BULIMIA NERVOSA

NAMA PEMBIMBING :
dr. Elly Ingkiriwang, Sp.KJ

DISUSUN OLEH

Ruth Theresia Tan 112013196

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

PERIODE JUNI 2017

 BAB I
PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Bulimia   nervosa   merupakan   kondisi   psikiatri   yang

mempengaruhi  banyak remaja dan wanita dewasa muda. Gangguan

tersebut   adalah   karakeristik   makan   sebanyak­banyaknya   dan   tahap

akhir dari proses makannya dengan memuntahkan apa yang dimakan

dan dapat menyebabkan komplikasi medis. Dengan demikian, pasien

dengan bulimia nervosa sering hadir dalam keadaan perawatan primer.

Penanda   bulimia   nervosa   yang   berguna   dalam   membuat  diagnosis

yaitu   pemeriksaan   fisik   dan   laboratorium.   Di   Amerika   Serikat,

gangguan   makan   mempengaruhi   5   sampai   10   juta   orang,   terutama

wanita muda antara usia 14 dan 40 tahun. Namun, bulimia nervosa

adalah gangguan umum yang lebih sulit untuk mengidentifikasi dalam

pengaturan perawatan primer.1 

         Dahulu bulimia nervosa termasuk dari varian anoreksia nervosa

(Russell   pada   tahun  1979).  Namun,   karena   lebih  banyak   penelitian

telah dilakukan dan lebih pasien yang menderita bulimia nervosa telah

diidentifikasi, bulimia nervosa dan  anorexia  nervosa yang sekarang

dikenal   sebagai   2   sindrom   yang   berbeda.   Menurut   Diagnostik   dan

2
Statistik Manual untuk Gangguan Mental, Edisi Keempat (DSM­IV),

bulimia nervosa ditandai dengan episode berulang dari pesta makan

diikuti dengan 1 atau lebih perilaku kompensasi untuk menghilangkan

kalori   (muntah,   obat   pencahar,   puasa,   dll)   yang   terjadi   rata­rata

minimal dua kali seminggu selama 3 bulan atau lebih. 2  Pasien yang

tidak   memenuhi   kriteria   frekuensi   atau   panjang   dapat   didiagnosis

dengan   DSM   IV   gangguan   makan   yang   tidak   disebutkan   secara

spesifik. Bulimia nervosa juga digambarkan menjadi 2 subtipe yang

berbeda:   pembersihan   dan   tidak   dibersihkan.1,2  Dengan   subtipe

membersihkan,   pasien   melakukan   beberapa   metode   untuk

menghilangkan   makanan  binged  dari   tubuh   mereka.   Hal   ini   yang

paling sering dilakukan dengan menginduksi diri agar muntah tetapi

bisa termasuk penyalahgunaan laksatif, enema, atau diuretik. bulimia

nonpurging   menggunakan   latihan   puasa   atau   berlebihan   sebagai

kompensasi   utama   untuk   binges   tetapi   tidak   secara   teratur

membersihkan.   Terlepas   dari   subtipe,   pasien   penderita   bulimia

memiliki   evaluasi   negative   sel,   menempatkan   kepentingan   tidak

pantas di berat badan dan citra tubuh.3

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI
Bulimia nervosa adalah penyakit gangguan makan yang
digambarkan dengan episode berulang makan berlebihan ( Binge
eating ) yang diikuti dengan perilaku kompensasi seperti menginduksi
diri sendiri untuk memuntahkan makanan yang telah dimakan
sebelumnya atau berpuasa yang bertujuan untuk menghindari
kenaikan berat badan.4

Penyakit ini dialami oleh wanita dewasa atau remaja dan sangat
jarang terjadi pada laki-laki.1,2,3 DSM IV membagi bulimia nervosa
menjadi 2 tipe, yaitu :
1. Tipe purging : selama episode bulimia nervosa, penderita
memuntahkan makanan secara sengaja, penggunaan laksatif, diuretic
atau enema.

4
 2. Tipe nonpurging : selama episode bulimia nervosa penderita
melakukan tindakan kompensasi lain seperti berpuasa, atau latihan
fisik secara berlebihan.

Kriteria   untuk   diagnosis   bulimia   mencakup   episode   rekuren

pesta makan, rasa kurangnya kontrol, evaluasi diri terlalu dipengaruhi

oleh   berat   badan   atau   bentuk   tubuh,   dan   berulang   dan   perilaku

kompensasi yang tidak tepat dua kali seminggu selama 3 bulan atau lebih

(muntah,   penggunaan   pencahar   atau   diuretik,   puasa,   olahraga

berlebihan).

B. EPIDEMIOLOGI
Bulimia   nervosa   lebih   sering   ditemukan   pada   wanita

dibandingkan   pada   laki­laki,   tetapi   onsetnya   lebih   sering   pada   masa

remaja   dibandingkan   pada   masa   dewasa   awal.   Diperkirakan   bulimia

nervosa terentang dari 1­3 persen wanita muda. 5

Banyak penderita bulimia nervosa memiliki berat badan yang

normal dan kelihatannya tidak ada masalah yang berarti dalam hidupnya.

Biasanya   mereka   orang­orang   yang   kelihatannya   sehat,   sukses   di

bidangnya   dan   cenderung   perfeksionis.6  Namun,   dibalik   itu,   mereka

memiliki rasa percaya diri yang rendah dan sering mengalami depresi.

Mereka   juga   menunjukkan   tingkah   laku   kompulsif,   Bulimia   nervosa

sering terjadi pada orang dengan angka gangguan mood dan gangguan

5
pengendalian   impuls   yang   tinggi.   Juga   telah   dilaporkan   terjadi   pada

orang   yang   memiliki   resiko   gangguan   berhubungan   dengan   zat   dan

gangguan   kepribadian,   memiliki   angka   gangguan   kecemasan   dan

gangguan dissosiatif yang meningkat dan riwayat penyiksaan seksual.

C. ETIOLOGI

1. Faktor Biologis :

         Beberapa   peneliti   berupaya   menghubungkan   perilaku   makan

berlebihan   dan   mengeluarkannya   kembali   dengan   beberapa

neurotransmitter.6  Oleh   karena   antidepresan   sering   bermanfaat   bagi

penderita bulimia nervosa dan serotonin dikaitkan dengan perasaan puas,

serotonin   dan   norepinefrin   telah   dilibatkan   disini.   Oleh   karena   kadar

endrfin plasma meningkat pada pasien bulimia nervosa yang muntah ,

perasaan   nyaman   setelah   muntah   yang   dialami   beberapa   pasien   ini

mungkin  di  perantarai   oleh  meningkatnya  kadar   endorphin  .  Menurut

DSM­IV­TR,   terdapat   peningkatan   frekuensi   bulimia   nervosa   pada

kerabat derajat pertama orang dengan gangguan ini

2. Faktor Sosial :

       Pasien Bulimia nervosa,seperti pasien anoreksia nervosa, cenderung

memiliki standar yang tinggi dan memberikan respon terhadap tekanan

social   yang   menuntut   orang   untuk   ramping.   Seperti   pada   pasien

anoreksia   nervosa,   banyak   pasien   bulimia   nervosa   yag   mengalami

6
depresi   dan   depresi   familial   yang   meningkat   ,   tetapi   keluarga   pasien

bulimia   nervosa   umumnya   kurang   dekat   dan   lebih   memiliki   konflik

dibandingkan   keluarga   passion   anoreksia   nervosa.   Pasien   bulimia

nervosa   menggambarkan   orang   tuanya   sebagai   orang   tua   yang

mengabaikan dan lalai.1,2,6

3. Faktor Psikologis 

       Pasien   bulimia   nervosa   biasanya   merasakan   makan   yang   tidak

terkendali  yang dilakukan sebagai  egodistoni. Kesulitan yang dimiliki

pasien   ini   dalam   mengendalikan   impuls   seringkali   dimanifestasikan

dengan makan yang berlebihan dan mencahar.

D. FAKTOR RESIKO
 Gender , wanita > laki laki
 Ras/etnis
 Pelecehan seksual saat anak – anak
 Tinggal sendirian
 Kontrol glikemik yang buruk
 Diet
 Perasaan Rendah diri
 Pekerjaan yang berfokus pada berat badan
 Keterlibatan dengan atletik
 Kebiasaan makan & masalah saluran pencernaan
 Media, baik cetak maupun elektronik

E. MANIFESTASI KLINIS
 Makan dalam jumlah yang berlebihan.
 Terobsesi dengan makanan dan kalori.
 Melakukan perangsangan muntah dan cuci perut.
 Sering menghilang ke kamar mandi bila selesai makan, untuk    

7
 mengeluarkan     makanan – makanan yang telah ditelan.
 Bersikap penuh rahasia.
 Merasa kehilangan kontrol.

Selain itu, pasien dengan bulimia nervosa mungkin mengalami gejala

berikut :

1. Umum : Pusing, palpitasi (akibat dehidrasi, hipotensi ortostatik,

kemungkinan juga hipokalemia)
2. Gejala gastrointestinal : Iritasi faring, nyeri perut (umumnya pada
orang-orang yang self-induce vomiting), adanya darah dalam
muntahan (dari iritasi esofagus), kesulitan menelan, perut
kembung, sembelit, dan obstipasi . 7
3. Gejala paru : Jarang terjadi seperti aspirasi pneumonitis atau
bahkan lebih jarang lagi adalah pneumomediastinum
4. Amenore : Terjadi hingga 50% dari wanita dengan bulimia
nervosa

Temuan fisik dapat berupa :

1. Pembesaran parotis bilateral

2. Kerusakan gigi
3. Russell sign
4. Manifestasi kulit : kehilangan difus rambut, jerawat, kulit kering,
distrofi kuku, dan jaringan parut akibat pemotongan, pembakaran,
dan trauma yang diinduksi sendiri lainnya
5. Bradikardia atau takikardia, hipotermia, dan hipotensi (sering
dikaitkan dengan dehidrasi) edema
6. Obesitas klinis

F. DIAGNOSIS
Diagnosis pasti gangguan somatisasi berdasarkan PPDGJ III:

8
a) Terdapat   preokupasi   yang   menetap   untuk   makan   ,   dan

ketagihan (craving) terhadap makanan yang tidak bisa dilawan;

penderita   tidak   berdaya   terhadap   datangnya   episode   makan

berlebihan  dimana makanan dalam jumlah yang besar dimakan

dalam waktu yang singkat.
b) Pasien berusaha melawan efek kegemukan dengan salah satu

atau lebih cara seperti berikut :
 Merangsang muntah oeh diri sendiri,
 Menggunakan pencahar berlebihan,
 Puasa berkala,
 Memakai   obat   obatan   seperti   penekan   nafsu   makan   ,sediaan

tiroid   atau   diuretika.   Jika   terjadi   pada   penderita   diabetes,

mereka akan mengabaikan pengobatan insulinnya.
c) Gejala psikopatologinya terdiri dari ketakutan yang luar biasa

akan kegemukkan dan penderita mengatur sendiri batasan yang

ketat dari ambang berat badannya, sangat dibawah berat badan

sebelum sakit dianggap berat badan yang sehat atau optimal.
Seringkali,   tetapi   tidak   selalu,   ada   riwayat   anoreksia   nervosa

sebelumnya, interval antara kedua gangguan tersebut berkisar

antara   beberapa   bulan   sampai   beberapa   tahun.   Episode

sebelumnya ini dapat jelas terungkap, atau dalambentuk ringan

yang tersembunyi dengan kehilangan berat badan yang sedang

dan atau sutu fase sementara dari amenore.

9
  Bulimia   nervosa   harus   dibedakan   dari   gangguan   depresif,

walaupun   penderita   bulimia   sedang   mengalami   gejala­gejala

depresi. 

Diagnosis Banding
Gangguan Makan

Gangguan makan merupakan perubahan perilaku yang amat serius

dalam pengaturan pola makan dengan tujuan untuk mendapatkan
bentuk dan ukuran tubuh yang ideal.

 Anoreksia nervosa merupakan gangguan dengan ciri khas

mengurangi berat badan dengan sengaja, dipacu atau dipertahankan
oleh penderita. Terdapat distorsi terhadap bentuk tubuh yang
bersifat psikopatologis yang spesifik serta terdapatnya gangguan
endokrin yang meluas. Hal ini diakibatkan kurangnya asupan
nutrisi serta efek langsung dari perilaku yang dilakukan oleh
penderita Bulimia Nervosa seperti diet rendah terhadap makanan
tertentu, olahraga yang terlalu berat, dan perilaku yang dapat
memicu muntah. 7

Tabel 1. Diagnosis Banding Bulimia Nervosa Berdasarkan DSM-V

(Nakai Y et.al, 2012)

Diagnosis Kriteria / Subtipe DSM-V

Penurunan indeks massa tubuh
Kriteria A
(IMT) lebih dari 17,5kg/m2
Anoreksia Nervosa
Kriteria D Tidak terdapat gejala amenorea

10
 Makan berlebih dan perilaku
Bulimia Nervosa untuk mengkompensasi berat
Kriteria C
(BN) badan sekurangnya 1 minggu
dalam 3 bulan
Gangguan Makan
Makan berlebih terjadi
Berlebih (Binge
Kriteria D sekurangnya 1 minggu dalam 3
Eating
bulan
Disorder/BED)
Gangguan Makan Semua kriteria pada anoreksia
Anoreksia Nervosa
yang tidak nervosa kecuali penurunan IMT
tidak spesifik
terklasifikasi lebih dari 17,5kg/m2
Semua kriteria BN kecuali
makan berlebih dan perilaku
Bulimia Nervosa
untuk mengkompensasi berat
Subtreshold
badan sekurangnya 1 minggu
dalam 3 bulan
Semua kriteria BED kecuali
Gangguan Makan makan berlebih terjadi
Berlebih subtreshold sekurangnya 1 minggu dalam 3
bulan atau kurang
Perilaku mencuci perut tanpa
adanya didahului makan
Purging Disorder berlebih pada orang dengan
penurunan IMT lebih dari
17,5kg/m2
Sindrom Makan Episode makan malam yang
Malam rekuren
Gangguan Makan atau Kategori residual untuk masalah
kondisi lain yang tidak klinis yang terdapat pada
terklasifikasi gangguan makan namun tidak
termasuk dalam kriteria
11
 gangguan makan manapun

Diagnosis bulimia nervosa tidak dapat ditegakkan jika perilaku

makan   berlebihan   dan   memuntahkan   kembali   hanya   terjadi   dalam

episode   anoreksia   nervosa   .   pada   kasus   seperti   ini   diagnosis   nya

adalah   anoreksia   nervosa   m   tipe   makan   berlebihan   /   mengeluarka

kembali (binge­eating/purging type).7

Klinisi harus memastikan bahwa pasien tidak memiliki penyakit

neurologis seperti bangkitan epileptik­ekuivalen , tumor sistem saraf

pusat (SSP)/sindrom kluver­bucy, atau sindrome Kleine­Levin

G. PSIKODINAMIKA BULIMIA NERVOSA

Sedikit yang diketahui tentang perjalanan jangka panjang bulimia
nervosa. Namun psikodinamikanya dapat dikaitkan dengan faktor-
faktor resiko yang ditemukan pada pasien.

Gambar 1. Model Psikodinamika Bulimia Nervosa

12
H. PENATALAKSANAAN

 PSIKOTERAPI

 TERAPI PERILAKU KOGNITIF
Terapi perilaku kognitif harus dipertimbangkan sebagai acuan,

terapi lini pertama bulimia nervosa :
1. Menghentikan   siklus   perilaku   makan   berlebihan   dan   diet

yang dipertahankan sendiri.
2. Mengubah   kognisi   dan   keyakinan   seseorang   yang

mengalami disfungsi mengenai makanan , berat dan bentuk

tubuh , serta konsep diri secara keseluruhan.

 PSIKOTERAPI DINAMIK 
Terapi   psikodinamik   mengungkapkan   adanya   kecenderungan

mewujudkan   defensi   intojeksi   dan   proyeksi.   Di   dalam   sikap

yang serupa dengan pemisahan. Makanan yang bergizi mungkin

dipertahankan   karena   secara   tidak   sadar   menyimbolkan

introjeksi   yang   baik   ,   sedangkan   makanan   “sampah”     secara

tidak   sadar   dikaitkan   dengan   introjeksi   buruk   sehingga

dikeluarkan dengan cara muntah, dan khayalan tidak disadari

13
 bahwa   semua   kerusakan,   kebencian,   dan   keburukan   ,sedang

disingkirkan.   Pasien   sementara   dapat   merasa   baik   setelah

muntah karena evakuasi khayalan tetepi perasaan terkait akan

“semuanya   baik”   berlangsung   singkat   karena   didasarkanpada

kombinasi yang tidak stabil antara pemisahan dan proyeksi.7

Usaha­usaha   yang   dapat   dilakukan   untuk   mempertahankan

keadaan yang sudah membaik :
•  Setelah   pengobatan   biasanya   pasien   akan   mengulangi

kebiasaannya   untuk   makan   lagi,   maka   kita   jangan

menentangnya,   tapi   kita   anggap   bahwa   hal   itu   merupakan

respon yang fisiologis.
• Agar pasien mau makan, maka kita katakankepadanya bahwa

rasa lapar yang timbul itu, karena tubuhnya memerlukan nutrisi.
•  Kalau   pengobatan   berhasil,   maka   pasien   akan   mengurangi

ketergantungan   terhadap   kebiasaan   jeleknya   dan   gejala

depresinya akan teratasi, ini dapat berlangsung untuk beberapa

bulan. Oleh karena kebiasaan makan yang jelek pada bulimua

nervosa   ini   mudah   berulang  kembali,   maka  pengobatan  yang

paling   efektif   adalah   dengan   memberikan   rasa   paercaya   diri

kepada pasien terhadap penampilan dan berat badannya.

 FARMAKOTERAPI

14
 Antidepresan,   termasuk   tetrasiklik   (Tofranil),   Serotonin

spesipik re – uptake inhibitor (SSRI) (fluoksetin (prozac)) dan

penghambat   monoamin   oksidase   (MAOI)   (fenelzin   (Nardil))

bermamfaat untuk mengobati depresi pada buklimia nervosa. 
Semua obat itu digunakan sebagai bagian dari suatu program

therapi   yang   menyeluruh   dengan   psikotherapi.   Khusus   bagi

pasien   dengan   cemas   dan   agitasi   dapat   diberikan   lorazepam

(Ativan) 1­2 mg per oral atau IM.

I.PROGNOSIS

         Secara keseluruhan, bulimia nervosa merespon lebih baik 

terhadap perawatan yang diberikan, dan pasien seringkali dapat 

mengubah citra baik tubuh dan mengembangkan kebiasaan 

makan yang sehat. Elemen bulimia bertahan setelah pengobatan

namun ­ arti bulimia kembali tentang citra tubuh dan berat 

badan selalu ideal mungkin sedikit terdistorsi.

           Prognosis tentang perjalanan jangka panjang bulimia 

nervosa dan hasil jangka pendek sangat bervariasi. Namun, 

secara keseluruhan bulima nervosa memiliki prognosis yang 

cenderung baik.7 Dalam jangka pendek, pasien bulimia nervosa 

yang mampu melibatkan diri dalam pengobatan telah 

dilaporkan lebih dari 50 persen yang mengalami perbaikan 

dalam pesta makan dan mencahar; diantara pasien rawat jalan, 

15
 perbaikan tampaknya berlangsung lebih dari lima tahun. Tetapi 

pasien tidak bebas gejala selama periode perbaikan; bulimia 

nervosa adalah gangguan kronis dengan perjalanan penyakit 

yang hilang timbul. Beberapa pasien dengan penyakit yang 

ringan memiliki remisi jangka panjang. Pasien lain mengalami 

kecacatan karena gangguan dan telah dirawat di rumah sakit; 

kurang dari sepertiga dari mereka menjadi baik pada follow­up 

tiga tahun, lebih dari sepertiga mengalami perbaikan gejalanya, 

dan kira­kira sepertiganya memiliki hasil akhir yang buruk, 

dengan gejala kronis dalam tiga tahun.7

                 Prognosis adalah tergantung pada keparahan sekuela 

mencahar, yaitu apakah pasien mengalami gangguan 

keseimbangan elektrolit dan sampai derajat mana muntah yang 

sering menghasilkan esofagitis, amilasemia, pembesaran 

kelenjar liur, dan karies gigi. Pada beberapa kasus bulimia 

nervosa yang tidak diobati, remisi spontan terjadi dalam satu 

sampai dua tahun.
Walaupun prognosis untuk pasien bulimia umumnya positif, 

ada beberapa faktor yang mengurangi kemungkinan suksesnya 

pengobatan, yaitu diantaranya:

a) Penolakan masalah kesehatan 
b) Sering dan gigihnya muntah 
c) Tingginya tingkat impulsif 
d) Riwayat obesitas 
e) Riwayat penyalahgunaan zat 

16
f) Rawat inap karena komplikasi bulimia 
g) Tidak ada motivasi untuk pemulihan 
h) Kemampuan sosialisasi yang buruk 
i) Depresi yang parah
j) Sangat terdistorsi akan citra tubuh yang ideal

J. KOMPLIKASI 
1. Hematemesis dan komplikasi metabolik (hipokalemia) 

setelah muntah berlebihan yang diinduksi sendiri. 
2. Erosi gigi, sakit tenggorokan atau luka pada mulut.
3. Pembesaran kelenjar ludah, tetanus dan kejang.
4. Depresi dan penarikan diri dari pergaulan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, H.I., Sadock B.J.: Sinopsis Psikiatri, Jilid II, Edisi ke-7,
Binarupa Aksara, Jakarta, 2014 hal:333-335.

2. Kontic O et.al. 2016. Eating Disorder. Arch Celok Lek. Pasterova,

Serbia

3. Maslim, R.: Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas

dari PPDGJ III, Jakarta, 2001, hal:91.

4. Nakai Y et.al. 2012. Comparison of DSM-IV Versus Proposed

DSM-5 Diagnostic Criteriafor Eating Disorders in a Japanese
Sample. Eur. Eat. Disorder. Kyoto University, Japan

5. Yager, Joel et al. Bulimia nervosa. Updated 31 Maret 2014; cited 20

Juli 2014. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/286485-clinical#showall

6. Rushing, Jona M, et all. 2016. Bulimia Nervosa : A Primary Care

Review. Primary Care Companion J Clin Psychiatry : 5:217-224
7. Maramis, W.F. 2014. Catatan Ilmu Kedokteran jiwa. Surabaya :
Airlangga, universitas Press.

18
19