Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama :
NPM :
Ruang :
Nomor RM :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :

DATA PERSONAL
a. Nama/Nama Panggilan :
b. TTL/usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Alamat :
f. Nama ayah/ibu :
g. Suku bangsa :
h. Pekerjaan ayah :
i. Pendidikan ayah :
j. Pekerjaan ibu :
k. Pendidikan ibu :
KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………….…………………………………………………………
…………………………….

RIWAYAT KESEHATAN
Pernah dirawat : Ya, Kapan………….. Diagnosis……………….
Tidak
RIWAYAT KELUARGA
Apakah ada riwayat dalam keluarga (Ayah/ibu dan kakek/nenek) memiliki penykit
degenerative?
Ya, Asma/DM/Kardiovascular/Kanker/Thalasemia/Lain-lain
Tidak
RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK
Usia kehamilan : Kurang bulan Cukup bulan Lebih bulan
Persalinan : Spontan SC
Menangis : Ya Tidak
Riwayat hiperbilirubin : Ya Tidak
BB Lahir :………….gr PB lahir :……………cm

RIWAYAT ALERGI
a. Jenis allergen : ………………………………………………..
b. Pada usia : ……………………………………………………….
c. Reaksi alergi : ………………………………………………..

RIWAYAT IMUNISASI DASAR


Lengkap Tidak lengkap Tidak pernah

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah


Pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 POLIO (I, II, III, IV)
4 CAMPAK
5 HEPATITIS
6 LAINNYA

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG (untuk pasien dibawah usia 3 tahun)


Tengkurap, usia……... Duduk, usia………….. Merangkak, usia………..
Berdiri, usia………….. Berjalan, usia………... Bicara, usia……………..
Tumbuh gigi, usia………..

RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : ………………………….
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………….
3. Hubungan dengan teman sebaya : ………………………….
4. Pembawaan secara umum : ………………………….
5. Lingkungan rumah : ………………………….
6. Pola bermain : ………………………….

PERKEMBANGAN ANAK
No. Aspek Kemampuan yang Sesuai usia /
dimiliki Terlambat
1 Motorik Kasar
2 Motorik Halus
3 Berbicara
4 Kemandirian

KONSERVASI ENERGI
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :………………………….
b. Frekuensi nadi :………………………….
c. Frekuensi napas :………………………….
d. Suhu :………………………………….

2. Nutrisi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis makanan
b. Frekuensi makan
c. Selera makan
d. Berat badan
e. Tinggi badan
f. Lingkar lengan atas
g. Status gizi

3. Cairan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman
b. Volume air yang diminum
c. Status turgor kulit
d. Perdarahan

4. Eliminasi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
a. Saluran BAB
b. Frekuensi
c. Konsistensi
d. Karakteristik feses
e. Obat pencahar
BAK
Jumlah urin (24 Jam)

5. Istirahat Tidur
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu tidur
b. Pola tidur
c. Kebiasaan sebelum
tidur

6. Aktivitas bermain
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis permainan

7. Kecemasan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Pencetus kecemasan
b. Reaksi cemas
c. Penatalaksanaan

8. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit


Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil
Tanggal :
a. Glukosa darah
b. Hemoglobin
c. Hematokrit
d. Ureum
e. Kreatinin
f. Elektrolit lain:………..
9. Integumen
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Warna kulit
b. Luka
c. Jenis luka
d. Penyebab luka
e. Grade luka Ada/Tidak ada Ada/Tidak ada
f. Letak luka Terbuka/Tertutup/Bakar Terbuka/Tertutup/ Bakar
g. Jenis perawatan Tumpul/Tajam Tumpul/Tajam
luka
h. Frekuensi
perawatan luka

INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Keadaan umum : ……………………………….………..
2. Kesadaran : ………………………….……………..
3. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : …………………………………………
2) Pola napas : …………………………………………
3) Retraksi : ……………………….………………..
4) Pernapasan cuping hidung : ………………………….
5) Posisi yang nyaman : ………………………….
b. Thoraks
1) Bentuk dada : …………………………………………
2) Nyeri tekan : …………………………………………
3) Perkusi : …………………………………………
4) Suara napas : …………………………………………
c. Sistem sirkulasi
1) Suara jantung : …………………………………………
2) Capilary Refill Time : …………………………………..
3) Irama jantung : …………………………………………
4) Palpitasi : …………………………………………
5) Clubbing finger : …………………………………………
d. Sistem Neurologik
1) GCS : …………………………………………
2) Pemeriksaan kepala
a) Bentuk kepala : …………………………………………
b) Fontanel : …………………………………………
c) Lingkar kepala ( < 2 tahun) : ……………………..
3) Reaksi pupil : …………………………………………
4) Aktivitas kejang : ………………. Lamanya: ……………
5) Reaksi terhadap nyeri : ……………………………….
e. Sistem gastrointestinal
1) Bising usus : …………………………………………
2) Nyeri : Ada/tidak ada *Letak………………..
3) Kekauan : …………………………………………
4) Kram : …………………………………………
5) Mual : …………………………………………
6) Muntah : …………………………………………
f. Sistem Renal
1) Warna : …………………………………………
2) Bau : …………………………………………
3) Nyeri : …………………………………………
4) Edema : …………………………………………
g. Genetalia
1) Iritasi : …………………………………………
h. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal/atrofi/hipertrofi
2) Tonus otot : …………………………………………
3) Kekuatan otot : …………………………………………
4) Gerakan abnormal : Ada/Tidak ada, Jelaskan…….
Persendian
1) Rentang gerak : …………………………………………
2) Kontraktur : …………………………………………
3) Nyeri : …………………………………………
4) Tonjolan abnormal : …………………………………………
Tulang belakang : …………………………………………
i. Sistem hematologi
Kulit
1) Warna : …………………………………………
2) Ptekie : …………………………………………
3) Memar : …………………………………………
Abdomen
1) Pembesaran hati : …………………………………………
2) Pembesaran limpa : …………………………………………
j. Pengkajian endokrin
Status hidrasi
1) Poliuria : Ya/Tidak
2) Polifagia : Ya/Tidak
3) Polidipsi : Ya/Tidak
Tampilan umum
1) Iritabilitas : Ya/Tidak
2) Sakit kepala : Ya/Tidak
3) Gemetar : Ya/Tidak
INTEGRITAS PERSONAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kebosanan selama Sumber kebosanan:
sakit Respon :
2 Ketidakberdayaan Sumber ketidakberdayaan:
selama sakit Respon :
3 Ketakutan selama Sumber ketakutan :
sakit Respon :
4 Kemmapuan
kooperatif
5 Kemampuan belajar

INTEGRITAS SOSIAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kemampuan
bersosialisasi selama
sakit
2 Kemampuan berinteraksi
dengan orang lain
3 Kemampuan berproses
dalam suatu kelompok

Pengkajian nyeri