Anda di halaman 1dari 4

INSTRUMEN PEMANTAUAN ASUHAN GIZI BAGI KELUARGA BALITA STUNTING

DATA UMUM
NAMA BALITA : ………………….…………………………………….………………………
TANGGAL LAHIR : ………………….…………………………………….………………………
NAMA IBU/AYAH : NY…………………………………/TN…………………………..………
USIA IBU/AYAH : ………………….…………………………………….………………………
PEKERJAAN IBU/AYAH : ………………….…………………………………….………………………
PENDIDIKAN IBU/AYAH : ………………….…………………………………….………………………

RIWAYAT BALITA
BB LAHIR : ………………….……………………………Gram
PB LAHIR : ………………….……………………………cm
IMD : YA / TIDAK
ASI EKSKLUSIF : YA / TIDAK
PEMBERIAN SUPLEMENTASI GIZI
a. KAPSUL VITAMIN A : RUTIN / JARANG / TIDAK
b. PMT : YA / TIDAK BERAPA BANYAK ……………...…….. SELAMA ……………………….. HARI
c. TABURIA : YA / TIDAK BERAPA BANYAK ……………...…….. SELAMA ……………………….. HARI
……………….. HARI
……………….. HARI
INSTRUMEN PEMANTAUAN ASUHAN GIZI BAGI KELUARGA BALITA STUNTING

NAMA BADUTA : ……………………………………………………………………………………………..


TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………..
USIA : …………………………………………………… BULAN
NAMA IBU/AYAH : ……………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………..
BULAN : …………………………………………………… 2019

WAKTU
NO VARIABEL MG KE-1 MG KE-2
SESUAI TDK SESUAI SESUAI TDK SESUAI

1 FREKUENSI

2 JUMLAH

3 TEKSTUR

4 VARIASI

5 PEMBERIAN MAKAN AKTIF/RESPONSIF

6 KEBERSIHAN
GA BALITA STUNTING

………………………………..
………………………………..

………………………………..
………………………………..

WAKTU
MG KE-3 MG KE-4
SESUAI TDK SESUAI SESUAI TDK SESUAI

Sumedang, 2019
Kader Posyandu

…………………………………………………….