BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keberadaan rumah sakit sebagai suatu lembaga yang menyediakan pelayanan jasa
kesehatan sering kali menimbulkan tekanan psikologis dan ekonomi bagi konsumennya.
Selama ini masyarakat awam lebih mengenal rumah sakit sebagai tempat mengobati dengan
bayangan perlakuan medis yang akan diterima melalui peralatan kedokteran. Kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan akhir – akhir ini meningkat hingga mencapai angka 85
%. Ditambah dengan fenomena sekarang yang menunjukkan adanya kecenderungan konsumen
yang lebih memilih untuk berobat ke luar negeri, yang memang harus diakui fasilitas dan
layanannya jauh lebih baik dari yang dimiliki di dalam negeri. Sebuah rumah sakit yang baik
tentunya mengutamakan mutu dan kualitas dari pelayanan pada konsumen. Namun disamping
itu, bentuk fisik dan interior juga berperan menentukan baik buruknya penilaian konsumen
terhadap rumah sakit tersebut.setidaknya dengan bentuk fisik dan interior dari bangunan rumah
sakit yang baik akan dapat mengurangi kesan menyeramkan sehingga mempercepat proses
penyembuhan.

Tidak dapat dipungkiri bahwa tempat, ruang dimana seseorang yang akan beraktifitas dapat
berpengaruh terhadap perilaku psikologis orang tersebut. Setiap ruang dalam rumah sakit akan
membawa pengaruh yang cukup kuat terhadap pola tingkah laku dan sikap manusia yang
beraktivitas di dalamnya. Dengan demikian desain interior yang menunjang untuk tempat
pelayanan kesehatan semakin diperlukan dalam menghadapi teknologi yang semakin maju.
Tuntutan kenyamanan dan keselamatan menjadi prioritas utama bagi pasien. Bila perencanaan
interior rumah sakit mencapai sasaran yang mengacu pada fungsional maka akan
menguntungkan berbagai pihak.

Oleh karena besarnya tuntutan akan pelayanan keperawatan professional di era sekarang
ini, maka dibutuhkan suatu metode yang dapat mengelola agar pelaksanaan asuhan
keperawatan dapat berjalan secara optimal. Model praktik keperawatan professional (MPKP)
adalah suatu system (struktur,proses, dan nilai-nilai profesional) yang memfasilitasi perawat
professional, mengatur pemberian asuhan keperawatan, termasuk lingkungan tempat asuhan
tersebut diberikan.

1
 .
1.2 Rumusan Masalah
a. Bagaimana manajemen pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat ketika operan
pasein?
b. Bagaimana manajemen pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat ketika Pre
Conference?
c. Bagaimana manajemen pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat ketika Bed
Side Teaching?
d. Bagaimana manajemen pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat ketika Ronde
Keperawatan?
e. Bagaimana manajemen pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat ketika Post
Conference?
f. Bagaimana manajemen pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat ketika Studi
Kasus?
g. Bagaimana manajemen pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat ketika
Pendokumentasian Asuhan?

1.3 Tujuan
Mahasiswa diharapkan mengetahui berbagai manajemen pelaksanaan asuhan keperawatan
di ruang rawat seperti : Operan pasien, Pre Conferance, Bed Side Teaching, Ronde
Keperawatan, Post Conferrence, Studi Kasus, Pendokumentasian Asuhan

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Operan Pasien
2.1 Pengertian operan pasien
Timbang terima ( operan ) merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan dan
menerima sesuatu ( laporan ) yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima sering
disebut dengan operan atau over hand. Operan adalah suatu cara dalam menyampaikan dan
menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien. Harus dilakukan
seefektif mungkin dengan secara singkat, jelas dan lengkap tentang tindakan mandiri
perawat, tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan/belum dan perkembangan saat
itu Informasi yang disampaikan harus akurat, sehingga kesinambungan asuhan
keperawatan dapat berjalan dengan sempurna.

2.2 Tujuan
a. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna.
b. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat.
c. Akan terjalin suatu hubungan kerjasama yang bertanggung jawab antar anggota tim
perawat.
d. Terlaksananya asuhan keperawatan terhadap klien yangberkesinambungan.

2.3 Prosedur
1. Persiapan
a. kedua kelompok dalam keadaan siap
b. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan
2. Pelaksanaan
a. Kedua kelompok dinas sudah siap.

b. Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji secara penuh terhadap

masalah, kebutuhan dan segenap tindakan yang telah dilaksanakan serta hal
yang penting lainnya selama masa perawatan ( tanggung jawab )

c. Hal-hal yang sifatnya khusus, memerlukan perincian yang matang sebaiknya

dicatat khusus untuk kemudian diserahterimakan kepada petugas berikutnya.

3
 d. Hal-hal yang perlu disampaikan dalam timbang terima :

 Identitas klien dan diagnosa medis.

 Masalah Keperawatan yang masih muncul.
 Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan ( secara umum )
 Intervensi kolaboratif yang telah dilaksanakan.
 Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan
operatif, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang lain,
persiapan untuk konsultasi atau prosedur yang tidak rutin dijalankan.
Prosedur rutin yang biasa dijalankan tidak perlu dilaporkan.

e. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi, tanya

jawab dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang telah ditimbang terimakan
atau berhak terhadap keterangan-keterangan yang kurang jelas.
f. Sedapat-dapatnya, mengupayakan penyampaian yang jelas, singkat dan padat.
g. Lama timbang terima tiap pasien tidak lebih dari 5 menit,kecuali dalam kondisi
khusus dan memerlukan keterangan yang rumit.

2.4 Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Dilaksanakan tepat waktu pada saat pergantian dinas yang disepakati.
2. Dipimpin oleh penanggung jawab klien / perawat primer.
3. Diikuti oleh semua perawat yang telah dan akan dinas.
4. adanya unsur bimbingan dan pengarahan dari penanggung jawab.
5. Informasi yang disampaikan harus akurat, singkat, sistematik dan
menggambarkan kondisi klien pada saat ini serta kerahasiaan klien.
6. Timbang terima harus berorientasi pada masalaha keperawatan yang ada pada
klien, dengan kata lain informasi yang diberikan berawal dari masalahnya
terlebih dahulu ( setelah diketahui melalui pengkajian ), baru kemudian terhadap
tindakan yang telah dilakukan dan belum dilakukan serta perkembangan setelah
dilakukan tindakan.
7. Timbang terima dilakukan didekat pasien, menggunakan volume suara yang
pelan dan tegas ( tidak berbisik ) agar klien disebelahnya tidak mendengarkan

4
 apa yang dibicarakan untuk menjaga privacy klien, terutama mengenai hal-hal
yang perlu dirahasiakan sebaiknya tidak dibicarakan secara langsung di dekat
klien.
8. Bila ada informasi yang mungkin membuat klien terkejut sebaiknya jangan
dibicarakan didekat klien tetapi diruang perawat.

2.5 Efek shift kerja atau operan

Shif kerja atau operan memiliki efek-efek yang sangat mempengaruhi diri seorang perawat
sebagai pemberi layanan kepada pasien. Efek-efek dari shift kerja atau operan adalah
sebagai berikut:
1. Efek Fisiologis
Kualitas tidur termasuk tidur siang tidak seefektif tidur malam, banyak gangguan dan
biasanya diperlukan waktu istirahat untuk menebus kurang tidur selama kerja malam.
Menurunnya kapasitas fisik kerja akibat timbulnya perasaan mengantuk dan lelah.
Menurunnya nafsu makan dan gangguan pencernaan.
2. Efek Psikososial
Efek ini berpengeruh adanya gangguan kehidupan keluarga, Efek fisiologis hilangnya
waktu luang, kecil kesempatan untuk berinteraksi dengan teman, dan mengganggu
aktivitas kelompok dalam masyarakat. Saksono (1991) mengemukakan pekerjaan
malam berpengaruh terhadap kehidupan masyarakat yang biasanya dilakukan pada
siang atau sore hari. Sementara pada saat itu bagi pekerja malam dipergunakan untuk
istirahat atau tidur, sehingga tidak dapat berpartisipasi aktif dalam kegiatan tersebut,
akibat tersisih dari lingkungan masyarakat.
3. Efek Kinerja
Kinerja menurun selama kerja shift malam yang diakibatkan oleh efek fisiologis dan
efek psikososial. Menurunnya kinerja dapat mengakibatkan kemampuan mental
menurun yang berpengaruh terhadap perilaku kewaspadaan pekerjaan seperti kualitas
kendali dan pemantauan.
4. Efek Terhadap Kesehatan
Shift kerja menyebabkan gangguan gastrointestinal, masalah ini cenderung terjadi pada
usia 40-50 tahun. Shift kerja juga dapat menjadi masalah terhadap keseimbangan kadar
gula dalam darah bagi penderita diabetes.
5. Efek Terhadap Keselamatan Kerja
Survei pengaruh shift kerja terhadap kesehatan dan keselamatan kerja yang dilakukan
5
 Smith et. Al (dalam Adiwardana, 1989), melaporkan bahwa frekuensi kecelakaan
paling tinggi terjadi pada akhir rotasi shift kerja (malam) dengan rata-rata jumlah
kecelakaan 0,69 % per tenaga kerja. Tetapi tidak semua penelitian menyebutkan bahwa
kenaikan tingkat kecelakaan industri terjadi pada shift malam. Terdapat suatu
kenyataan bahwa kecelakaan cenderung banyak terjadi selama shift pagi dan lebih
banyak terjadi pada shift malam.

B. Pre Conference
2.1 Pengertian
Komunikasi kepala tim dan perawat pelaksana setelah selesai operan untuk rencana
kegiatan pada shift tersebut yang dipimpin oleh katim atau penanggung jawab tim . Jika
yang dinas pada tim tersebut hanya 1 orang, maka pre conference ditiadakan. Isi pre
conference adalah rencana tiap perawat (rencana harian) dan tambahan rencana dari kepala
tim dan penanggung jawab tim

2.2 Tujuan
a. Membantu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan asuhan
dan merencanakan evaluasi hasil
b. Mempersiapkan hal-hal yang akan di temui di lapangan
c. Memberikan kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan pasien

2.3 Prosedur
1 Persiapan
a. Pre conference dilaksanakan sebelum pemberian asuhan keperawatan
b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
c. Topic yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan pasien,
perencanaan tindakan rencana dan data-data yang perlu ditambahkan
d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua tim dan anggota
tim
2 Pelaksanaan
a. Kepala tim atau penanggung jawab tim membuka acara
b. Kepala tim atau penanggung jawab tim menanyakan rencana harian masing-
masing perawat pelaksana

6
 c. Kepala tim atau penanggung jawab tim memberikan masukan dan tindakan
lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat itu
d. Kepala tim atau penanggung jawab tim memberikan reinforcement
e. Kepala tim atau penanggung jawab tim menutup acara

2.4 Panduan perawat dalam pelaksanaan

Menurut Ratna Sitorus, 2006 , panduan perawat dalam pelaksanaan, antara lain:

1. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan pergantian dinas pagi
atau sore sesuai dengan jadwal perawatan pelaksana
2. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dan PA dalam timnya masing-masing
3. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan hasil evaluasi kemarin
dan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas malam.
4. Hal-hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana meliputi:

 Keluhan utama klien

 TTV dan kesadaran
 Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik terbaru
 Masalah keperawatan
 Rencana keperawatan hari ini
 Perubahan keadaan terapi medis
 Rencana medis

5. Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat asosiet tentang

masalah yang terkait dengan perawatan klien yang meliputi:

a. Klien yang terkait dengan pelayanan, seperti: keterlambatan, kesalahan

pemberian makanan, kebisikan pengunjung lainnya, kehadiran dokter yang
dikonsulkan.
b. Ketepatan pemberian infuse
c. Ketepatan pemantauan asupan dan pengeluaran cairan
d. Ketepatan pemberian obat/injeksi
e. Ketepatan pelaksanaan tindakan lain
f. Ketepatan dokumentasi
g. Mengiatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan

7
 h. Mengingatkan kembali tentang kedisiplinan, ketelitian, kejujuran, dan
kemajuan masing-masing perawatan asosiet

C. Bed Side Teaching

2.1 Pengertian
Metode mengajar kepada peserta didik. Aktivitas ini dilakukan disamping tempat tidur
pasien, dan meliputi kegiatan mempelajari kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang
dibutuhkan oleh pasien.

2.2 Prinsip
a. Sikap fisik maupun psikologis pembimbing klinik, peserta didik dan pasien
b. Jumlah peserta didik dibatasi (ideal 5-6 orang)
c. Diskusi pada awal dan pascademonstrasi di depan pasien dilakukan seminimal
mungkin
d. Lanjutkan dengan demonstrasi ulang.
e. Evaluasi/kaji pemahaman peserta didik segera mungkin terhadap yang didapatnya
saat itu
f. Kegiatan yang didemonstrasikan adalah sesuatu yang belum pernah diperoleh
peserta didik sebelumnya atau kesulitan yang dihadapi peserta didik.
2.3 Prosedur
 Persiapan Peralatan
a. Bed-side Teaching dilakukan saat memberikan asuhan keperawatan
b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
c. Topik yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang rencana asuhan
keperawatan, tindakan yang akan dilakukan
d. Yang terlibat dalam Bed-side Teaching adalah kepala ruangan, ketua tim dan
anggota tim.
e. Perawat pelaksaan bertanggung jawab pada pasien masing-masing
 Prosedur
a. Persiapan
b. Mendapatkan kasus sesuai yang dapat memberi kesempatan kepada peserta
didik untuk menerapkan keterampilan teknik prosedural dan interpersonal.
c. Koordinasi dengan staf diklinik agar tidak mengganggu jalannya rutinitas
perawatan klien.

8
 d. Melengkapi peralatan/fasilitas yang akan digunakan
 Pelaksanaan
a. Bed side teaching dengan variasi metode, contoh: demonstrasi dan
redemonstrasi.
b. Melakukan diskusi singkat di tengah proses.
c. Memfasilitasi untuk melakukan redemonstrasi.
d. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada pasien.
 Evaluasi
a. Memimpin diskusi terkait proses bedside teaching.
b. Memfasilitasi mahasiswa untuk mengajukan pertanyaan dan menjawab
pertanyaan.

D. Ronde Keperawatan

2.1 Pengertian
Ronde keperawatan merupakan suatu kegiatan dalam mengatasi masalah
keperawatan klien yang dilaksanakan di samping pasien membahas dan melaksanakan
asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan oleh perawat primer dan atau
konsuler, kepala ruangan, perawat asociate yang melibatkan seluruh anggota tim.
Adapun kegiatan ini mempunyai karakteristik meliputi klien dilibatkan secara
langsung, klien merupakan fokus kegiatan, PA/PP dan konsuler melakukan diskusi,
konsuler mengfasilitasi kreatifitas dan konsuler membantu mengembangkan
kemampuan PA dan PP dalam meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.

2.2 Tujuan
 Menumbuhkan cara berfifir kritis
 Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari masalah
klien
 Meningkatkan faliditas data klien
 Menilai kemampuan justifikasi
 Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
2.3 Pengorganisasian
a. Perawat primer (ketua tim) dan perawat asosiet (anggota tim)
Dalam menjalankan pekerjaannya perlu adanya sebuah peranan yang bisa untuk

9
 memaksimalkan keberhasilan yang bisa disebutkan antara lain :
 Menjelaskan keadaan dan adta demografi klien
 Menjelaskan masalah keperawatan utama
 Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan
 Menjelaskan tindakan selanjtunya
 Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil

b. Peran perawat primer (ketua tim) lain dan atau konsuler

 Memberikan justifikasi
 Memberikan reinforcement
 Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan
yang rasional
 Mengarahkan dan koreksi
 Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari

2.4 Kegiatan
a. Persiapan
 Penetapan kasus minimal satu hari sebelum pelaksanaan ronde
 Memberikan informed Concent kepada klien/keluarga

b. Pelaksanaan ronde
 Penjelasan tentang klien oleh PP.
 Difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan atau telah
dilaksanakan yang menjadi prioritas dan perlu didiskusikan.
 Diskusi antara anggota tim tentang kasus tersebut
 Pemberian justifikasi oleh PP atau perawat konsuler/karu tentang masalah
 klien dan rencana tindakan.
 Tindakan keperaatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan

c. Paska Ronde
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta cara menetapkan
tindakan yang perlu dilakukan.

10
 2.5 Instrumen Ronde Keperawatan
Diagnosa Intervensi Masalah Ket
Keperawatan Dilaksanakan Tidak Teratasi Tidak

b. Instrumen Pemecahan Masalah

Masalah Justifikasi Pemecahan

E. Post Conference
2.1 Pengertian
Komunikasi kepala tim dan perawat pelaksana tentang hasil kegiatan sepanjang
shift dan sebelum operan kepada shift berikutnya.
Isinya adalah hasil asuhan keperawatan tiap perawatan dan hal penting untuk
operanI(tindak lanjut). Post conference dipimpin oleh kepala tim atau penanggung jawab
tim.
2.2 Tujuan
Untuk memberikan kesempatan mendiskusikan penyelesaian masalah dan
membandingkan masalah yang dijumpai.

2.3 Prosedur
1. Persiapan
a. Pre conference dilakukan sesudah pemberian asuhan keperawatan
11
 b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
c. Topic yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan pasien,
perencanaan tindakan rencana dan data-data yang perlu ditambahkan
d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua tim dan anggota
tim

2. Pelaksanaan

a. Kepala tim atau penanggung jawab tim membuka acara

b. Kepala tim atau penanggung jawab tim menanyakan kendala dalam asuhan
yang telah diberikan
c. Kepala tim atau penanggung jawab tim menyakan tindakan lanjut asuhan klien
yang harus dioperkan kepada perawat shift berikut nya
d. Kepala tim atau penanggung jawab tim menutup acara

2.4 Panduan perawat dalam pelaksanaan

Menurut Ratna Sitorus, 2006 , panduan perawat dalam pelaksanaan, antara lain:
a. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan pergantian dinas pagi
atau sore sesuai dengan jadwal perawatan pelaksana
b. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dan PA dalam timnya masing-
masing
c. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan hasil evaluasi
kemarin dan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas malam.
Hal-hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana meliputi:
 Keluhan utama klien
 TTV dan kesadaran
 Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik terbaru
 Masalah keperawatan
 Rencana keperawatan hari ini
 Perubahan keadaan terapi medis
 Rencana medis

Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat asosiet tentang

masalah yang terkait dengan perawatan klien yang meliputi:

12
 a. Klien yang terkait dengan pelayanan, seperti: keterlambatan, kesalahan pemberian
makanan, kebisikan pengunjung lainnya, kehadiran dokter yang dikonsulkan.
b. Ketepatan pemberian infuse
c. Ketepatan pemantauan asupan dan pengeluaran cairan
d. Ketepatan pemberian obat/injeksi
e. Ketepatan pelaksanaan tindakan lain
f. Ketepatan dokumentasi
g. Mengiatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan
h. Mengingatkan kembali tentang kedisiplinan, ketelitian, kejujuran, dan kemajuan
masing-masing perawatan asosiet

Membantu perawatan asosiet menyelesaikan masalah yang tidak dapat diselesaikan

F. Studi Kasus
2.1 Pengertian

Merupakan kegiatan berdiskusi kelompok untuk membahas hal-hal yang telah

dilakukan pada praktik klinik atau lapangan, tingkat pencapaian tujuan praktik klinik hari
tersebut, kendala yang dihadapi dan cara mengatasinya, serta kejadian lain yang tidak
direncanakan, termasuk kejadian kegawatan klien yang harus dihadapi peserta didik.

1. Konferensi klinik
Merupakan kegiatan berdiskusi antara berbagai antar profesi kesehatan seperti dokter,
perawat dan ahli gizi yang membahas tentang perkembangan pasien, ilmu-ilmu terbaru
yang bertujuan dalam perkembangan pelayanan kesehatan dan untuk kesehatan pasien.
2. Konferensi pra-klinik
Merupakan kegiatan berdiskusi kelompok tentang praktik klinik yang akan dilakukan
keesokan hari. Tujuan, cara pencapaian tujuan, dan rencana tindakan (mulai dari fokus
pengkajian, sampai kepada rencana evaluasi), serta tambahan didiskusikan bersama.

2.2 Interdisciplinary Rounds Or Case Conference

Konferensi merupakan pertemuan tim yang dilakukan setiap hari. Konferensi
dilakukan sebelum atau setelah melakukan operan dinas, sore atau malam sesuai dengan
jadwal dinas perawatan pelaksanaan. konference sebaiknya dilakukan di tempat tersendiri
sehingga dapat mengurangi gangguan dari luar.

13
 Konferensi terdiri dari pre conference dan post conference yaitu :
 Pre conference adalah komunikasi ka tim dan perawat pelaksana setelah selesai operan
untuk rencana kegiatan pada shift tersebut yang dipimpin oleh ketua tim atau
penanggung jawab tim. Jika yang dinas pada tim tersebut hanya satu orang, maka pre
conference ditiadakan. Isi pre conference adalah rencana tiap perawat (rencana harian),
dan tambahan rencana dari katim dan PJ tim(Modul MPKP, 2006)
 Post conference adalah komunikasi katim dan perawat pelaksana tentang hasil kegiatan
sepanjang shift dan sebelum operan kepada shift berikut. Isi post conference adalah
hasil askep tiap perawatan dan hal penting untuk operan (tindak lanjut). Post conference
dipimpin oleh katim atau Pj tim (Modul MPKP, 2006)
Tujuan Pre dan Post Conference : Secara umum tujuan konferensi adalah untuk
menganalisa masalah-masalah secara kritis dan menjabarkan alternatif penyelesaian
masalah, mendapatkan gambaran berbagai situasi lapangan yang dapat menjadi masukan
untuk menyusun rencana antisipasi sehingga dapat meningkatkan kesiapan diri dalam
pemberian asuhan keperawatan dan merupakan cara yang efektif untuk menghasilkan
perubahan non kognitif (McKeachie, 1962). Juga membantu koordinasi dalam rencana
pemberian asuhan keperawatan sehingga tidak terjadi pengulangan asuhan, kebingungan
dan frustasi bagi pemberi asuhan (T.M.Marelli, et.al, 1997).

G. Pendokumentasian Asuhan
2.1 Pengertian
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau
mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini
dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana
dokumentasi (Iyer, Taptich & bernocchi-Losey, 1996).
Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan
tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaiman disebutkan
sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan
keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu
perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan suatu
pengamatan tentang pengelolaan cairan dan nyeri sehingga semua tindakan keperawatan
harus distandarisasi. Standar tindakan tersebut dapat dibaca di SAK (Standar Asuhan
Keperawatan) atau SOP (Standar Operasional) dari Depkes R.I (1995).

14
2.2 Gambaran perencanaan
Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah.
Kemudian perawat memasukkan informasi ini dalam catatan perawatan untuk memikirkan
rencana perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis tindakan perawatan
yang memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi pencapaian tujuan. Penetapan
rencana perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan.
Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan
respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul

2.3 Dokumentasi tindakan keperawatan

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan
berdasarkan masalah aktual dari klien.
Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain
tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan
sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi
status kesehatan tersebut.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:
 Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
 Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah
 Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
 Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan
 Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan
keperawatan kepada pasien.
 Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

2.4 Jenis Intervensi

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi
keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai dengan
keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-
sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.

15
 b. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan
kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien
seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance, meliputi :
 Tanda - tanda vital
 Kesadaran
 Produksi urine
 Monitor gula darah
 Monitor Blood Gas
 Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain
 Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain )
 Monitoring Jantung
 Monitoring respirasi
 Monitoring Janin
 Monitoring intake / output

2.5 Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi

Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang
terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil
dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
What : Ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam bentuk Action Verbs.
When :Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu
melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan
efektifitas tindakan tertentu.
How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “
miring kanan / kiri dengan bantuan perawat ” menandakan suatu prinsip ilmiah dan
rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya –
upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta
tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.

16
2.6 Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus
Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :
 Prosedur “ Invasive ”
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan ,
karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan
lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggungjawab dalam pemberian
intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi darah , chemotherapie, memasang
cathether. Tindakan tersebut diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien
terhadap komplikasi , yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan
dilaksanakan.
 Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam
rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan
pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara terus – menerus agar klien memahami betul
serta merubah sikap dan tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat
dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.
Contoh rencana pendidikan yang berlawanan dengan pendidikan yang dilaksanakan
secara kebetulan dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara
kebetulan
1. Kebetulan belajar pasien termasuk 1. Memberikan nasehat dan dorongan secara
seluk beluk belajar objektif dan umum yang berkesinambungan
strategi mengajar
2. Kegiatan yang dilaksanakan 2.Memberikan kesempatan selama
sesuai jadwal pertemuan untuk mengenal cara belajar
3. Melaksanakan perawatan secara 3. Mengenal pelajaran yang kurang dan
kontinyu mengenai kebersihan membutuhkan rencana belajar secara formal
diri setelah kembali ke rumah

17
Prinsip penulisan rencana tindakan yang efektif :
Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang
memuaskan meliputi :
 Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk
rumah sakit. Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan
kesehatan. Pemeriksaan penunjang. Latar belakang sosial budaya. Riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik. Observasi dari tim kesehatan lain.
 Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada
maslah aktual yang mengancam kesehatan.
 Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan
masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor
yang memerlukan perhatian.
 Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena
seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk
melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
 Mulai rencana tindakandengan menggunakan action verb.Catat tanda-tanda vital
setiap pergantian dines. Timbang BB setiap hari
 Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana
prosedur akan dilaksanakan. Kapan dan berapa lama. Jelaskan secara singkat keperluan
apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
 Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
 Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
 Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
 Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
 Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk
selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-
waktu diperlukan.

Kriteria perencanaan harus mencakup:

 Perumusan tujuan
 Berfokus pada masyarakat
 Jelas dan singkat
 Dapat diukur dan diobservasi

18
  Realistis
 Ada target waktu
 Melibatkan peran serta masyarakat
 Rencana tindakan
 Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
 Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
 Disusun berurutan dan ada rasionalnya
 Kriteria hasil
 Menggunakan kata kerja yang tepat
 Dapat dimodifikasi Spesifik

Tujuan penulisan tindakan keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:

 Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana perawatan
selanjutnya pada perawat yang lain.
 Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu di laksanakan
untuk menyelesaikan masalah klien.
 Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal
masalah klien di atas.
 Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk
merevisi perencanaan.

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

 Berisikan informasi yang penting dan jelas
 Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
 Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.
 Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

2.7 Patokan Dokumentasi

Perencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan ketidakbebasan tindakan perawat
pada klien sebagai bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili keputusan
praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan keterampilan yang layak dan
dikombinasika untuk menetapkan rencana sesuai dengan kondisi klien.

19
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Pendekatan manajemen (khususnya manajemen keperawatan ) merupakan salah satu

nilai profesional yang diperlukan dalam mengimplementasikan praktek keperawatan
profesional. Pendekatan manajemen (khususnya manajemen keperawatan) merupakan salah
satu nilai profesional yang diperlukan dalam mengimplementasikan praktek keperawatan
profesional. Menurut Gillies (1986), manajemen didefinisikan sebagai suatu proses dalam
menyelesaikan pekerjaan melalui orang lain, sedangkan manajemen keperawatan adalah suatu
proses bekerja melalui anggota staff keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan
secara professional.
Di Ruang MPKP pendekatan manajemen diterapkan dalam bentuk fungsi manajemen
yang terdiri dari fungsi perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), pengarahan
(directing), dan pengendalian (controlling). Keempat fungsi manajemen ini merupakan suatu
rangkaian (proses) kegiatan yang berhubungan satu sama lain. Jika tujuan organisasi belum
tercapai atau masih ada kesenjangan pihak manajemen harus mampu menganalisa kembali
kelemahan pelaksanaan salah satu atau beberapa fungsi manajemen. Untuk itu fungsi
manajemen ini memerlukan perumusan standar unjuk kerja yang jelas yang digunakan untuk
menilai hasil kegiatan staff atau unit kerja. Apakah ada penyimpangan dan jika ada
penyimpangan kegiatan manajerial ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap
penyimpangan yang telah terjadi.

3.2 SARAN
Kami sebagai penulis sadar bahwa makalah yang kami buat masihlah jauh dari kata
sempurna. Masih banyak kekurangan bahasan dan materi yang kami sampaikan dalam makalah
ini. Dan kami tak menutup kemungkinan bagi pembaca untuk memberikan kritik maupun saran
agar bisa menyempurnakan makalah yang kami buat. Kami ucapkan terima kasih kepada
pembaca yang telah memberikan kritik maupun saranya.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, (2002). Standart Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Jakarta Direktorat
Pelayanan Keperawatan Depkes RI
Russel C. Swanburg .(1994). Pengantar Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan Untuk
Perawat Klinis, Jakarta : EGC
Sitorus, R, Yulia (2006). Model Praktik Keperawatan Profesional di Rumah Sakit; Penataan
Struktur dan Proses (Sistem) Pemberian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat, Penerbit Buku
Kedokteran, Jakarta

21