BUKU IPD HEMATOKEZIA

Pendarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi. Manifestasinya bervariasi
mulai dengan pendarahan massif yang mengancam jiwa hingga pendarahan samar yang tidak
dirasakan.

Pendekatan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna adalah dengan menentukan
beratnya pendarahan dan lokasi perdarahan. hematemesis (muntah darah segar atau hitam)
menunjukkan perdarahan dari saluran cerna bagian atas, proksimal dari ligamentum treitz.
Melena (tinja hitam bau khas) biasanya akhibat perdarahan saluran cerna bagian atas.
Meskipun demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat
menimbulkan melena.

Hematokezia (perdarahan merah segar) lazimnya menandakan sumber perdarahan dari kolon,
meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang banyak juga dapat menimbulkan
hematokezia atau feses warna merah maroon. dalam kurun waktu decade terakhir tampaknya
pasien akibat perdarahan saluran cerna meningkat secara signifikan. Mortalitas akibat
perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,5-7%, sementara akibat perdarahan saluran
cerna bagian bawah adalah 3,6%.

Pendarahan akut saluran cerna bagian bawah (hematokezia)

Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefenisikan sebagai perdarahan yang
berasal dari usus disebelah bawah ligamentum treitz. Pasien dengan perdarahan saluran cerna
bagian bawah datang dengan keluhan darah segar sewaktu buang air besar. Hamper 80% dalam
keadaan akut berhenti dengan sendirinya dan tidak berpengaruh pada tekanan darah, seperti
pada pendarahan hemoroid, polip kolon, kanker kolon atau colitis. Hanya 15% pasien dengan
perdarahan berat dan berkelanjutan berdampak pada tekanan darah. Perdarahan berat
biasanya berasal dari bagian proksimal dan terminal ileum seperti 11% pasien dengan
hematokezia sebenarnya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian atas dan 9% berasal dari
usus halus.

Karakteristik klinik dari perdarahan saluran cerna bagian bawah

Hematokezia diartikan darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan manifestasi
tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Hematokezia lazimnya menunjukan
perdarahan kolon sebelah kiri, namun demikian perdarahan seperti ini juga dapat berasal dari
saluran cerna bagian atas, usus halus, transit darah yang cepat.
DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan diventrikel kolon, angiodisplasia dan colitis iskemik merupakan penyebab tersering
dari saluran cerna bagian bawah. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik dan
berulang biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon. Tidak seperti hanya perdarahan
saluran cerna bagian atas, kebanyakan perdarahan saluran cerna bagian bawah bersifat lambat,
intermitten dan tidak memerlukan perawatan rumah sakit.

Divertikulosis : perdarahan dari ventrikulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3% pasien
diverticulosis. Tinja biasanya berwarna merah maroon kadang-kadang bisa juga menjadi warna
merah. Meskipun diventrikel biasanya terletak disebelah kanan. Umumnya terhenti secara
spontan dan tidak berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan khusus yang dibutuhkan oleh
para pasien.

Angiodisplasia : angiodisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran cerna bagian

bawah. Angioplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan darah yang kronik. Angioplasia
kolon biasanya multiple, ukuran kecil kurang dari diameter <5mm dan biasa terlokalisir
didaerah caecum dan kolon sebelah kanan. Sebagaimana halnya dengan vaskuler ekstasia
disaluran cerna, jejas kolon umumnya berhubungan dengan usia lanjut, insufisiensi ginjal dan
riwayat radiasi.

Kolitis iskemia : kebanyakan kasus colitis iskemia ditandai dengan penurunan aliran darah
visceral dan tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah mesentrik. Umumnya
pasien colitis iskemia berusia tua dan kadang-kadang dipengaruhi juga oleh sepsis, perdarahan
akibat lain dan dehidrasi.

Penyakit perianal: penyakit perianal contohnya: hemoroid dan fisura ani biasanya menimbulkan
perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak bercampur darah dengan feces. Berbeda
dengan perdarahan dari varises rectum pada pasien dengan hipertensi portal kadang-kadang
bisa mengancam nyawa. Polip dan karsinoma kadang-kadang menimbulkan perdarahan yang
mirip yang disebabkan oleh hemoroid oleh karena itu pada perdarahan yang diduga hemoroid
perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan karsinoma kolon.

Neoplasia kolon : tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya terdapat pada pasien
usia lanjutan biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah
samar. Selain neoplasma halus relative jarang namun pada crohn’s disease atau celiac sprue.

Penyebab lain dari perdarahan saluran cerna bagian bawah

Colitis yang merupakan bagian dari IBD infeksi misalnya campylobacter jejuni spp, salmonella
spp. Shigella spp E.coli. shigella e.coli dan terapi radiasi baik akut maupun kronik. Colitis dapat
menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai sedang. Diventrikuler meckel
merupakan kelainan kongenital diileum dapat berdarah dalam jumlah banyak akibat dari
mukosa yang menghasilkan asam. Pasien biasanya anak-anak dengan perdarahan segar
maupun hitam yang tidak nyeri. Intususpensi menyebabkan kotoran berwarna merah marron
disertai nyeri ditempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi portal dapat
menimbulkan varises diileukolon dan dianorektal yang dapat menimbulkan perdarahan dalam
jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah yang lebih jarang seperti
fistula autoenterik, ulkus rektal soliter dan ulkus dicaecum.

Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data penting untuk
menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD sangat penting untuk dicatat.
Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau neoplasma. Keganasan
kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau massa yang
teraba.

Pemeriksaan Penunjang Endoskopi. Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan

atau sudah berhenti maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang
terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus dapat
menghentikan tindakan terapeutik. Kolonoskopi dapat menunjukkan adanya divertikel namun
demikian sering tidak dapat mengidentifikasi sumber perdarahan yang sebenarnya. Pada
perdarahan yang hebat pemeriksaan kolonoskopi yang dilaksanakan setelah pembers ihan
kolon singkat merupakan alat diagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai bahkan
melebihi angiograpi.

Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang ditemukan secara
endoskopi khususnya jejas angioplasia. Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari
distal ligamentum Treitz dan dengan pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil yang negatif
maka dapat dilakukan pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi kapsul yang dapat mendeteksi
jejas angiodisplasia di usus halus. Scintigraphy dan angiografi. Kasus dengan perdarahan yang
berat tidak memungkinkan pemeriksaan dengan kolonoskopi maka dapat dilakukan
pemeriksaan angiografi dengan perdarahan lebih dari /½ ml per menit. Sebelum pemeriksaan
angiograpi dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu dengan scintigraphy bilamana lokasi
perdarahan tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan angiografi dengan
pemberian heparin atau streptokinase untuk merangsang perdarahan sehingga mempermudah
deteksi lokasi perdarahan. Helical CT-angiography juga dapat mendeteksi angiodisplasia.
Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan scanning Meckel menggunakan radio label
technetium yang akan berakumulasi pada mukosa yang memproduksi asam di dalam
divertikulum.

Pemeriksaan radiografi lainnya. Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus
mengobati intususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapat
menunjukkan divertikulum Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim di usus halus
membutuhkan enteroclysis yaitu pemeriksaan usus halus dengan barium yang melibatkan difusi
barium, Air, methyl selulosa melalui tabung fluoroskopi yang melewati ligamentum Treitz untuk
menciptakan gambaran kontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat
mengidenti fikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi dampak
kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan.

Prinsip-prinsip Penatalaksanaan Resusitasi.

Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut mengikuti protokol yang
juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah awal menstabilkan
hemodinamik. Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat juga
menimbulkan darah segar di anus maka pemasangan NGT (nasogastric tube) dilakukan pada
kasus- kasus yang perdarahannya kemungkinan dari saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan
laboratorium memberikan informasi serupa dengan perdarahan saluran cerna bagian atas
meskipun azotemia jarang ditemukan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan
segera diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan transfusi lebih 3 unit pack red cell.

Medikamentosa Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara
medikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-
forming agent, sitz baths, dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung steroid dan
obat supositoria sering digunakan namun manfaatnya masih dipertanyakan. Kombinasi
estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan yang timbul pada pasien yang
menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respons terhadap obat-obatan anti inflamasi.
Pemberian formalin intrarektal dapat memperbaiki perdarahan yang timbul pada proktitis
radiasi. Respon serupa juga terjadi pada pemberian oksigen hiperbarik.

Terapi endoskopi. Colonoscopic bipolar cautery monopolar cautery, heater probe application,
argon plasma caogulation, and Nd: YAG laser bermanfaat untul mengobati angiodisplasia dan
perubahan vaskular pada kolitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan
ablasi dan reseksi polip yang berdarah atanu mengendalikan perdarahan yang timbul pada
kanker kolon. Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi
maupun teknik termal.
Angiografi terapeutik. Bilamana kolonoskopi gagal atau tidak dapat dikerjakan maka angiografi
dapat digunakan untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif dengan
polyvinyl alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopressin intraartery untuk mengatasi
perdarahan saluran cerna bagian bawah. Embolisasi angiografi mcrupakan pilihan terakhir
karena dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18% .

Terapi bedah. Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan) bedah
merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi menycbabkan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan dapat memperburuk keadaan klinis. Pada kasus-
kasus dengan perdarahan berulang tanpa diketahui sumber perdarahannya maka
hemikolektomi kanan atau hemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan dan memberikan
hasil yang baik.

Komplikasi. Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan saluran
cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata. Perdarahan saluran
cerna bagian bawah yang berulang atau kromik berhubungan dengan morbiditas dan dapat
menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering dan juga dapat menguras sumber
pembiayaan kesehatan. Perdarahan yang persisten biasanya berasal dari usus halus dan tidak
dapat dijangkau dengan tindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan diagnosis saja.