Format Pengkajian Keperawatan

(Format pengkajian awal)

Pengkajian data demografi (menyesuaikan dengan format di setiap rumah sakit)

A. Identifikasi
Kamar/ruang : Tanggal Pengkajian :
TGL Masuk RS : Waktu Pengkajian :
No Rekam Medis :
Nama inisial klien :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. Data Medik
I. Dikirim oleh :
o UGD
o Dokter praktik
II. Diagnosa Medis :
- Saat masuk :…………
- Saat pengkajian :…………

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
D. Keluhan Utama saat pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

A. Pengkajian tanda Tekanan darah : …………………… mm Hg

vital Denyut nadi/kualitas : ………………….. x/mnt ……………………… Data lanjutan dan dignose
Pernafasan/kualitas : ………………….. keperawatan yang ditegakkan:
Suhu tubuh : ………………….. ……………………………………………………..
Berat Badan : …………………..kg
GCS : E…… V……. M……..

B. Pengkajian Tingkat kesadaran : …………………… Data lanjutan dan dignose

Keamanan Adakah cedera? Lokasi cedera : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. keperawatan yang ditegakkan:

Keterangan: Adakah luka? Lokasi luka : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. ……………………………………………………..

TT = Tidak terkaji Adakah patah tulang? Lokasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………..

Adakah luka bakar? Lokasi, % : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………..
Adakah perdarahan? Lokasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………..
Allergi jika ada (obat, lateks,dll) : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………………………..
Adakah penurunan kemampuan motorik/koordinasi otot? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien memakai alat bantu (berjalan, melihat, gigi palsu, dll)? Sebutkan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………..
Adakah masalah dalam hal keseimbangan?: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah terdapat tanda-tanda awal dehidrasi
Pusing kepala Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Merasa lelah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Mulut/bibir/mata kering Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Warna Urine gelap Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah klien mengalami masalah sensori
Masalah pendengaran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Disfungsi sensori Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penurunan sensasi penciuman Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penurunan sensari Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Adakah klien merasa lemah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah klien pingsan saat menolehkan kepala? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien kurang tidur? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah klien mengalami masalah psikologi di bawah ini?
Riwayat bunuh diri? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Riwayat kekerasan pada diri sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Riwayat kekerasan pada orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Distorsi kognitif/kesulitan dalam hal emosi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
C. Pengkajian situasi Adakah klien baru masuk ruma sakit/pindah bangsal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan dignose
khusus Adakah akan dilakukan pembedahan? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang ditegakkan:
………………………………. ……………………………………………………..
Adakah klien menggunakan ventilator mekanik? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien sedang hamil? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
D. Pengkajian Fungsi Pengkajian sistem gastrointestinal Data lanjutan dan dignose
Tubuh Apakah ada masalah dalam menelan? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang ditegakkan:
Apakah ada masalah dalam rongga mulut? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …..……….. ……………………………………………………..
Adakah ada masalah dengan gigi? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah masalah dengan buang air besar/defekasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien merasa mual? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien muntah? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Pengkajian sistem perkemihan

Apakah ada masalah buang air kecil di bawah ini? Ya ⃝ Tidak ⃝ , Jika ya lanjutkan pengkajian di
bawah ini
Dysuria : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Frequency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Hesitancy : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Nocturia : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Retensi urin : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Urgency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Inkontinensi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Enuresis : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah mengalami gagal ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Adakah riwayat batu ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

E. Pengkajian Aktifitas, Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas Data lanjutan dan dignose
Isitrahat dan Adakah klien mengalami masalah dalam pergerakan di bawah ini? keperawatan yang ditegakkan:
pergerakan Berpindah tempat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………………………………..
Kelelahan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan dalam pergerakan fisik Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perpindahan lokasi yang tidak bertujuan dan
menyebabkan klien terpapar bahaya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan perpindahan diantara dua permukaan
yang berdekatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan berpindah posisi di tempat tidur Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Apakah klien mengalami Immobilitas (penyebab apapun) Ya ⃝ Tidak ⃝ Jika ya, lanjutkan
pengkajian di bawah ini
Imobilitas lebih dari 72 jam Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Keterbatasan imobilitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Melakukan perjalanan untuk periode yang lama Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Imobilitas dalam jangka waktu panjang Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengalami paralisis? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengalami kesulitan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perhatian yang berlebihan atau kurang pada sisi tertentu tubuh Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Pengkajian aktifitas

Mengikuti aktifitas/olah raga yang berlebihan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Kelelahan fisik pada klien yang mengkonsumsi pengobatan neuroleptic
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Klien terlibat dalam aktifitas tertentu/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………..
Penurunan ketertarikan pada aktifitas rekreasi atau aktifitas di waktu luang
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kebiasaan yang ditandai dengan kurangnya aktifitas fisik Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Penurunan/penurunan pergerakan aktifitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Pengkajian istirahat
Adakah masalah istirahat di bawah ini?
Kondisi peningkatan ketidakmampuan beristirahat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sleep apnea Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Tidak mampu untuk rileks Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Memiliki masalah tidur Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
F. Pengkajian rasa Pengkajian rasa nyaman Data lanjutan dan dignose
nyaman, kulit dan Adakah rasa nyeri dengan durasi kurang dari 6 bulan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang ditegakkan:
integritas kulit Adakah rasa nyeri dengan durasi lebih dari 6 bulan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………………………………..

Apakah klien mengeluh nyeri di ekstremitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Apakah klien mengeluh gatal Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa nyaman? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa kepuasan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan relaksasi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan penyelesaian keluhannya?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Pengkajian kulit dan integritas jaringan

Perubahan karakteristik kulit
Warna/Sebutkan perubahannya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………….
Elastisitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Gangguan sensasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perubahan turgor kulit Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Perubahan pigmentasi/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …………………
Edema Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah destruksi jaringan
Kerusakan pada membrane mukosa/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kerusakan pada kornea Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kerusakan pada jaringan integument/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………….
Kerusakan pada jaringan subkutaneous/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………….
Adanya lesi pada intracerebral Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adanya lesi pada cerebral cortex Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adanya lesi pada tulang punggung Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
 Muskuloskeletal
Tulang yang menonjol Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Gangguan neuromuscular/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Kelemahan berat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
G. Pengkajian nutrisi Apakah klien melaporkan merasa lapar Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan dignose
Apakah ada alasan untuk makan selain karena lapar? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ keperawatan yang ditegakkan:
Sebutkan ……………………………….. ……………………………………………………..
Apakah klien memiliki pola makan teratur? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah makan adalah alat untuk merasa nyaman/ hadiah?Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah konsentrasi makan pada malam menjelang tidur Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah orang tua klien yang mengalami obesitas? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah mengkonsumsi cukup cairan dan makan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sebutkan ………………………….
Apakah perilaku makan sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sebutkan ………………………….
Apakah perilaku minum sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sebutkan ………………………….
Apakah nafsu makan klien berlebihan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengalami penurunan nafsu makan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang
pilihan makanan yang sehat? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan nutrisi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mempunyai intoleransi terhadap makanan tertentu? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Sebutkan ………………………….
S. Pengkajian penyakit Diagnosa medis: …………………………… Data lanjutan dan dignose
keperawatan yang ditegakkan:
……………………………………………………..
T. Pengkajian prosedur Prosedur perawatan/medis yang dilakukan terhadap klien: Data lanjutan dan dignose
…………………….. keperawatan yang ditegakkan:
…………………….. ……………………………………………………..
…………………….
U. Pengobatan Pengobatan yang diberikan pada klien: Data lanjutan dan dignose
……………………… keperawatan yang ditegakkan:
…………………….. ……………………………………………………..
……………………..
V. Hasil laboratorium Hasil laboratorium Data lanjutan dan dignose
……………………… keperawatan yang ditegakkan:
…………………….. ……………………………………………………..
……………………..
Referensi:

Herdman, T., H (Ed.). (2012). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2012 - 2014: Oxford: Wiley-Blackwell.

Nurjannah, I. (2013). ISDA Intan's Screening Diagnoses Assessment Retrieved 20 August, 2013, from http://www.nursediscovery.com/publication-2/