Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Lombok Timur

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 2099942478
No. Identitas KTP : 5203074111910003

KTP IJAZAH
Nama : NURFITRIANA HARIS NUR FITRIANA HARIS

Tempat / Tanggal Lahir : SELONG / 01-11-1991 LOMBOK TIMUR / 01-11-1991

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

Akreditasi :C Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 KEPERAWATAN+NERS


No. Ijazah / Tahun : 1113/NERS/2015 / 2015
Formasi Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA (PUSKESMAS KERONGKONG
) [ ]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 12-10-2018 / 05:27:50

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Asli Ijazah
[ ]
1
Asli KTP
[ ]
2
Asli Transkrip Nilai
[ ]
3
Foto Copy Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki), wajib dilampirkan pada berkas/dokumen lamaran yang dikirim melalui
[ ]
4 pos.
Pas Foto 3X4 tidak berkacamata, latar belakang warna merah
[ ]
5
Surat Lamaran
[ ]
6
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Lombok Timur

Nomor Registrasi 2099942478


Nama NUR FITRIANA HARIS
Jabatan PERAWAT AHLI PERTAMA (PUSKESMAS KERONGKONG ) [ ]