ASESMEN PRA OPERASI

Diisi Oleh Dokter

Diagnosis Pra Operasi :……………………………………………………………………………………….
Rencana Tindakan Operasi :……………………………………………………………………………………..…
Persiapan Implan : … Tidak ada Ada, Merk………………………………………………….……

Nama : Nomor :
1…………………………………………………….. 1………………………………………………………….……..
2…………………………………………………….. 2…………………………………………………………..…….
3…………………………………………………….. 3………………………………………………………………...
4…………………………………………………….. 4……………………………………………………………..….
GCS : E : ………………… V: ………………… M: …………………

Tanda-tanda Vital Tekanan darah ……………..mmHg. Nadi…………………. x/mnt

Suhu ………………………… ºC Pernapasan ……………..x/mnt
Skala Nyeri : Wong baker : ……………………… FLACC :…………………….
Status Lokasi : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………. .
………………………………………………………………………………………
Operasi : Terencana Darurat

Hasil Pemeriksaan Radiologi :

Tidak ada Ada : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Hasil Laboratorium yang Tidak Normal :
Tidak ada Ada : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Persiapan Darah :
Tidak ada Ada :

WB :………….bag, Siap :……………..bag, Stand by : :……………..bag

PRC :………...bag. Siap :……………..bag, Stand by : :……………..bag
TC :…………bag Siap :……………..bag, Stand by : :……………..bag
FFP :………. bag. Siap :……………..bag, Stand by : :……………..bag

Tanggal ………………………….Pukul ……………WIB

Nama dan Tanda Tangan Dokter Bedah

…………………………………………...
Keterangan : Beri tanda () Pada kolom yang anda anggap sesuai