JADWAL SUPERVISI 2019

JANUARI
1 Ika Dewi M, S.Farm.,Apt
2 Novianti FA.,S.Farm.,Apt.
3 Diah Ayu F, S.Farm.,Apt
4 Teresia E, S.Farm.,Apt
5 Amilatus S, S.Farm.,Apt
6 Gladdyana P, S.Farm.,Apt
7 Alfi R, S.Farm.,Apt
8 Dlilalin Z, S.Farm.,Apt
9 Digna P, S.Farm.,Apt
10 Fina Tri W, S.Farm.,Apt
11 Issaura, S.Farm.,Apt
12 Ledyani I, S.Farm.,Apt
13 Merie E, S.Farm.,Apt
14 Renny NF, S.Farm.M.FarmKlin,Apt
15 Dwi Ajeng E, S.Farm.,Apt
16 Wenny I, S.Farm.,Apt
17 Intan A, S.Farm.,Apt
18 Rizky A, S.Farm.,Apt
19 Weni K, S.Farm.,Apt

KODE UNIT / RUANGAN

1 Gudang Farmasi 13 Mawar Kuning Atas 29 IGD
2 Floorstock 14 Mawar Kuning Bawah 30 MNE
3 Produksi Steril 15 HCU MK 31 VK / Peristi
4 Produksi Non Steril 16 Teratai atas 32 Ruang bayi
5 Depo OK GDH 17 Teratai bawah 33 Mawar Pink
6 Depo OK IGD 18 HCU Teratai 34 Combus
7 Depo ARV 19 Mawar merah barat 35 ICU
8 Farmasi 1 20 Mawar merah timur 36 NICU
9 Farmasi 3 21 HCU MP 37 PICU
10 Farmasi 6 22 Mawar putih barat 38 ICCU
11 Farmasi 7 23 Mawar putih timur 39 ECU
12 Farmasi 11 24 Tulip lt 2 barat 40 GDH 1
25 Tulip lt 2 timur 41 GDH 2
26 Tulip lt 3 barat 42 Anggrek Barat
27 Tulip lt 3 timur 43 Bugenville Selatan
28 HD 44 HCU Pav
 LEMBAR SUPERVISI RAWAT INAP 2019
BULAN : …………………………

RUANGAN : ___________________
1 2 3 4
NO KEGIATAN
Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………
1 Monitoring Suhu dan Kelembapan Ruangan

Sesuai rentang suhu ruang penyimpanan (15-25 C)

Sesuai rentang kelembapan ruang penyimpanan

(tidak lebih 60%)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan suhu dan
kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan suhu dan
kelembapan
2 Monitoring Suhu dan Kelembapan Almari Pendingin

Sesuai rentang suhu lemari pendingin penyimpanan

(2-8 C)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan suhu dan
kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan suhu dan
kelembapan
3 Persediaan Emergency Ruangan
Tempat penyimpanan sesuai peraturan Direktur
Terkunci (untuk Trolley Emergensi)
Ada Daftar Sediaan Farmasi
Jenis Sediaan Farmasi Sesuai Daftar
Jumlah Sediaan Farmasi sesuai Daftar

ED
4 Obat High Alert/ LASA
Daftar obat high alert / LASA
Pelabelan High alert/LASA
Double check saat pemberian kepada pasien
5 Elektrolit Konsentrat
Daftar Elektrolit konsentrat/Konsentrat Tertentu
Pelabelan Elektrolit konsentrat/Konsentrat Tertentu
Double check saat pemberian kepada pasien
6 Serah terima obat dari petugas farmasi kepada
perawat IRNA terdokumentasi dalam lembar
medikasi (disertai paraf petugas kedua pihak)

7 Ada pencatatan mutasi stok perbekalan farmasi /

BMHP yang disimpan di ruangan (berupa kartu stok
manual atau elektronik)

8 Gas Medis
Tempat penyimpanan sesuai peraturan Direktur
Warna Tabung Gas sesuai peraturan Direktur
Tulisan OKSIGEN
Dirantai
Kecukupan jumlah

PARAF PETUGAS SUPERVISI

PARAF PETUGAS YANG DISUPERVISI

PARAF KEPALA RUANGAN

(Isikan dengan "V" jika sesuai, dan "X" jika tidak sesuai)

Saran / Tanggapan Kepala Ruangan :

1

4
 LEMBAR SUPERVISI UNIT FARMASI 2019

BULAN : …………………………

UNIT : ___________________
1 2 3 4
NO KEGIATAN
Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………
1 Pelaksanaan pengkajian resep
A. Persyaratan Administratif
B. Persyaratan Farmasetis
C. Persyaratan Klinis
2 Pelaksanaan Telaah Obat
3 Pelaksanaan Edukasi
4 Dispensing dilakukan petugas yang berbeda
(dibuktikan dengan paraf TRES)
5 Penyimpanan
Sediaan Farmasi disimpan diatas pallet/rak
Penataan sediaan farmasi 1 tempat 1 obat
15cm dari lantai
1 m dari atap
5cm dari dinding
FIFO/FEFO
Kebenaran stok barang
6 Narkotika Psikotropika
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Terkunci
Ada buku Serah Terima
Laporan Narkotika/Psikotropika
7 High Alert
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label
Ada Daftar Obat High Alert
Double Check
8
LASA
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label
Ada Daftar Obat LASA
Double Check
9 Elektrolit Konsentrat/Konsentrat tertentu
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label
Ada Daftar Obat konsentrat/konsentrat tertentu
Double Check
10 B3
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label nama jelas
Label B3
ED
MSDS
11 Pencatatan obat kosong
12 Penandaan & pencatatan obat kadaluarsa / rusak

13 Pemantauan suhu ruangan dilakukan secara rutin

Sesuai rentang suhu ruang penyimpanan (15-25 C)

Sesuai rentang kelembapan ruang penyimpanan

(tidak lebih 60%)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan suhu
dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan suhu dan
kelembapan
14 Pemantauan suhu Almari Es dilakukan secara rutin
Sesuai rentang suhu lemari pendingin
penyimpanan (2-8 C)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan suhu
dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan suhu dan
kelembapan
15 Tempat Sampah

16 Pencatatan permasalahan terkait sarana prasarana

PARAF PETUGAS SUPERVISI

PARAF PETUGAS YANG DISUPERVISI

Saran / Tanggapan Koordinator Unit Farmasi:

1

4
 LEMBAR SUPERVISI GUDANG FARMASI 2019
BULAN : …………………………

1 2 3 4
NO KEGIATAN
Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………
1 Penerimaan obat dari distributor
Kesesuaian faktur dengan PO n
Kesesuaian barang dengan faktur (No batch, ED,
nama barang, jenis, jumlah dan ED)

ED lebih dari 2 tahun

2 Distribusi
kesesuaian suhu saat distribusi
kesesuaian item dan jumlah yang dikirim dengan
daftar pengiriman (pengeluaran obat)
3 Penyimpanan
Sediaan Farmasi disimpan diatas pallet/rak
15cm dari lantai
1 m dari atap
5cm dari dinding
FIFO/FEFO
Kebenaran stok barang
Form Serah terima sediaan farmasi termolabil terisi
lengkap
4 Narkotika/Psikotropika
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Terkunci
Ada buku Serah Terima
Laporan Narkotika/Psikotropika
5 High Alert
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label
Ada Daftar Obat High Alert
Double Check
6 LASA
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label
Ada Daftar Obat LASA
Double Check
7 Elektrolit Konsentrat/Konsentrat tertentu
 Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label
Ada Daftar Obat konsentrat/konsentrat tertentu
Double Check
8 B3
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label nama jelas
Label B3
ED
MSDS
7 Penandaan & pencatatan obat kadaluarsa / rusak

8 Pemantauan suhu ruangan dilakukan secara rutin

Sesuai rentang suhu ruang penyimpanan (15-25 C)

Sesuai rentang kelembapan ruang penyimpanan

(tidak lebih 60%)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan suhu
dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan suhu dan
kelembapan
9 Pemantauan suhu Almari Es dilakukan secara rutin

Sesuai rentang suhu lemari pendingin

penyimpanan (2-8 C)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan suhu
dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan suhu dan
kelembapan
10 Tempat Sampah
11 Pencatatan permasalahan terkait sarana prasarana

PARAF PETUGAS SUPERVISI

PARAF PETUGAS YANG DISUPERVISI

PARAF KOORDINATOR UNIT GUDANG FARMASI

(Isikan dengan "V" jika sesuai, dan "X" jika tidak sesuai)

Saran / Tanggapan:
1
2

4
 LEMBAR SUPERVISI UNIT FLOORSTOCK 2019
BULAN : …………………………

1 2 3
NO KEGIATAN
Tgl……… Tgl……… Tgl………
1 Gas Medis
Tempat penyimpanan sesuai perdir
Warna tabung gas sesuai perdir
Dirantai
Kecukupan jumlah
Tulisan OKSIGEN
2 B3
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label nama jelas
Label B3
ED
MSDS
3 Penyimpanan

Sediaan Farmasi disimpan diatas pallet/rak

15cm dari lantai
1 m dari atap
5cm dari dinding
FIFO/FEFO
Kebenaran stok barang
4 Pemantauan suhu ruangan dilakukan secara rutin
Sesuai rentang suhu ruang penyimpanan (15-25
C)
Sesuai rentang kelembapan ruang penyimpanan
(tidak lebih 60%)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan suhu
dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan suhu
dan kelembapan
5 Pemantauan suhu Almari Es dilakukan secara
rutin
Sesuai rentang suhu lemari pendingin
penyimpanan (2-8 C)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan suhu
dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan suhu
dan kelembapan
 6 Pencatatan obat kosong
7 Penandaan & pencatatan obat kadaluarsa / rusak

8 Pencatatan permasalahan terkait sarana

prasarana

PARAF PETUGAS SUPERVISI

PARAF PETUGAS YANG DISUPERVISI

PARAF KOORDINATOR FLOORSTOCK

(Isikan dengan "V" jika sesuai, dan "X" jika tidak sesuai)

Saran / Tanggapan:
1

4
 4
Tgl………
 LEMBAR SUPERVISI INSTALASI …………………... 2019
BULAN : …………………………

1 2 3 4
NO KEGIATAN
Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………
1 B3
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label nama jelas
Label B3
ED
MSDS
2 Penyimpanan
Sediaan Farmasi disimpan diatas pallet/rak
15cm dari lantai
1 m dari atap
5cm dari dinding
FIFO/FEFO
Kebenaran stok barang
3 Pemantauan suhu ruangan dilakukan
secara rutin
Sesuai rentang suhu ruang penyimpanan
(15-25 C)
Sesuai rentang kelembapan ruang
penyimpanan (tidak lebih 60%)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan
suhu dan kelembapan

Keteraturan pengisian paraf pemantauan

suhu dan kelembapan
4 Pemantauan suhu Almari Es dilakukan
secara rutin
Sesuai rentang suhu lemari pendingin
penyimpanan (2-8 C)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan
suhu dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan
suhu dan kelembapan

5 Persediaan Emergency Ruangan

Tempat penyimpanan sesuai peraturan
Direktur
 Terkunci (untuk Trolley Emergensi)
Ada Daftar Sediaan Farmasi
Jenis Sediaan Farmasi Sesuai Daftar
Jumlah Sediaan Farmasi sesuai Daftar
ED
PARAF PETUGAS SUPERVISI

PARAF PETUGAS YANG DISUPERVISI

PARAF KEPALA INSTALASI

(Isikan dengan "V" jika sesuai, dan "X" jika tidak sesuai)

Saran / Tanggapan:
1

4
 LEMBAR SUPERVISI UNIT FARMASI PRODUKSI 2019
BULAN : …………………………

1 2 3 4
NO KEGIATAN
Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………
1 B3
Tempat Penyimpanan Sesuai Kebijakan
Label nama jelas
Label B3
ED
MSDS
2 Penyimpanan
Sediaan Farmasi disimpan diatas pallet/rak
15cm dari lantai
1 m dari atap
5cm dari dinding
FIFO/FEFO
Kebenaran stok barang
3 Pemantauan suhu ruangan dilakukan
secara rutin
Sesuai rentang suhu ruang penyimpanan
(15-25 C)
Sesuai rentang kelembapan ruang
penyimpanan (tidak lebih 60%)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan
suhu dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan
suhu dan kelembapan
4 Pemantauan suhu Almari Es dilakukan
secara rutin
Sesuai rentang suhu lemari pendingin
penyimpanan (2-8 C)
Keteraturan frekuensi/ waktu pemantauan
suhu dan kelembapan
Keteraturan pengisian paraf pemantauan
suhu dan kelembapan
5 Distribusi
kesesuaian item dan jumlah yang dikirim
dengan daftar pengiriman (pengeluaran
obat)
6 Pengukuran tekanan ruangan positif
7 Rekonstitusi obat injeksi dilakukan secara
aseptis dan menggunakan APD yang
lengkap
8 Obat yang telah direkonstitusi dalam spuit,
vial atau infus diberi label yang sesuai
 9
Pencampuran bahan obat menggunakan
APD lengkap
10 Pengemasan obat diberi label yang sesuai

11 Pencatatan obat kosong

12 Penandaan & pencatatan obat kadaluarsa /
rusak
13 Pencatatan permasalahan terkait sarana
prasarana

PARAF PETUGAS SUPERVISI

PARAF PETUGAS YANG DISUPERVISI

PARAF KOORDINATOR PRODUKSI

(Isikan dengan "V" jika sesuai, dan "X" jika tidak sesuai)

Saran / Tanggapan:
1