PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA ...........
BERITA ACARA
NOMOR : ..............................

RAPAT PLENO TERBUKA PENYUSUNAN DAN REKAPITULASI

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) TINGKAT KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ini ............... tanggal ............ bulan Maret, tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, bertempat di Kelurahan/Desa ......... Kecamatan Anggeraja
Kabupaten Enrekang Provinsi Sulawesi Selatan telah melaksanakan Rapat Pleno
Penyusunan dan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) tingkat
Kelurahan/Desa dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.
Dalam rapat Pleno tersebut, PPS Kelurahan/Desa ........... melakukan
Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut :

1. Penyusunan dan Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:
a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak ........ pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ............... pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah .............. pemilih, tersebar di ....... TPS sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ........ pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ............... pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah .............. pemilih, tersebar di ....... TPS sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Penyusunan dan Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:
a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak ................
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah .......... pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah .......... pemilih, tersebar di ............ TPS
sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ................
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah .......... pemilih dan
 -2-

pemilih perempuan berjumlah .......... pemilih, tersebar di ............ TPS

sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

1) PPK;
2) Panwaslu Kelurahan/Desa;
3) Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kelurahan/Desa; dan
4) Perangkat Pemerintah tingkat Kelurahan/Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : .............
Pada tanggal : ..... Maret 2019

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA ...................

1. ...................... KETUA 1…………………

2. ...................... ANGGOTA 2…………………..

3. ...................... ANGGOTA 3 …………….....