Laporan Kasus Ujian

ANESTESI UMUM PADA PASIEN SUSPEK

CARSINOMA MAMMAE RESIDIF SINISTRA YANG
DILAKUKAN EKSISI DAN SALFINGO –
OOFOREKTOMI BILATERAL (SOB)

Oleh :

Susan Utari Ningsih

NIM. 1608437722

Pembimbing :

dr. Dino Irawan, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2018
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. AR

Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sudirman Sungai Pakning - Bengkalis
Status : Menikah
Nomor RM : 00944255
Tanggal Masuk RS : 27 Agustus 2018
Tanggal Operasi : 28 Agustus 2018
Pembiayaan : BPJS

ANAMNESI

Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi RSUD Arifin Ahmad dengan
benjolan pada payudara kanan bagian dalam sejak 6 bulan SMRS

Riwayat Penyakit sekarang

6 bulan SMRS pasien mengeluhkan teraba benjolan pada payudara kanan
bagian dalam, benjolan awalnya dirasakan sebesar kelereng dan sekarang sebesar
telur ayam, kenyal dan tidak nyeri. Keluar darah atau cairan dari putting susu tidak
ada. Perubahan warna pada kulit payudara dan keluhan kulit payudara keriput seperti
kulit jeruk tidak ada.
1 tahun SMRS, pasien merasakan benjolan di payudara kirinya sebesar telur
puyuh. Semakin membesar, sebesar telur ayam, dan sesekali terasa nyeri. Tidak
terlihat ada perubahan warna pada payudara, tidak ada darah ataupun cairan yang

1
keluar dari puting susu. Pasien mengatakan tidak ada teraba benjolan di payudara
kanan, ketiak, atau ditempat lain. Keluhan demam, batuk, sesak nafas, gangguan pada
BAB dan BAK tidak ada. Pasien mengeluhkan mengalami penurunan berat badan
sejak mengeluhkan timbul benjolan dan merasa tidak nafsu makan.
Pasien kemudian berobat ke Poli Bedah Onkologi RSUD Arifin Achmad 1
tahun yang lalu dan dilakukan biopsi dengan lokal anestesi dan didapatkan hasil
pemeriksaan patologi Karsinoma Duktal Invasive Payudara Grade 2. Pasien sudah di
kemoterapi sebanyak 3 kali, lalu dilakukan pengangkatan payudara sebelah kiri pada
bulan April 2017, dan setelah operasi tersebut pasien sudah di kemoterapi lagi
sebanyak 3 kali. Lalu pasien juga di rencanakan untuk dilakukan eksisi pada benjolan
di payudara kanan bagian dalam dan pengangkatan kedua indung telur.

Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid: Pasien pertama kali haid usia 12 tahun. Haid teratur setiap
bulan, tidak ada nyeri perut yang mengganggu aktivitas saat periode haid.
b. Pasien menikah saat usia 29 tahun dan melahirkan anak pertama saat usia 31
tahun. pasien memiliki 1 orang anak dengan proses lahir secara operasi.
Riwayat menyusui tidak ada karena air susu tidak keluar.
c. Riwayat KB : Pasien pernah KB pil selama 2 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah mengalami keluhan timbul benjolan di payudara sebelah kiri
dan di diagnosa dengan Ca mammae sinistra
 Riwayat gangguan pembekuan darah (-), alergi (-), asma (-), HT (-), DM(-),
jantung (-)
 Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan seperti ini sebelumnya

2
  Tidak ada keluarga dengan riwayat asma, diabetes mellitus dan penyakit
jantung.

Riwayat Operasi
 Pasien pernah memiliki riwayat operasi mastektomi pada payudara kiri 1
tahun yang lalu.

Riwayat Anestesi Sebelumnya

 Pasien tidak pernah mendapatkan tindakan general anastesi pada operasi 1
tahun yang lalu. Tidak ada ditemukan komplikasi anestesi

AMPLE
 A : Alergi makanan dan obat-obatan (-)
 M : Riwayat operasi (+) mastektomi, Riwayat pengobatan (+)
kemoterapi sebanyak 6 kali
 P : Riwayat Asma (-), HT (-), DM, TB, penyakit jantung disangkal.
 L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi
 E : Pasien mengeluhkan teraba benjolan pada payudara kanan

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis kooperatif
 Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,9°C

3
  Status Gizi
Berat Badan : 87 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 33,98 (Obesitas I)
A. Airway
Objective (Look Listen Feel)
- Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya.
Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher.
- Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).
- Feel : Hembusan nafas (+).
Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat ataupun cairan)
Penilaian LEMON
- L (Look) : Tidak terdapat kelainan.
- E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
- M (Mallampati Score) : Mallampati II
- O (Obstruction) : Tidak ada sumbatan jalan napas. Trauma (-)
- N (Neck Mobility) : Gerakan leher tidak terbatas.

B. Breathing
 Objective
- Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, suara napas vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada , tidak
ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 22
kali/menit
- Feel : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada
- Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik

4
C. Circulation
- Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
- Frekuensi nadi 80 kali/menit, isi dan tegangan volume kuat, teratur.
- Tekanan darah 110/80 mmHg
- Sudah terpasang IVFD RL 20 tpm
- Assessment : Sirkulasi baik

D. Disability :
Pemeriksaan mini neurologis
- Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M5V6)
- Pupil isokor ø 2 mm/2 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
- Motorik : Tidak ditemukan adanya paresis

E. Exposure
Pasien memakai baju operasi dan diselimuti.

Pemeriksaan head to toe :

A. Pemeriksaan kepala
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil reaktif, isokor
 Mulut : Sianosis (-), Gigi palsu (-), Gigi goyang (-),
Palatum, uvula dan arkus faring mudah dinilai.
 Mandibula : Gerakan sendi temporo mandibular mudah dinilai
 Leher : Tidak terdapat kekakuan leher, pembesaran KGB(-)

B. Pemeriksaan Paru
 Inspeksi : Dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-
otot bantu pernapasan.
 Palpasi : Vokal fremitus simetris normal

5
  Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

C. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba di SIK V linea midclkalvikula
sinistra
 Perkusi : Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra,
batas kiri jantung SIK V linea midklavikula sinistra
 Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-),gallop(-)

D. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : Perut tampak datar, scar (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 9x/menit
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan(-),hepar dan lien tidak teraba.

E. Pemeriksaan ekstremitas
 Akral hangat, kemerahan
 CRT<2 detik
 Edema pada kaki (-/-) dan tangan (-/-)

F. Status Lokalis
a. Regio mammae dextra
 Inspeksi : tampak massa sewarna kulit di kuadran medial atas, tidak ada
kesan seperti kulit jeruk atau peu de orange, tidak ada darah atau cairan
yang keluar dari papilla mammae, tidak ada retraksi papilla mammae.

6
  Palpasi : teraba massa 4cm x4cm, berjumlah satu, konsistensi kenyal
permukaan rata terfiksir, batas tegas, nyeri tidak ada

b. KGB axilla sinistra

 Tidak ada teraba pembesaran KGB

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Rutin
Tanggal 19 Juli 2018
Hb : 12,7 g/dl
Ht : 40,7 %
WBC : 10.210 /uL
PLT : 408.000 /uL
ALT : 22 U/L
AST : 19 U/L
Creatinin : 0,7 mg/dl
Ureum : 13 mg/dl
GDS : 92 mg/dl

 Faktor koagulasi
Tanggal 19 Juli 2018
PT : 12,7 SEC
APTT : 34,3 SEC
INR : 0,92

 Pemeriksaan EKG
Tanggal 17 Januari 2017 : EKG Normal

 Pemeriksaan Rontgen Thorax

Tanggal 17 Januari 2017 : Cor dan pulmo dalam batas normal

7
  Pemeriksaan USG Abdomen
Tanggal 17 Januari 2017 : tidak tampak metastase pada hepar dan tidak
tampak pembesaran KGB paraaorta

DIAGNOSIS KERJA
Suspek Ca Mammae Residif sinistra

RENCANA TATALAKSANA
Eksisi + SOB

RENCANA INDUKSI ANESTESI

Teknik anestesi adalah Anestesi Umum

STATUS ASA
ASA II

PERSIAPAN ANESTESI
 Persiapan Pasien
 Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA)
 Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien dipastikan tidak ada gigi goyang dan melepaskan semua perhiasan
ataupun besi-besi yang menempel pada tubuh pasien
 Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan
pastikan cairan menetes lancar
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur terlentang
 Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi
O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi

8
 Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
 Mempersiapkan STATICS yaitu:
 Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3)
 Tube/ETT jenis kingking nomor 6,0; 6,5; 7,0 dan Spuit 20 cc)
 Airway (Guedel No.9)
 Tape/hipafix (plester)
 Introducer
 Connector
 Suction dengan kanul nomor 10
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc
 Alat infus

 Persiapan Obat
 Fentanyl 200 mcg
 Propofol 200 mg
 Atracurium besylate 40 mg
 Ketorolac 60 mg
 Neostigmin 0,5 mg
 Sulfas atropine 0,25 mg
 Ephedrine 40 mg
 Ondansentron 8 mg
 Tramadol 100 mg
 Asam traneksamat 500 mg
 O2dan N2O 2L/menit
 Sevoflurane 2,05 Vol %

9
TAHAPAN ANESTESI
 Pre-Medikasi
 Dengan akses intravena
Bolus Fentanyl : (1-3 mcg) x 87 kg = 87-261 mcg  200 mcg; Fentanyl
200 mcg/4cc.

 Induksi
 Bolus Propofol: (2-2,5 mg) x 87 kg = 174-217,5 mg  200 mg/20 cc,
periksa refleks bulu mata hingga respon negatif

 Oksigenasi
 Alirkan O2 6 L/menit melalui facemask dan alirkan kearah depan wajah
pasien

 Muscle Relaxant
 Bolus Atracurium Besylate (0,3-0,6 mg) x 87 kg = 26,1-52,2 mg  40
mg/4cc

 Ventilasi
 Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala
 Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran
N2O 2L/menit dan aliran Sevoflurance 2,5 Vol %. Pasien diberikan
ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 14x/menit selama 3 menit.
Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.

 Laringoskopi
 Lepaskan facemask.
 Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan
tangan kiri.

10
  Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan
lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga
terlihat epiglottis dan plica vocalis

 Intubasi
 Masukan ETT king-king no 6,5 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis
 Sambungkan ujung ETTking-king dengan selang mesin anestesi
 Pastikan ETT king-king telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan
dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama
kuat pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.
 Fiksasi interna ETT king-king dengan mengembangkan balon ETT king-
king menggunakan udara dan spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan
menggunakan plester.
 Tutup mata pasien dengan plester
 Masukkan kasa pada mulut pasien
 Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan
VT 500 ml/menit dan RR 12x/ menit

 Maintenance
 O2 2L/menit dan N2O 2L/menit
 Sevoflurane 2,5 Vol %
 Pemberian bolus ketorolac 30 mg
 Bolus Ondancentron 8 mg
 Bolus asam traneksamat 500 mg

 Kebutuhan Cairan

Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)

 4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg = 40 ml/ jam

11
  2 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 20 ml/ jam
 1 ml / kg BB/ jam x 77 kg = 77 ml/ jam
M = 137 ml/jam

Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang)

= 6 ml/kgBB/jam x 87 kg = 522 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi

Maintanance x 6 jam = 137 ml/jam x 6 = 822 ml/jam
Cairan durante operasi
Jam I : M + O + 1/2P = 137 + 522 + 411 = 1.070 ml
Jam II : M + O + 1/4P = 137 + 522 + 205,5 = 864,5 ml
Jam III : M + O + 1/4P = 137 + 522 + 205,5 = 864,5 ml

 Ekstubasi
 Berikan Sulfas Atropin 0,25 mg + neostigmine 0,5 mg secara IV
 Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
 Melakukan suction slem pada airway pasien
 Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 6
L/menit
 Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan
segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit
 Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruang pemulihan

 Lama Waktu Anestesi : 15.20-19.00 WIB

 Lama Waktu Operasi : 15.25-18.50 WIB

12
 Recovery
 Drip Ketorolac 30 mg
 Drip Tramadol 100 mg

 Instruksi di Recovery Room

 Oksigenasi dengan O2 2-3 L/menit dengan nasal kanul
 Monitoring Vital Sign setiap 15 menit
 Posisi terlentang
 Pasien puasa hingga BU (+)
 Infus : RL 20 tpm
 Analgetik : ketorolac 60 mg
 Antiemetik : ondansentron 8 mg
 Pasien di pantau hingga skor Aldrete >8

Penilaian Pemulihan Kesadaran - Aldrete Score

Nilai warna kulit :
1. Merah 2
2. Merahmuda 1
3. Sianosis 0
Pernapasan
1. Napas spontan, batuk 2
2. Dengan bantuan 1
3. Apnoe 0
Sirkulasi
1. Tekanan darah turun <20% dari normal 2
2. Tekanan darah 20-50 % dari normal 1
3. Tekanan darah turun >50 % dari normal 0
Kesadaran
1. Sadar, siaga, orientasi 2
2. Bangun, tertidur kembali 1
3. Tidak berespon 0
Aktivitas
1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2
2. Dua ektremitas dapat digerakkan 1
3. Tidak dapat digerakkan 0
Jika jumlah score >8, pasien dapat dipindahkan ke ruangan bangsal.

13