RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA
SINUSITIS MAKSILARIS DEKSTRA DI POLIKLINIK THT
RSUD AL IHSAN BANDUNG

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Usia : 19 tahun
No medrec :
Diagnose medis : Sinusitis Maxilaris Dextra
Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2019
Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2019
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
klien mengatakan tidak bias mencium bau
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dating ke Rumah Sakit diantar oleh ibunya untuk dilakukan
pemeriksaan pada bagian hidung, klien mengeluh tidak bisa mencium
aroma. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sudah mengalami penyakit ini sejak bayi
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyit yang sama di
keluarganya
3. Data psikososial spiritual
a. Data psikologis (konsep diri, emosional)
Pasien merupakan seorang remaja berusia 19 tahun, pasien merupakan
b. Data sosial
c. Data spiritual (praktik ibadah dirumah)
 Klien beragama Islam, klien melaksanakan sholat tepat waktu
4. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Penampilan umum : pasien terlihat tenang
Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4, M6, V5)
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 MmHg
N : 88x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,5 C
b. Data pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut nampak bersih, tidak terdapat lesi, tidak
adanya nyeri tekan
2) Mata
Bentuk mata simetris, lapang pandang pasien baik, pasien tidak
menggunakan alat bantu melihat
3) Hidung
Bentuk hidung simetris, terdapat septum, mukosa lembab, terdapat
discharge berwarna hijau, adanya pembengkakan pada mukosa hidung,
mukosa berwarna kemerahan, adanya nyeri tekan pada sinus maxilaris,
klien tidak dapat mencium aroma
4) Telinga
Bentuk telinga simetris, ketajaman pendengaran baik, kebersihan
telinga baik, tidak adanya pengeluaran cairan pada telinga
5) Mulut dan gigi
Bentuk mulut simetris, bibir tampak lembab berwarna merah muda,
mukosa mulut lembab tidak ada benjolan, tidak ada gigi berlubang.
6) Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada
nyeri tekan, reflek menelan baik
7) Thoraks
 Tidak terkaji
8) Abdomen
Tidak terkaji
9) Reproduksi
Tidak terkaji
10) Ekstremitas
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
lesi, klien mampu menggerakkan tangan kanan dan kiri secara
menyeluruh, klien mampu menggerakkan kaki kanan dan kiri
5. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi berlebihn
sekunder akibat proses inflamasi
6. Rencana tindakan keperawatan
Nama : Ny. S Ruangan : Poli THT
No medrec : diagnosa medis : Sinusitis maxilaris dextra
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Minta klien napas 1. Dengan melakukan
bersihan jalan nafas intervensi selama 1x24 dalam sebelum nafas dalam
berhubungan jam, masalah teratasi suction dilakukan mampu membuat
dengan sekresi dengan kriteria hasil : pasien dalam
berlebihn sekunder a. Suara napas yang kondisi tenang
akibat proses bersih, 2. Lakukan 2. tindakan untuk
inflamasi b. Tidak ada sianosis suctioning membersihkan
dan dispeneu jalan nafas dengan
(mampu bernapas memakai kateter
dengan mudah, tidak penghisap.
ada pursed lips) 3. Posisikan pasien 3. Dapat
c. Menujukan jalan untuk mengatur memudahkan
napas yang paten fentilasi pemberian
(pasien tidak merasa intervensi untuk
tercekik, irama napas, pasien
frekuensi pernafasan 4. Monitor respirasi 4. Mengetahui reaksi
dalam rentang pasien setelah
normal,tidak ada dilakukan
suara napas penanganan
upnormal)
7. Implementasi dan evaluasi
Nama : Ny. S Ruangan : Poli THT
No medrec : diagnosa medis : Sinusitis maxilaris dextra
Hari/ Waktu Dx Implementasi dan catatan Evaluasi paraf
Tanggal perkembangan
Senin/ 28 09.00 1 1. Menganjurkan klien S : klien mengatakan
oktober napas dalam sebelum O
2019 0 suction dilakukan  Klien Nampak lemas,
2. Melakukan kegiatan  terdapat pengeluarah
discharge berwarna
suctioning
kehijauan, berbau
3. Mengatur posisi
 Suara napas yang
pasien untuk
bersih,
mengatur fentilasi
 Klien masih terasa
4. Melakukan monitor
sulit untuk bernafas
respirasi dan status
sedikit
oksigen
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-4,
menganjurkan klien untuk
kontrol 3 hari setelah
pemeriksaan