STIKES BINA SEHAT

PPNI KAB.MOJOKERTO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR / NEONATUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal: ……………. Jam………..
Tempat : ………….
1. Data Subyektif
1.1 Biodata
Nama bayi : untuk menghindari kekeliruan
Tanggal lahir : untuk mengetahui usia neonatus
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat : untuk memudahkan kunjungan rumah
Nama ibu : untuk memudahkan memanggil/menghindari kekeliruan.
Umur : untuk mengetahui apakah ibu termasuk resiko tinggi/ tidak.
Pekerjaan : untuk mengetahui tingkat sosial ekonomi
Pendidikan : untuk memudahkan pemberia KIE
Agama : untuk mengetahui kepercayaan yang dianut ibu
Alamat : untuk memudahkan komunikasi dan kunjungan rumah

Nama suami : untuk menghindari terjadinya kekeliruan

Umur :
Pekerjaan : untuk mengetahui tingkat sosial ekonomi
Pendidikan : untuk memudahkan pemberia KIE
Alamat : untuk memudahkan komunikasi dan kunjungan rumah

1.2 Keluhan utama

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal ….. jam ….. WIB. Kondisi
ibu dan bayi sehat
1.3 Riwayat kehamilan dan persalinan
1.3.1 Riwayat pre natal
Anak keberapa, riwayat kehamilan yang mempengaruhi BBL adalah kehamilan
yang tidak ada komplikasi seperti DM, hepatitis, jantung, asma, HT, TBC,
frekuensi ANC, dimana keluhan-keluhan selama hamil, HPHT dan kebiasaan-
kebiasaan ibu selama hamil.
1.3.2 Riwayat natal
Berapa usia kehamilan, waktu jam persalinan, jenis persalinan, lama kala I,
lama kala II, BB bayi, PB bayi, denyut nadi, respirasi, suhu, bagaimana
ketuban, ditolong oleh siapa, komplikasi persalinan dan bagaimana keadaan
BBL mengenai APGAR SKOR.
1.3.3 Riwayat post natal
- Observasi TTV
- Keadaan tali pusat
- Apakah telah diberi injeksi vit. K
- Minum ASI/PASI, berapa cc tiap berapa jam
1.4 Kebutuhan dasar
1.4.1 Pola nutrisi
Setelah bayi lahir segera susukan pada ibunya, apakah ASI keluar sedikit,
kebutuhan minum hari pertama 60 cc/kg bb, selanjutnya ditambah 30 cc/kg bb
untuk hari berikutnya.
1.4.2 Pola eliminasi
Proses pengeluaran defeakasi dan urine terjadi 24 jam pertama setelah lahir,
konsistensi agak lembek, warna hitam kehijauan, diperiksa juga warna urine
normalnya kuning.
1.4.3 Pola istirahat
Pola tidur normal bayi baru lahir 14 – 18 jam/hari
1.4.4 Pola aktivitas
Pada bayi seperti menangis, BAK, BAB serta memutar kepala untuk mencari
putting susu.
 1.5 Riwayat psikososial
Kesiapan keluarga menerima anggota baru dan kesanggupan ibu menerima dan
merawat anggota baru.

2. Data Obyektif
2.1 Pemeriksaan fisik umum
Keasadaran : composmentis
Suhu : normal (36,5oC – 37oC)
Pernafasan : normal (40 – 60 x/menit)
Heart rate : normal (130 x/menit – 160 x/menit)
BB : normal (2500 – 4000 gram)
PB : antara 48 – 52 cm
2.2 Pemeriksaan fisik
Kepala : adakah caput succedaneum, chepal hematoma, keadaan ubun-ubun
tertutup.
Muka : warna kulit merah
Mata : sklera putih, tidak ada perdarahan subconjungtiva
Hidung : lubang simetris, bersih, tidak ada sekret
Mulut : reflek menghisap baik, tidak ada palatoskisis
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, pembesaran bendungan vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak ada retraksi dada
Tali pusat : bersih, tidak ada perdarahan, terbungkus kassa
Abdomen : simetris, tidak ada massa, tidak ada infeksi
Genetalia : untuk bayi laki-laki testis sudah turun, untuk bayi perempuan labia
mayora sudah menutupi labia minora.
Anus : tidak terdapat atresia ani
Esktremitas: tidak terdapat polidaktili dan syndaktili
2.3 Pemeriksaan neurologis
2.3.1 Reflek moro/terkejut
Apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama dengan jari dan tangan maka
akan menimbulkan gerak terkejut.
2.3.2 Reflek mengenggam
Apabila telapak tangan disentuh dengan jari pemeriksa maka akan berusaha
mengenggam jari pemeriksa.
2.3.3 Reflek rooting/mencari
Apabila pipi disentuh oleh jari pemeriksa maka ia akan menoleh dan mencari
sentuhan itu.
2.3.4 Reflek menghisap/sucking reflek
Apabila bayi diberi dot/putting maka ia berusaha untuk menghisap.
2.3.5 Glabella reflek
Bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa maka ia
akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya.
2.3.6 Gland reflek
Bila bayi disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri maka ia berusaha
mengangkat kedua pahanya.
2.3.7 Tonick neck reflek
Bila bayi diangkat dari tempat tidur/bila digendong maka ia akan berusaha
mengangkat kepalanya.
2.4 Pemeriksaan antopometri
2.4.1 Berat badan
BB bayi normal 2500 – 4000 gram
2.4.2 Panjang badan
PB bayi lahir normal 48 – 52 cm
2.4.3 Lingkar kepala
Lingkar kepala bayi normal 33 – 38 cm
 2.4.4 Lingkar lengan atas
Normal 10 – 11 cm
2.4.5 Ukuran kepala
- Diameter sub oksipito bregmatika
Antara foramen magnum – ubun-ubun besar (9,5 cm)
- Diameter sub oksipito frontalis
Antara foramen magnum ke pangkal hidung (11 cm)
- Diameter fronto oksipitalis
Antara titik pangkal hidung ke jarak terjauh belakang kepala (12 cm)
- Diameter mento oksipitalis
Antara dagu ke titik terjauh belakang kepala (13,5 cm)
- Diameter sub mento bregmatika
Antara os hyoid ke ubun-ubun besar (9,5 cm)
- Diameter bi parietalis
Antara 2 tulang parientalis (9 cm)
- Diameter bi temporalis
Antrara ke 2 tulang temporalis (8 cm)
2.5 Pemeriksaan tingkat perkembangan
2.5.1 Adaptasi sosial
Sejauh mana bayi dapat beradaptasi sosial baik dengan orang tua, keluarga
maupun orang lain.
2.5.2 Bahasa
Kemampuan bayi untuk mengungkapkan perasaannya melalui tangisan untuk
menyatakan rasa lapar, BAB, BAK dan kesakitan.
2.5.3 Motorik halus
Kemampuan bayi untuk menggerakkan bagian kecil dari anggota badannya
2.5.4 Motorik kasar
Kemampuan bayi untuk melakukan aktivitas dengan menggerakkan anggota
tubuhnya.
2.6 Pemeriksaan penunjang
Adakah pemeriksaan yang dapat menunjang
VIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………….
2. …………….
3. ……………..
4. …………….
5. ……………..
6. ……………..
7. Dst
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Dx : bayi baru lahir normal umur ….. jam
Ds : bayi lahir tanggal ….. jam ….. dengan normal
Do : HR : norma (130 – 160x/menit)
RR : normal (30 – 60 x/menit)
Tangisan kuat, warna kulit merah, tonus otot baik
BB : 2500 – 400 gram
PB : 48 – 52 cm
ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
- Hipotermi
- Infeksi
- Asfiksia
- Ikterus

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

- Pertahankan suhu tubuh bayi dengan tidak memandikan bayi sedikitnya 6 jam dan
bungkuk bayi dengan kain kering, bersih dan hangat agar tidak infeksi dan hipotermi.
- Anjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan bayi dengan metode kanguru .
- Anjurkan pada ibu untuk segera memberi ASI

VI.RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

INTERVENSI
Dx : bayi baru lahir normal umur ….. jam
Tujuan : - bayi tetap dalam keadaan normal
- bayi tidak mengalami hipotermi dan infeksi
Kriteria hasil :
- Bayi dalam keadaan sehar
- TTv dalam batas normal
HR : antara 130 x/menit – 160 x/menit
RR : antara 30 x/menit – 60 x/menit
S : antara 36oC – 37oC
Intervensi :
1. Lakukan informed consent
R/ informed consent merupakan langkah awal untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
R/ cuci tangan merupakan prosedur pencegahan kontaminasi silang
3. Beri identitas bayi
R/ identitas merupakan cara yang tepat menghindari kekeliruan.
4. Bungkus bayi dengan kain kering yang lembut
R/ membungkus bayi merupakan cara mencegah hipotermi
5. Rawat tali pusat dengan cara membungkus dengan kasa
R/ tali pusat yang terbungkus merupakan cara mencegah infeksi
6. Timbang berat badan setiap hari setelah dimandikan
R/ deteksi dini pertumbuhan dan kelainan pada bayi
7. Ukur suhu tubuh bayi, heart rate dan respirasi tiap jam
R/ deteksi dini terhadap terjadinya komplikasi
8. Anjurkan ibu untuk mengganti popok bayi setelah BAK/BAB
R/ segera mengganti popok tiap basah merupakan salah satu cara untuk menghindari bayi
dari kehilangan panas.
9. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
ASI adalah makanan terbaik bayi untuk tumbuh kembang dan pertahanan
tubuh/kebutuhan nutrisi 60 cc/kg/hari.
10. Anjurkan ibu cara menyusui yang benar maka bayi akan merasa nyaman dan tidak
tersedak.
R/ dengan posisi menyusui yang benar maka bayi akan merasa nyaman dan tidak
tersedak.
VII.PELAKSANAAN

NO TGL DP IMPLEMENTASI PUKUL TT

Dilakukan sesuai dengan intervensi

Tanggal : ………………. Jam : ……… WIB

VIII.EVALUASI

Tanggal : ………………. Jam : ……… WIB

S : data yang diperoleh dari pasien/keluarga
O : hasil pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan diagnostik dan
penunjang/pendukung lain juga catatan medik
A : kesimpulan dari data subyektif dan obyektif
P : merupakan gambaran pendokumentasian dari tindakan evaluatif
STIKES BINA SEHAT
PPNI KAB.MOJOKERTO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR / NEONATUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal: ……………. Jam………..
Tempat : ………….
1.Data Subyektif
1.1.Biodata
Nama bayi :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Nama ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Nama suami :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

1.2.Keluhan utama
1.3.Riwayat kehamilan dan persalinan
1.3.1.Riwayat pre natal :
1.3.2.Riwayat natal :
1.3.3.Riwayat post natal
1. Observasi TTV :
2. Keadaan tali pusat :
3. Apakah telah diberi injeksi vit. K :
4. Minum ASI/PASI, berapa cc tiap berapa jam :
1.4.Kebutuhan dasar
1. Pola nutrisi :
2. Pola eliminasi :
3. Pola istirahat :
4. Pola aktivitas :
1.5.Riwayat psikososial :

2.Data Obyektif
2.1.Pemeriksaan fisik umum
Keasadaran :
Suhu :
Pernafasan :
Heart rate :
BB :
PB :
2.2.Pemeriksaan fisik
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
 Dada :
Tali pusat :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :
Esktremitas:

2.3.Pemeriksaan neurologis
2.3.1.Reflek moro/terkejut :
2.3.2.Reflek mengenggam :
2.3.3.Reflek rooting/mencari :
2.3.4.Reflek menghisap/sucking reflek :
2.3.5.Glabella reflek :
2.3.6.Gland reflek :
2.3.7.Tonick neck reflek :

2.4.Pemeriksaan antopometri
2.4.1.Berat badan :
2.4.2.Panjang badan :
2.4.3.Lingkar kepala :
2.4.4.Lingkar lengan atas :
2.4.5.Ukuran kepala

2.5.Pemeriksaan tingkat perkembangan

2.5.1.Adaptasi social :
2.5.2.Bahasa :
2.5.3.Motorik halus :
2.5.4.Motorik kasar :
2.6.Pemeriksaan penunjang :
VIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………….
2. …………….
3. ……………..
4. …………….
5. ……………..
6. ……………..
7. Dst

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

A. Hipotermi
B. Infeksi
C. Asfiksia
D. Ikterus
VI.RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

VII.PELAKSANAAN

NO TGL DP IMPLEMENTASI PUKUL TT

Dilakukan sesuai dengan intervensi

Tanggal : ………………. Jam : ……… WIB

VIII.EVALUASI

Tanggal : ………………. Jam : ……… WIB

S :
O :
A :
P :