Anda di halaman 1dari 6

Case Based Discussion ACC Supervisor

Divisi Kardiologi
dr. Ainun Basyiroh lubis dr. Rahmad Isnanta, Sp.PD-KKV

STEMI ANTERIOR
Divisi Kardiologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Laporan Kasus

 Seorang wanita usia 53 tahun, datang ke RSUP H. Adam Malik dengan jantung berdebar-
debar. Hal ini dikeluhkan pasien selama <10 menit setiap kali berdebar-debar. Berdebar-
debar dirasakan dengan detak jantung yang cepat dan teratur. Jika terjadi episode detak
jantung yang tiba-tiba dan berhenti secara perlahan-lahan.Ssesak nafas tidak
dikeluhkan.Nyeri dada tidak dikeluhkan.Pasien mengaku lebih mudah capek. Kaki bengkak
dan riwayat kaki bengkak dikeluhkan. .
 Mual dan muntah disangkal. Batuk dikeluhkan oleh pasien.
 BAK dan BAB dalam batas normal.
 Riwayat sakit darah tinggi dikeluhkan oleh os sejak 10 tahun ini dengan tekanan darah
tertinggi 200 mmHg dan dengan pengobatan amlodipine yang di dapat dari puskesmas.
Riwayat sakit kencing manis dan kolesterol tinggi sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit
jantung pada pasien dikeluhkan.
 Riwayat penyakit keluarga menderita penyakit jantung disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
2008 Hipertensi Puskesmas Amlodipine

1
Penjelasan:
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala
Tahun Jenis imunisasi
Tidak Tidak ada Tidak ada
Tidak jelas Tidak jelas
ada

Hobi : Tidak ada yang khusus


Olah Raga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : (-)
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : (+)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)


Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Berat Abdomen : Tidak ada keluhan
Kulit: tidak ada kelainan Alat kelamin Laki-laki : Tidak ada keluhan
Kepala dan leher: TVJ R+2 cm H2O, Ginjal dan Saluran Kencing: Tida ada keluhan
trakea medial, KGB tidak
membesar
Mata:Conjunctiva palpebra inf anemis -/-, Hematologi: Tidak ada keluhan
sklera ikterik -/-
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik: Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan Muskuloskeletal:Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Tidak ada Sistem saraf: Tidak ada keluhan
keluhan
Pernafasan : sesak napas (+) Emosi : Cemas
Jantung: Nyeri dada

2
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit

sedang

Gizi
Berat Badan : 60 Kg: Tinggi Badan = 160 Cm
Gizi BB : 60 Kg, TB : 160 Cm
IMT : 23,3 kg/m² (normoweight )

TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Sadar, penuh
Nadi Frekuensi : 107 x/menit Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan : 170/90mmHg Lengan kanan: 170/90mmHg
Lengan kiri : 170/90mmHg Lengan kiri : 170/90mmHg
Temperatur Aksila: 36,2° C Rektal : Tdp.
Pernafasan Frekuensi : 20 x /menit Deskripsi: Regular

KULIT :
Tidak dijumpai kelainan
KEPALA DAN LEHER
TVJ R+2 cm H2O, trakea medial, KGB tidak membesar
TELINGA
Tidak dijumpai kelainan.
HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan.

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN


Tidak dijumpai kelainan.

3
MATA
Conjunctiva palp. inf. Anemis (-)/(-),Sklera ikterik (-)/(-), Pupil isokor,ki = ka, ø 3 mm,
TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Fusiformis Simetris Fusiformis
Palpasi SF kanan=kiri SF kanan=kiri
Perkusi Sonor pada lapangan bawah paru Sonor pada lapangan bawah paru kanan
kanan dan kiri dan kiri
Auskultasi SP : vesikuler SP : bronchial
ST : Rhonki dan wheezing tidak ada ST: Rhonki dan wheezing tidak ada

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas: ICR III LMCS
Kanan: Linea Parasternalis Dekstra
Kiri : ICR V 1 cm lateral LMCS
Jantung : HR: 107 x/i, reguler, S1 (+) N, S2 (+) N, gallop (-), desah (-), M1 > M2, A2> A1, P2
>P1
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

PINGGANG
Nyeri ketok sudut costovertebra (-/-)
INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-)
Inferior : edema (-/-)

4
ALAT KELAMIN:
Laki-laki, dalam batas normal
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+/+) normal
Refleks Patologis (-/-)
BICARA
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik

Hasil Lab (5/07/2019)


Darah rutin
Hb: 12,5 g%, Leukosit : 11650 mm3, Trombosit: 251.000/mm3, MCV: 83 fL, MCH: 28,8 pg, MCHC:
34,8 g%
HST
PT : 1,14
INR :1,18
APTT : 1,05
Elektrolit
Na: 135 meq/L, K: 4,1meq/L, Cl: 91meq/L
Metabolisme Karbohidrat
KGD sewaktu : 100 mg/dL
FOTO THORAX :
Kardiomegali
EKG
Irama : sinus takikardia, rate : 107 x/i, Axis normal, Gel P 0,08, PR interval 0,16, QRS 0,08 ST-T
Changes (-), T inverted (-) RVH (-) RBBB(-) LBBB (-) Kesan : Sinus takikardia
Diagnosis Sementara:

- Hipertensi Heart Disease

Rencana Terapi:
 Tirah baring
 Diet Jantung III
 IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i makro

5
 Amlodipine tab 1x10
 Bisoprolol tab 1x2,5

Rencana Pemeriksaan:
Troponin I
Urinalisa
KGD N,2 Jam PP, HbA1C, Lipid Profile
Echocardiography
Angiography