

Nomor Registrasi PKHI : NR144100001508
Jenis Tenaga : PPIH / PERAWAT
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh
Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Fotokopi Surat Izin OperasionalRumah Sakit/Klinik Swasta, bagi pendaftar
yang bekerja di Rumah Sakit/Klinik Swasta.
12 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
13 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
14 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
15 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil dan Izin Suami, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).
16 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
17 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
18 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
19 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 08115710024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. selakauhc.wordpress.com

FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP/NRP :

Jabatan :

Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : FITHRI YULISA ISHAK
Nomor Registrasi PKHI : NR144100001508
NIP/NRP : 1984020220
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS SELAKAU (KABUPATEN
SAMBAS)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 08115710024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. selakauhc.wordpress.com

FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : FITHRI YULISA ISHAK
Nomor Registrasi PKHI : NR144100001508
NIP/NRP : 1984020220
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS SELAKAU (KABUPATEN
SAMBAS)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS SELAKAU (KABUPATEN SAMBAS)
terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/
dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/
radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITHRI YULISA ISHAK

Nomor Registrasi PKHI : NR144100001508
NIP/NRP : 19840206220
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS SELAKAU (KABUPATEN
SAMBAS)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 19840206220
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITHRI YULISA ISHAK

Nomor Registrasi PKHI : NR144100001508
NIP/NRP : 19840206220
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS SELAKAU (KABUPATEN
SAMBAS)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan
menjadi petugas PKHI Tahun 1440H/2019M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI
Tahun 1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, ..................., ................
Suami Yang membuat pernyataan

.................................... ....................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 19840206220
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)