Anda di halaman 1dari 7

PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR APLIKASI BEASISWA IKATAN DINAS CAP-ITS 2019/2020.

1. Isi semua pertanyaan dengan singkat, lengkap dan jelas.


2. Pas foto berwarna dengan pakaian rapi dan sopan, lalu ditempatkan pada kotak yang disediakan
3. Ukuran file maksimum 300 kB dengan format MS Word (***.doc) dan penamaan file sesuai NIM
(contoh: 13008001.doc) yang terdiri dari:
a. Formulir Aplikasi
b. Hasil scan Transkrip Akademik yang ditandatangani oleh Dekan/Kaprodi
c. Hasil scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) bagian depan
4. Formulir yang sudah diisi lengkap, dikirimkan kembali ke: beasiswaits@capcx.com dengan
mencantumkan subjek email: BEASISWA_CAP_NIM (contoh: BEASISWA CAP 13008001)
5. Batas waktu penerimaan aplikasi adalah 20 Mei 2019. Pukul : 24.00 WIB.
6. Apabila ada pertanyaan, peminat dapat menghubungi: beasiswaits@capcx.com

-1-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

FORMULIR APLIKASI Pas Foto


BEASISWA IKATAN DINAS berwarna

Tanggal Pengisian (dd/mm/yyyy) :

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : ACHMD FERRY BASTIAN

Nama Panggilan : FERRY

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 02311640000132

Nomor Telepon/HP : 082233827392

Alamat email : ferrybstn17@gmail.com

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat/Tanggal Lahir : GRESIK, 7 JANUARI 1998

Alamat tinggal sekarang : Jl Gebang Wetan, Gg 1 No 1, Sukolilo, Surabya, Jawa Timur

Alamat sesuai KTP : Jl Basukirahmat, Gg 4 No 20, RT 15, RW 3, Kel. Bugis,

Kec. Samarinda Kota, Samarinda, Kalimantan Timur

Nomor KTP : 6472030701980001

Agama : ISLAM

Hobby : FUTSAL

Status Pernikahan : Belum Menikah (hapus yang tidak perlu)

Sedang Menerima Ikatan Dinas : Tidak (hapus yang tidak perlu)


Jika YA, sebutkan: __________________________________________

B. Data Penyedia Biaya Pendidikan

Nama penyedia biaya pendidikan : MUNIR

Hubungan : Orang tua (hapus yang tidak perlu)

-2-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

C. Data Orang Tua

Nama Ayah : MUNIR

Tempat/Tanggal Lahir : GRESIK, 3 APRIL 1969

Agama : ISLAM

Alamat Lengkap : Jl Basukirahmat Gg 4 No 20, RT 15, RW 3, Kec. Samarinda Kota,

Samarinda

(Nama Jalan, RT,RW/, Kec, Kel, Kota)

Telepon/HP : 081545059345

Pekerjaan/Jabatan : PEDAGANG KAKI LIMA

Alamat Kantor/Perusahaan : __________________________________________________________

__________________________________________________________

Telepon Kantor : _______________ No.Fax_________________ Email_______________

Penghasilan per bulan : Rp. 3.500.000

Nama Ibu : NURIATI

Tempat/Tanggal Lahir : GRESIK, 21 AGUSTUS 1979

Agama : ISLAM

Alamat Lengkap : Jl Basukirahmat Gg 4 No 20, RT 15, RW 3, Kec Samarinda Kota,

Samarinda

(Nama Jalan, RT,RW/, Kec, Kel, Kota)

Telepon/HP : 081351881422

Pekerjaan/Jabatan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat Kantor/Perusahaan : __________________________________________________________

__________________________________________________________

Telepon Kantor : _______________ No.Fax._________________ Email______________

Penghasilan per bulan : Rp. _______________________________________________________

-3-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

Susunan Keluarga sekandung (termasuk anda)

Pendidikan
Nama L/P Usia Pekerjaan Keterangan
terakhir
ACHMAD FERRY
Anak 1 L 21 SMA MAHASISWA
BASTIAN
BAHTIAR ARDI
Anak 2 L 12 SD PELAJAR
MUZAKI

Anak 3

Anak 4

Anak 5

D. Pendidikan

Nama Sekolah dan Kota Dari Tahun s/d Tahun Keterangan


SD NEGERI 007 SAMARINDA
Sekolah Dasar 2004 – 2010

SMP NEGERI 1 SAMARINDA


SLTP 2011 – 2013

SMA NEGERI 10 SAMARINDA


SLTA 2014 – 2016

E. Bahasa Asing yang dikuasai


Bahasa Aktif/Pasif
1. INGGRIS AKTIF
2.
3.

F. Kegiatan Ekstrakurikuler/kursus/pelatihan yang pernah diikuti

-4-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
Jenis Kegiatan Institusi Penyelenggara Tahun
1. PELATIHAN EMOTIONAL AND SPIRITUAL 1. ITS SURABAYA 1. 2016
QUOTIENT (ESQ BASIC TRANING) 2. BEM FTI-ITS SURABAYA 2. 2016
2. LATIHAN KEPEMIMPINAN MANAJEMEN 3. BEM FTI-ITS SURABAYA 3. 2016
MAHASISWA Pra TINGKAT DASAR (LKMM 4. TEKNIK FISIKA ITS SURABAYA 4. 2016
Pra TD) 5. TEKNIK FISIKA ITS SURABAYA 5. 2017
3. LATIHAN KEPEMIMPINAN WIRAUSAHA
(LKKMW-TD)
4. PELATIHAN KARYA TULIS ILMIAH
5. E PLUS ENERGY ENGINEERING
LABORATORY

G. Aktivitas Keorganisasian

Organisasi Nama kegiatan Jabatan Tahun


1. OSIS 1. MANAJEMEN KEGIATAN 1. STAFF 1. 2013–2014
2. OSIS SMA 2. KETUA 2. 2014-2015
3. JMMI ITS 2. MANAJEMEN KEGIATAN 3. STAFF OF RELATIONSHIP 3. 2016-2017
SMA DEPARTEMEN
3. PENGURUS MASJID ITS
SURABAYA

H. Prestasi/penghargaan yang pernah diraih

-5-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
Prestasi/Penghargaan Penyelenggara Tahun
1. SEMI FINALIS OLIMPIADE GEOGRAFI 1. UNIVERSITAS NEGERI MALANG 1. 2016
TINGKAT NASIONAL 2. UNIVERSITAS JENDRAL SUDIRMAN 2. 2016
2. JUARA 2 CERDAS CERMAT EMPAT PILAR
WAWASAN KEBANGSAAN TINGKAT
NASIONAL

I. Referensi
1. Cantumkan kenalan/keluarga anda dalam lingkungan PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
Nama Jabatan Hubungan
1.
2.
3.

2. Cantumkan kenalan/keluarga anda yang dapat dihubungi saat keadaan darurat


Nama Hubungan Telepon/HP
1. MUNIR ORANG TUA 081545059345
2.NURIATI ORANG TUA 081351881422

J. Lain-lain
1. Tuliskan secara singkat dan jelas apa alasan Sdr berminat mengikuti program beasiswa ikatan dinas ini!
Chandra Asri Petrochemical merupakan salah satu perusahan ternama di bidang petrokimia yang ada di
Indonesia. Menjadi salah satu bagian dari perusahaan ini merupakan salah satu keingin yang ingin saya
wujudkan. Dengan program ikatan dinas saya berharap dapat mewujudkan keinginan tersebut. Selain itu
program beasiswa yang ditawarkan akan sangat membantu saya, mengingat saya datang dari keluarga
yang kurang mampu.

2. Isilah pertanyaan di bawah ini secara singkat dan jelas!

No Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan


1 Apakah Sdr. pernah melamar mendapatkan beasiswa sebelumnya? v
Bila ya, jelaskan kapan?
2 Apakah saat ini Sdr. bekerja sambil kuliah? Bila ya, sebutkan di v
mana dan jenis usahanya.
3 Apakah Sdr. masih terikat dengan Kontrak Kerja dengan perusahaan v
di mana anda bekerja? Bila ya, kapan akan berakhir?
4 Pernahkah Sdr. sakit keras, operasi, atau kecelakaan berat? Bila ya, v
jelaskan jenis & dan kapan.
5 Pernahkah Sdr. kecanduan narkoba atau psikotropika lainnya? Bila v
ya, jelaskan kapan dan apakah masih kecanduan?
6 Pernahkah Sdr. menderita penyakit menular (tipus, demam v
berdarah, TBC, kelamin)?
-6-
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
7 Apakah Sdr. pernah terpidana penjara? Bila ya, jelaskan kapan dan v
mengapa.
8 Apakah Sdr. pernah bepergian ke luar negeri? Bila ya, sebutkan v
negara, tujuan, dan kapan dilakukannya.

ººº

-7-