FORMULIR PERSETUJUAN PENGUKURAN KESEHATAN

(Informed Consent)

Kami adalah mahasiswa semester 6 S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan

Masyarakat Universitas Airlangga. Pengukuran ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan proses belajar mengajar mata kuliah Pengukuran Kesehatan.
Tujuan pengukuran ini adalah untuk mengukur kesehatan dan ketidakmampuan fisik
menggunakan instrument WHODAS. Untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan saudara/i
untuk menjadi partisipan dalam pengukuran ini. Selanjutnya kami mohon kesediaan saudara/i
untuk mengisi form pengukuran dengan jujur dan apa adanya. Jika saudara/i bersedia, silahkan
menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan saudara/i.
Identitas pribadi sebagai partisipan hanya akan digunakan untuk kepentingan
pembelajaran. Saudara/i berhak untuk ikut atau tidak ikut berpartisipasi tanpa ada sanksi dan
konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami saudara/i dapat bertanya
langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan saudara/i menjadi partisipan dalam pengukuran ini kami
ucapkan terima kasih.
Surabaya, 16 Maret 2019
Ketua Kelompok Peneliti Responden

(Nida Luthfina) (Rani)