J.

ASUHAN KEPERAWATAN VSD

1). Pengkajian Umum

a. Keluhan Utama
Keluhan orang tua pada waktu membawa bayinya ke dokter tergantung dari jenis defek yang
terjadi baik pada ventrikel maupun atrium, tapi biasanya terjadi sesak, pembengkakan pada
tungkai dan berkeringat banyak.
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi mengalami sesak nafas berkeringat banyak dan pembengkakan pada tungkai tapi biasanya
tergantung pada derajat dari defek yang terjadi.
2. Riwayat kesehatan lalu
a. Prenatal History
Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus Rubella), mungkin ada
riwayat pengguanaan alkohol dan obat-obatan serta penyakit DM pada ibu.
b. Intra natal
Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi.
c. Riwayat Neonatus
§ Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea
§ Bayi rewel dan kesakitan
§ Tumbuh kembang anak terhambat
§ Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegali
§ Sosial ekonomi keluarga yang rendah.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan defek jantung
b. Penyakit keturunan atau diwariskan
c. Penyakit congenital atau bawaan

c. Sistem yang dikaji :

· Pola Aktivitas dan latihan
- Keletihan/kelelahan
- Dispnea
- Perubahan tanda vital
- Perubahan status mental
- Takipnea
- Kehilangan tonus otot
· Pola persepsi dan pemeriksaan kesehatan
- Riwayat hipertensi
- Endokarditis
- Penyakit katup jantung.
· Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
- Ansietas, khawatir, takut
- Stress yang b/d penyakit
· Pola nutrisi dan metabolik
- Anoreksia
- Pembengkakan ekstremitas bawah/edema
· Pola persepsi dan konsep diri
- Kelemahan
- pening
· Pola peran dan hubungan dengan sesama
- Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga

2.) Pengkajian Fisik

Dalam diagnosa keperawatan, perlu dilakukan pengkajian data dari hasil :
1. Anamnesa
2. Inspeksi
3. Palpasi
4. Perkusi

1. Anamnese
Hal-hal yang perlu diungkapkan dalam melakukan anamnesa adalah :
1) Riwayat perkawinan
Pengkajian apakah bayi ini diinginkan atau tidak, karena apabila bayi tersebut tidak diinginkan
kemungkinan selama hamil ibu telah menggunakan obat-obat yang bertujuan untuk
menggugurkan kandungannya
2) Riwayat kehamilan
Apakah selama hamil ibu pernah menderita penyakit yang dapat mempengaruhi proses
pertumbuhan janin, seperti hipertensi, diabetus melitus atau penyakit virus seperti rubella
khususnya bila terserang pada kehamilan trisemester pertama.
3) Riwayat keperawatan
Respon fisiologis terhadap defek ( sianosisi, aktivitas terbatas )
4) Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung: nafas cepat, sesak nafas, retraksi, bunyi
jantung tambahan ( mur-mur ), edema tungkai dan hepatomegali
5) Kaji adanya tanda-tanda hipoxia kronis : clubbing finger
6) Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan
7) Apakah diantara keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
8) Apakah ibu atau ayah perokok (terutama selama hamil)
9) Apakah ibu atau ayah pernah menderita penyakit kelamin (seperti sipilis)
10) .Sebelum hamil apakah ibu mengikuti KB dan bentuk KB yang pernah digunakan
11) Obat-obat apa saja yang pernah dimakan ibu selama hamil
12) Untuk anak sendiri apakah pernah menderita penyakit demam reumatik
13) Apakah ada kesulitan dalam pemberian makan atau minum khususnya pada bayi
14) 14.Obat-obat apa saja yang pernah dimakan bayi

2. Inspeksi :
a. Gambarkan gerakan bayi.
b. Gambarkan sikap posisi bayi.
c. Gambarkan adanya perubahan lingkar kepala.
d. Gambarkan respon pupil pada bayi yang usia kehamilannya lebih dari 32 minggu.
3. Palpasi :
Ada nyeri atau tidak saat ditekan pada daerah dada, ekstermitas atas ataupun bawah. Ada
suara krepetasi atau tidak pada persendian.
4. Perkusi :
Normalnya pekak atau sonor.

3.) Diagnosa Keperawatan

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan pembesaran atrium.
2.
Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan peningkatan kerja jantung, hipertensi pulmonal
3.
Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplay O2 ke jar. perifer
4.
Intoleransi aktifitas berhubungan gengan kelemahan otot dan kelelahan

4.) Intervensi
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
1.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan pembesaran atrium
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan adanya tanda-tanda
membaiknya curah jantung dengan kriteria hasil : curah jantung adekuat yang dibuktikan oleh
TD/nadi dalam rentang normal dan nadi teraba sama.
1. Observasi kualitas dan kekuatan denyut jantung , nadi perifer, warna dan kehangatan kulit
dalam batas normal. Nadi : 80 - 100 x/menit, dapat dilakukan collapsing pluss untuk mengetahui
kekuatan otot jantung, dan didapati warna telapak tangan yang normalnya kemerahan dan hangat
( suhu 36,5 – 37,5 C ).
2. Raba nadi (radial, femoral, dorsalis pedis) normalnya teraba. catat frekuensi, keteraturan, dan
amplitudo dan simetris.
2. Tegakkan derajad sianosis ( sirkumoral, membran mukosa, clubbing finger). Mukosa bibir
sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.
3. Monitor tanda-tanda CHF ( gelisah, takikardi, tacipnea, sesak, periorbotal edema, oliguri dan
hepatomegali )
4. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai insikasi (kolaborasi)
1. Mengetahui kekuatan otot jantung pasien.
2. untuk mengetahui kekuatan nadi perifer,
3. Mengetahui
indikator penilaian terhadap adanya gagal jantung dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
4. Mencegah terjadinya hipoksia.
2.
Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan peningkatan kerja jantung, hipertensi pulmonal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola
nafas, dengan kriteria hasil :
1. frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal.
2. Tidak menggunakan otot-otot pernapasan.

1. Monitor pola dan irama pernafasan. pola nafas : brdypnea, tachypnea, hiperventilasi, respirasi
kussmaul, respirasi cheynestokes dll. Dengan rentang normal ( RR : 18 – 24/menit ) dan ritme
pernafasan teratur. Irama : takikardi, bradikardi, disritmia atrial, disritmia ventrikel,blok jantung
2. Memposisikan pasien semi fowler.
3. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan. Dengan
batasan normal ( bentuk dada : simetris, tidak menggunakan otot-otot pernapasan).

1. Memonitor keadaan pernapasan dan keadekuatan pernapasan pasien.

2. Untuk
memaksimalkan potensial ventilasi.

3. Melihat apakah ada obstruksi di salah satu bronkus atau adanya gangguan pada ventilasi.

3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplay O2 ke jar.
perifer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam didapatkan kriteria hasil :
1. Denyut nadi perifer teraba dengan kuat,
2. Warna kulit tidak pucat/sianosis
3. Kulit terasa hangat
1. kaji pucat, sianosis, clubbing finger, dan catat kekuatan nadi perifer
2. kaji keadaan kulit (lembab/tidak,hangat/dingin)

1. kaji pucat, sianosis dan clubbing finger serta kekuatan nadi perifer untuk mengetahui lancar
tidaknya suplay O2 ke jaringan perifer. Jika pasien masih terdapat tanda-tanda tersebut,
mendandakan supay O2 belum maksimal
2. kulit yang hangat menandakan kulit mendapat kecukupan suplay O2
4
Intoleransi aktifitas berhubungan gengan kelemahan otot dan kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kondisi pasien stabil saat
aktivitas dengan kriteria hasil :
1. Saturasi O2 saat aktivitas dalam batas normal (95-100%)
2. Nadi saat aktivitas dalam batas normal (60-100x/menit)
3. RR saat aktivitas dalam batas normal (12-24/menit)
4. Tekanan darah systole saat aktivitas dalam batas normal(60-80mmHg)
5. Tidak nampak kelelahan,pucat,lesu dan tidak ada penurunan nafsu makan.
1. Bantu pasien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi.
2. Bantu pasien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik secara teratur

3.Anjurkan pasien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari dan
mengangkat beban berat.

4. Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energi

1. Aktivitas yang baik dan sesuai dengan kondisi dapat memperbaiki toleransi terhadap latihan.
2. Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas.
3. Mencegah timbulnya sesak akibat aktivitas fisik yang terlalu berat.
4. Mengetahui sumber asupan energi pasien.