Anda di halaman 1dari 1

UNVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS PERTANIAN
DEPARTEMEN HAMA DAN PENYAKIT TUMBUHAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LEMBUR MAHASISWA


MENGGUAKAN FASILITAS LABORATORIUM
DEPARTEMEN HAMA DAN PENYAKIT TUMBUHAN
FAKULTAS PERTANIAN UGM

Kepada Yth
Ketua Departeen HPT
Fak. Pertanian UGM

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Anggita Rahawati
NIM : 18/433928/PPN/04326
Alamat : JL. Kaliurang K 5 Gang Mijil NO. 14 Sleman, Yogyakarta
No Telp/HP : 0856740180683
Dosen Pembimbing I : Prof. Dr. Ir. Triwidodo Arwiyanto, M.Sc.
II :

Mengajukan ijin untuk melakukan penelitian di Laboratorium Bakteriologi


Pada tanggal :
Waktu :

Dengan ini menytakan bersedia untuk mengikuti peraturan yang berlaku.

Yogyakarta,
Mengetahui :
Dosen Pembimbing Pemohon

________________ ____________

Bulaksumur, Yogyakarta 55281 Telp. Dan Fax (0274) 523926, Email : hpt@faperta.ugm.ac.id

Anda mungkin juga menyukai