Anda di halaman 1dari 208

Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.

Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi menggunakan dua


identitas pasien, tidak boleh menggunakan
SKP.I. 1 nomor kamar atau lokasi pasien

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil


pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
SKP.II. 2 Tujuan)

Perintah atau hasil pemeriksaan


dikonfirmasi oleh individu yang memberi
3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

Kebijakan dan prosedur dikembangkan


untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
SKP.IV. 4 dilaksanakan di luar kamar operasi.

Rumah sakit menerapkan program hand


SKP.V. 2 hygiene yang efektif.

Langkah-langkah diterapkan untuk


mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
SKP.VI. 2 AP.1.6, EP 5)

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik


tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
3 secara tidak disengaja
RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
lakukan pemasangan gelang identitas seawal
mungkin setelah pasien menyetujui untuk rawat
inap dengan mengembangkan unit admisi untuk
menghindari kesalahan identifikasi yang
pemasangan gelang identitas bagi pasien rawat mungkin dilakukan sebelum pasien sampai di
inap dilakukan oleh perawat rawat inap dituju rawat inap

sosialisasikan prosedur tbak dengan intens buat


mekanisme bukti pelaksanaan dapat dilakukan
tidak ditemukan bukti legalisasi telah dilakukan oleh ppa pelaku komunikasi efektif dan apabila
pembacaan kemabli oleh penerima perintah dengan bentuk cap maka berikan ruang pada
atau hasil pemeriksaan hasil cap untuk legalisasi

sosialisasikan prosedur tbak dengan intens buat


mekanisme bukti pelaksanaan dapat dilakukan
oleh ppa pelaku komunikasi efektif dan apabila
tidak ditemukan bukti legalisasi telah dilakukan dengan bentuk cap maka berikan ruang pada
konfirmasi pemberi perintah hasil cap untuk legalisasi

prosedur tepat lokasi dan tepat pasien di klinik dikembangkan kebijakan dan prosedur yang
gigi masih menggunakan hasil pemeriksaan di efektif memastikan tepat lokasi tepat prosedur
rekam medis dan tanpa gelang identitas dan tepat pasien di klinik gigi
hasil audit hand higiene terbukti belum
mencapai standar yang diharapakan dan angka tingkatkan sosialisasi hand higiene dan audit
tertinggi hasil audit adalah 70 persen kepatuhannya sampai target 80 persen

ditemukan bukti perawat di rawat jalan belum


mampu menjelaskan dengan lengkap prosedur lakukan sosilalisasi intens prosedur pengurangan
assesemnet risiko jatuh di rawat jalan risiko jatuh di rawat jalan

tidak ditemukan langkah monitoring hasil


pengurangan cedera akibat jatuh atau lakukan monitoring dan evaluasi terkait
dampaknya keberhasilan pengurangan cedera
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Lakukan konfirmasi tertulis dalam RM pasien


dilaksanakan terhadap perintah lisan atau hasil pemeriksaan.

Sudah
dilaksanakan

Belum Tingkatkan sosialisasi program hand hygiene


dilaksanakan kepada seluruh karyawan.

Laksanakan langkah-langkah untuk mengurangi


risiko jatuh pada pasie, lakukan asesmen ulang
Belum dan pasang palang pengaman tempat tidur
dilaksanakan berdasarkan hasil asesmen risiko jatuh

Belum
dilaksanakan
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana

Standar No urut Elemen Penilaian

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang


berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
HPK. 1. 4 melindungi hak pasien.

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan


menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
HPK. 1.1. 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
Staf mempraktekan proses tersebut dan
memberikan pelayanan yang menghormati nilai
2 dan kepercayaan pasien.
Rumah sakit mempunyai proses untuk
merespon permintaan yang bersifat rutin atau
kompleks yang berkenaan dengan agama atau
HPK. 1.1.1 1 dukungan spiritual.
Rumah sakit merespon permintaan untuk
keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
2
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada
setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
HPK. 1.2. 2 prosedur/pengobatan dan transportasi

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung


HPK. 1.3. 1 jawabnya terhadap milik pasien
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah
sakit mengambil alih tanggung jawab atau
apabila pasien tidak dapat melaksanakan
3 tanggung jawab.

Rumah sakit mempunyai proses untuk


HPK. 1.4. 1 melindungi pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya
2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.

3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang


HPK. 1.5. 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan


informasi dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
HPK. 1.6. 1 undang-undang dan peraturan
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
HPK. 2. 1

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan


kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
3 keluarganya dalam proses asuhan.

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada


saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan
HPK. 2.3. 1 bantuan hidup dasar.
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,


budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
2 pengelolaan nyeri secara akurat.

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang


sedang menghadapai kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
HPK. 2.5. 2 proses asuhan.
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
HPK. 3. 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
3 sakit

Staf memahami peran mereka dalam


mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
HPK. 4. 1 dalam proses asuhan.
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab
pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari
HPK. 5. 2 staf rumah sakit pada setiap saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk
menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
tanggung jawabnya bila komunikasi secara
3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Pasien mengenal identitas para dokter dan
praktisi yang lain yang bertanggung jawab
HPK. 6.1. 2 melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan
dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
HPK. 6.4.1 1 terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama
dokter dan profesional lain yang memberikan
2 pengobatan dan melakukan tindakan.
RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

sosialisasi kebijakan dan prosedur hak pasien


dan keluarga agar semua staf memahami dan
mengimplementasikan dalam pelayanan
sosialisasi sudah dilakukan namun belum ada siapkan bukti sosialisasi kepada stafmisalnya
bukti tentang sosialisasi pretest dan post test undangan daftara hadir materi sosialisasi dan
untuk mengetahui pengetahuan staf pre post testuntuk mengetahui pemahaman staf

sosialisasikan pengkajian nilai nilai dan


dari telahan rm tertutup tidak dilakukan kepercayaan pasien dan evaluasi
identifikasi nilai nilai dan kepercayaan implementasinya melalui telaah rm

staff belum dapat mempraktekkan proses sosialisasikan cara mempraktekkan proses


menghormati nilai dan kepercayaan pasien menghormati nilai dan kepercayaan pasien
sudah ada regulasi panduan dan spo untuk perbaiki spo dan cantumkan pimpinan semua
merespon permintaan dukungan agama namun agama dan kontak yang bisa dihubungi untuk
sifatnya masih umum mendapatkan dukungan spiritual
spo permintaan dukungan spiritual belum
mencakup agama hindu budha dan kongfucu sosialisasikan spo permintaan dukungan spiritual
panduan spo sudah ada untuk hak privasi pasien sosialisakan proses penghargaan privasi pasien
namun pada telusur lapangan masih ada pasien baik pada saat diperiksa transfer dan diambil
yang diperiksa dipoliklinik tanpa sekat tindakan
panduan spo sudah ada untuk melindungi
barang barang milik pasien namun saat telusur
belum bisa menjelaskan proses penyimpanan
barang tersebut dan bila ada penitipan tidak ada
formulir berita acara penyerahan kembali barang lakukan sosialisasi dan buat formulir bukti serah
milik pasien terima barang milik pasien

spo tentang perlindungan barang milik pasien perbaiki spo tentang perlindungan barang milik
masih bersifat umum pasien dan bukan pengunjung

panduan dan spo sudah ada untuk melindungi


pasien dari kekerasan fisik namun dalam telusur
belum bisa dijelaskan oleh petugas dan belum lakukan sosialisasi dan siapkan buku tamu
ada buku tamu diluar jam berkunjung berkunjung diluar jam besuk
ada regulasi tentang perlindungan pasien dari
kekerasan fisik namun pada telusur belum
diketemukan proses untuk mengimpletasikannya lakukan sosialisasi dan implementasikan regulasi
sudah ada kebijakan spo untuk pemeriksaan lengkapi spo dan libatkan satpam polisi
pengunjung namun belum lengkap pamongpraja

panduan dan regulasi ada untuk identifikasi


kelompok beresiko namun terutama untuk
resiko kehilangan bayi belum tersedia spo yang
rinci seperti berita serah terima bayi area lengkapi spo serah terima bayi dan area yang
penyerahan bayi disiapkan untuk penyerahan bayi
sudah ada panduan untuk identifikasi bagi anak buat daftar kelompok yang beresiko antara lain
anak individu cacat dan lanjut usia namun anak anak individu yang cacat diruang
belum ditemukan daftar diruangan perawatan

sudah ada regulasi tentang persetujuan


pembuka informasi pasien namun pada telusur adakan pelatihan dan sosialisasi untuk
tidak diisi terutama yang ada di general consent persetujuan pembuka informasi pasien

komunikasi efektif yang ada dalam spo belum


lengkap untuk unit unit lain r inap lab famasi
ugd r jalan dll lengkapi spo tentang komunikasi efektif
latih staf tentang pelaksanaan kebijakan dan
prosedur hak pasien dan peran staf dalam
sudah ada panduan untuk program pelatihan mendukung partisipasi pasien dalam proses
staf namun petugas pelatih belum di sk kan oleh asuhan oleh staf yang sudah terlatih dan
pimpinan dibuatkan sk

sudah ada panduan tentang dnr namun pada


telusur petugas belum bisa mempraktekkan sosialisasikan spo dnr dan siapkan stiker warna
bagaimana bila ada yang perlu dnr ungu

belum di lakukan pelatihan managemen nyeri lakukan pelatihan manajemen nyeri bagi dokter
untuk semua petugas perawat dan bidan

tidak dilakukan asesmen ulang nyeri dengan


benar dan perawat belum mampu menyebutkan
kapan dilakukan pengkajian ulang bila lakukan dan sosialisasikan pelatihan manajemen
mendapatkan obat analgetik nyeri bagi dokter perawat dan bidan

belum diketemukan cara untuk menyampaikan buat spo untuk menyampaikan berita duka
pasien yang sedang menghadapi kematian kepada pasien
panduan dan spo untuk penanganan kompalin perbaiki spo lengkapi kebutuhan fasilitas dan
sudah tersedia namun belum lengkap sosialisasikan

belum diketemukan keluarga pasien ikut dalam buat spo yang melibatkan keluarga pasien dalam
penyelesaian konflik proses penyelesaian konflik

staff belum dapat mempraktekkan proses sosialisasikan cara mempraktekkan proses


menghormati nilai dan kepercayaan pasien menghormati nilai dan kepercayaan pasien

belum diketemukan penterjemah bahasa bila buat kebijakan untuk menunjuk penterjemah
ada pasien asing yang berobat ke rumah sakit bahasa asing yang sering berobat kerumah sakit
sudah ada hak pasien dalam banner dan leaflet
namun belum tersedia dalam bahasa inggris dan buat hak dan kewajiban pasien dalam bahasa
lainnya inggris

ada pasien yang belum bisa menyebutkan siapa sosialisasikan profesi pemberi asuhan kepada
dokter yang merawat pasien
belum bisa dibuktikan proses penentuan lakukan rapat penentuan tindakan tindakan yang
tindakan yang memerlukan inform concent memerlukan inform concent dan tunjukkan
disusun oleh klinisi dan ditetapkan oleh rs undangan rapat dan notulen
belum bisa dibuktikan proses penentuan
tindakan yang memerlukan inform concent susun daftar tindakan yang memerlukan inform
disusun oleh klinisi dan ditetapkan oleh rs concent dan tetapkan denga sk direktur
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan

Belum Lengkapi SPO untuk identifikasi nilai-nilai


dilaksanakan kepercayaan pasien dan keluarganya

Sudah
dilaksanakan
Buat MOU dengan Rohaniawan dari 5 agama
untuk memberikan pelayanan spiritual bagi
Belum pasien dan keluarga bukan hanya oleh karyawan
dilaksanakan RS
Sudah
dilaksanakan
Sediakan sampiran atau pasang horden untuk
poli gigi dan poli obsgin untuk memberikan
Belum privasi pada pasien saat melakukan pemeriksaan
dilaksanakan atau tindakan.

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Lengkapi dalam RM (general consent) ttg


Belum persetujuan pasien mengenai pembukaan dan
dilaksanakan kerahasiaan informasi pasien

Sudah
dilaksanakan

Tingkatkan pelatihan kepada staf agar staf


Belum mampu mendukung partisipasi pasien dan
dilaksanakan keluarganya dalam proses asuhan

Sudah
dilaksanakan

Belum Revisi panduan manajemen nyeri dan


dilaksanakan laksanakan manajemen nyeri sesuai panduan.

Tingkatkan pemahaman staf ttg manajemen


nyeri melalui pelatihan dan lakukan asesmen
nyeri (awal dan ulang) sesuai kebutuhan pasien
Belum serta lakukan pengelolaan nyeri berdasarkan
dilaksanakan hasil asesmen dan sesuai panduan.

Buat panduan pelayanan pasien terminal, dan


Belum berikan pelayanan pasien terminal koordinasi
dilaksanakan dengan Tim AP dan PAP.
Belum Lengkapi panduan,SPO penanganan keluhan
dilaksanakan atau komplain
Lakukan investigasi terhadap komplain dan
Belum analisis serta dokumentasikan bukti investigasi
dilaksanakan dan analisisnya.

Laksanakan identifikasi terhadap nilai-nilai dan


Belum kepercayaan pasien dan dokumentasikan dalam
dilaksanakan RM.

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana

Standar No urut Elemen Penilaian

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan


KPS. 1. 2 yang diperlukan untuk semua staf.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan
praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri.
KPS. 1.1. 1 (lihat juga AP.3, EP 5)

Disitu ada proses untuk mengevaluasi


KPS. 2. 2 kualifikasi staf baru.

Rumah sakit menggunakan proses yang


ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan
KPS. 3. 1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Departemen/unit kerja atau pelayanan,
dimana individu ditempatkan, melakukan
3 evaluasi

Informasi kepegawaian dipelihara untuk


KPS. 5. 1 setiap staf
File kepegawaian berisi uraian tugas dari
3 staf tersebut, bila ada

5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi


File kepegawaian berisi catatan pendidikan
6 in-service yang diikutinya
File kepegawaian distandarisasi dan tetap
7 mutakhir

Pimpinan mengembangkan rencana


KPS. 6. 2 tersebut secara kolaboratif
Rencana mengatur penugasan dan
4 penugasan kembali staf
Rencana mengatur transfer/alih tanggung
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
5
Anggota staf klinis dan nonklinis baru
diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan
dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
KPS. 7. 1 setiap penugasan khusus.
Program pendidikan direncanakan
KPS. 8. 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Staf yang memberikan asuhan pasien dan
staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
untuk dilatih dalam cardiac life support yang
KPS. 8.1. 1 ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan
dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
2 kebutuhan staf

Rumah sakit mengintegrasikan peserta


pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu,
keselamatan pasien, pencegahan dan
KPS. 8.3. 6 pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Kredensial yang diperlukan (antara lain :
pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf
KPS. 9. 2 medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan,
surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber
yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
3 pasien.

Ada petugas-petugas tertentu yang


ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota
staf medis untuk melanjutkan pemberian
KPS. 9.1. 2 pelayanan asuhan medis di rumah sakit.

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap


anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
KPS.10. 3 medis.
Evaluasi praktik profesional yang terus-
menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
KPS.11. 2 rumah sakit.

Evaluasi mempertimbangkan dan


menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik
profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.

Staf professional kesehatan lainnya


berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
KPS.17. 1 rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

belum ada persyaratan jabatan untuk seluruh


jenis staf yang diperlukan untuk masing masing susun pola ketenagaan dengan persyaratan
jabatan misalnya pendidikan ketrampilan jabatan untuk masing masing jabatan
pelatihan termasuk kebutuhan dokter di ugd berdasarkan pendidikan pelatihan dan
dan dokter spesialis ketrampilan lengkap dengann dokter spesialis

sudah ada uraian tugas untuk anggota staf buat uraian tugas untuk semua anggota staf
praktek mandiri namun belum semua yang tidak diijinkan praktek mandiri

sudah ada pedoman dan spo untuk evaluasi staf


baru namun pada telusur staf belum bisa
menyampaikan tentang evaluasi awal untuk sosialisasikan proses rekruitmen kepada semua
penerimaan staf baru staf

sudah ada proses kredential untuk dokter


namun untuk perawat belum tercaantum dalam buat nsbl untuk melakukan kredential untuk
nsbl tenaga perawat
kepala ksm dokter umum belum melakukan lakukan evaluasi staf klinis baru oleh kepala ksm
evaluasi staf baru dokter umum siapkan buktinya

belum ada kebijakan panduan untuk buat kebijakan panduan untuk pemeliharaan
pemeliharaan informasi kepegawaian mengenai informasi kepegawaian mengenai kualifikasi
kualifikasi evaluasi riwayat pekerjaan pelatihan evaluasi riwayat pekerjaan pelatihan dll
dll dan belum ada bukti file kepegawaian siapkan bukti file kepegawaian lengkap
lebih dari gt 80 file kepegawaian tidak lengkapi seluruh file kepegawaian dengan uraian
dilengkapi dengan uraian tugas tugas
lebih dari gt 80 file kepegawaian tidak lengkapi seluruh file kepegawaian dengan hasil
dilengkapi dengan hasil evaluasi evaluasi
lebih dari gt 80 file kepegawaian tidak
dilengkapi dengan catatan pendidikan in service lengkapi seluruh file kepegawaian dengan hasil
yang diikuti catatan pendidikan in service yang diikuti
lebih dari gt 80 file kepegawaian belum
distandarisasi dan belum dilakukan lakukan standarisasi dan pemutakhiran data dari
pemutakhiran file kepegawaian

perencanaan tenaga belum semua berisi lengkapi perencaan staf baik itu jumlah
kualifikasi yang dibutuhkan pendidikan kompetensi yang dibutuhkan
ada kebijakan namun belum lengkap untuk buat spo untuk mengatur penugasan staff
mengatur penugasan staff kembali kembali

sudah ada alih tanggungjawab yang dilakukan buat rencana alih tanggung jawab dari unit kerja
untuk staf rumah sakit tetapi belum terstruktur tertentu untuk penyegaran staf
semua staf baru rumah sakit sudah mendapat
orientasi di masing masing unit namun pada
saat telurus belum bisa menjelaskan proses lakukan edukasi dan sosialisasikan program
orientasi dengan baik orientasi kepada seluruh staf
program pendidikan belum berdasarkan
kebutuhan buat perencanaan kebutuhan pelatihan bagi staf
belum ada pelatihan yang dilakukan rs untuk
semua staf hanya pelatihan wajib saja belum
tampak adanya in house training bagi dokter tingkatan in house trainning untuk dokter dan
perawat ugd perawat
beri kesempatan kepada semua staf untuk
belum semua pelatihan life support diberikan memperoleh pelatihan yang tepat 20 jam per
kepada semua staff tahun

pelatihan kompetensi sesuai dengan kebutuhan buat rencana pengembanagan dokter dan
belum terpenuhi keperawatan

berikan workshop tentang peningkatan mutu


rs sudah melaksanakan program orientasi tetapi dan keselamatan pasien dan ppi yang
belum mengintegrasikan program peningkatan diinegrasikan dalam program orientasi karyawan
mutu keselamatan pasien dan ppi baru

sudah dilakukan kredensial namun untuk


menentukan kompetensi tenaga medis tersebut
harus berdasarkan peer review atau ke kolegium
yang ada di daerah tersebut lakukan uji kompetensi melalui kolegium

distribusikan rincian kewenangan klinis


belum diketemukan rincian kewenagan klinis kualifikasi tenaga medis dimasing masing unit
dimasing masing unit pelayanan pelayanan

belum ada kebijakan untuk menunjuk petugas


dalam rangka mengupdate pemberian asuhan buat sk penunjukkan petugas untuk melakukan
medis update asuhan medis

sudah ada spk dan rkk dari setiap anggota staf siapkan bukti bahwa spk dengan rkk
medis namun belum didiskusikan yg diinformasikan oleh pimpinan rs ke seluruh unit
dikomunikasikan keseluruh rs maupun ke pelayanan dan ke anggota staf medis dianjurkan
anggota staf medis dalam bentuk soft copy komputer

evaluasi praktek personal sudah dilakukan


namun belum secara objektif berdasarkan
kinerja dokter perbaiki sistem evaluasi berbasis kinerja

evaluasi praktek personal sudah dilakukan


namun belum secara objektif berdasarkan
kinerja dokter perbaiki sistem evaluasi berbasis kinerja
evaluasi praktek personal sudah dilakukan
namun belum secara objektif berdasarkan
kinerja dokter perbaiki sistem evaluasi berbasis kinerja
informasi dari proses evaluasi sudah disimpan
namun yang menilai namun penilai belum
memiliki penilai untuk itu buat kebijakan untuk menilai staf klinis

indikator mutu dari tiap tiap unit belum agar indikator mutu tiap tiap unit divalidasi
diintegrasikan dengan tim mutu oleh tim mutu dan dilakukan analisis
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Buat Pola Ketenagaan dengan persyaratan


jabatan untuk masing-masing jabatan
Belum berdasarkan Pendidikan,Pelatihan dan
dilaksanakan Ketrampilan.

Belum Lengkapi uraian tugas untuk anggota staf yg


dilaksanakan tidak diijinkan praktek mandiri

Laksanakan Panduan/SPO
Belum penerimaan/rekruitmen staf baru secara
dilaksanakan konsisten.

Belum Lengkapi Panduan/SPO kredensial untuk staf


dilaksanakan klinis dan siapkan bukti impelementasinya .
Sudah
dilaksanakan

Buat kebijakan/panduan untuk pemeliharaan


informasi kepegawaian mengenai
Belum kualifikasi,evaluasi ,riwayat pekerjaan,pelatihan
dilaksanakan dll. Siapkan bukti file kepegawaian lengkap
Belum Lengkapi seluruh file kepegawaian dengan
dilaksanakan uraian tugas
Belum Lengkapi seluruh file kepegawaian dengan hasil
dilaksanakan evaluasi
Belum Lengkapi seluruh file kepegawaian dengan hasil
dilaksanakan catatan pendidikan in-service yang diikuti
Belum Lakukan standarisasi dan pemutakhiran data
dilaksanakan dari file kepegawaian

Siapkan proses kolaboratif untuk


penempatan/susunan kepegawaian mulai dari
usulan dari unit sampai rapat antara direktur
dengan kepala-kepala unit untuk menentukan
Belum susunan kepewaian RS berdasarkan kecukupan
dilaksanakan anggaran. Dokumentasikan bukti rapat tsb
Belum Buat rencana penugasan dan penugasan
dilaksanakan kembali staf
Buat Panduan/SPO yang mengatur pelaksanaan
Belum transfer atau alih tanggung jawab dari petugas
dilaksanakan yang satu kepada yang lain.
Laksanakan panduan orientasi staf secara
konsisten kepada staf klinis dan nonklinis baru
Belum serta dokumentasikan bukti pelaksanaan
dilaksanakan orientasi tersebut.
Belum Buat program diklat berbasis data dan informasi
dilaksanakan hasil analisis (TNA) data dari unit-unit kerja..
Buat rencana pelatihan in-servica secara terus
Belum menerus (Time schedule pelatihan) dan
dilaksanakan dokumentasikan bukti pelaksanaannya.
Berikan pelatihan BLS untuk seluruh staf dan
Belum dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan
dilaksanakan BLS.

Belum Tingkatkan kompetensi perawat dan dokter


dilaksanakan melalui pelatihan sesuai kebutuhan staf

Buat dan laksanakan orientasi dan pelatihan


Belum yang terintegrasi dengan program mutu,
dilaksanakan keselamatan pasien dan PPI

Belum
dilaksanakan Lakukan uji kompetensi melalui kolegium

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Siapkan bukti bahwa SPK dengan RKK


diinformasikan oleh pimpinan RS ke seluruh unit
Belum pelayanan dan ke anggota staf medis.
dilaksanakan Dianjurkan dalam bentuk soft copy komputer

Lengkapi kebijakan dan SPO pelaksanaan


Belum evaluasi praktek profesional terus menerus dan
dilaksanakan review tahunan dari staf medis

Evaluasi agar dibuat dan disesuaikan


berdasarkan data komparatif seperti
Belum membandingkan dg ilmu literatur kedokteran /
dilaksanakan PPK
Belum Agar dilakukan Audit medis untuk menganalisa
dilaksanakan komplikasi yg dikenal dan berlaku

Belum Dokumentasikan evaluasi praktek profesional


dilaksanakan staf medis didalam file staf medis

Tingkatkan keterlibatan staf kesehatan lain


dalam peningkatan mutu ( masuk dalam Tim
Mutu, ada diuraian tugas, ada evaluasi terkait
Belum peningkatan mutu) dan dokumentasikan bukti
dilaksanakan keterlibatan staf tersebut.
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana

Standar No urut Elemen Penilaian


Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai
ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
PPI. 1. 2 program dan kompleksitasnya.
Ada penetapan mekanisme untuk
koordinasi program pencegahan dan
PPI. 2. 1 pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
2 pengendalian infeksi melibatkan dokter
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi melibatkan perawat
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping)
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Program pencegahan dan pengendalian
infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan
PPI. 3. 3 yang berlaku
Ada sistem manajemen informasi untuk
mendukung program pencegahan dan
PPI. 4. 3 pengendalian infeksi
Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
PPI. 5. 1 kesehatan pada pasien

Program diarahkan oleh peraturan dan


5 prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran
6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
Rumah sakit telah menetapkan fokus
program melalui pengumpulan data yang ada di
PPI. 6. 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.

Kebijakan telah
PPI. 7.1.1 3 dilaksanakan/diimplementasikan
4 Kebijakan telah di monitor.

Penanganan dan pembuangan darah dan


komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
PPI. 7.2. 2 Tujuan)
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi
Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
PPI. 8. 2 sebab lain dan staf.

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di


monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.

Staf dididik tentang pengelolaan pasien


6 infeksius
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
digunakan secara benar di seluruh area tersebut
PPI. 9. 4

Proses di tata ulang berdasarkan risiko,


PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada


PPI.10.5. 1 staf medis

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada


2 staf perawat

Hasil program pencegahan dan


pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Edukasi staf secara periodik diberikan
sebagai respon terhadap kecenderungan yang
PPI.11. 5 signifikan dalam data infeksi.
RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

ipcn yang ditunjuk dan di sk kan belum pelatihan rencanakan segera pelatihan ipcn bagi perawat
dan lulus sebagai ipcn ipcn yang telah di sk kan
ada dokumen program ppi tapi tidak ditemukan
bukti koordinasi program ppi lakukan koordinasi dalam program ppi
ada program ppi tapi tidak ditemukan bukti lakukan rapat koordinasi penyusunan program
koordinasi program ppi melibatkan dokter ppi dengan melibatkan dokter
ada program ppi tapi tidak ditemukan bukti lakukan rapat koordinasi penyusunan program
koordinasi program ppi melibatkan perawat ppi dengan melibatkan perawat
ada program ppi tapi tidak ditemukan bukti
koordinasi program ppi melibatkan profesional lakukan rapat koordinasi penyusunan program
ppi ppi dengan melibatkan profesional ppi
ada program ppi tapi tidak ditemukan bukti
koordinasi program ppi melibatkan urusan lakukan rapat koordinasi penyusunan program
rumah tangga ppi dengan melibatkan urusan rumah tangga
ada program ppi tapi tidak ditemukan bukti lakukan rapat koordinasi penyusunan program
koordinasi program ppi melibatkan tenaga lain ppi dengan melibatkan tenaga lain sesuai ukuran
sesuai ukuran dan kompleksitas rs dan kompleksitas rs
regulasi terkait ppi terbaru pmk 27 tahun 2017
tentang pedoman ppi belum masuk dalam masukkan pmk 27 tahun 2017 dalam konsideran
konsideran kebijakan program ppi
bangun sistem manajemen informasi ppi yang
sistem manajemen informasi ppi belum optimal mendukung cepat dan akuratnya data ppi untuk
dibangun pengambilan keputusan cepat dan tepat
telah ada program ppi tapi tidak ditemukan dibuat dokumen icra komprehensif terkait
dokumen icra menyeluruh terkait pelayanan pelayanan kesehatan pada pasien melibatkan
pada pasien seluruh civitas hospitalia terkait
regulasi terkait ppi terbaru pmk 27 tahun 2017
tentang pedoman ppi belum masuk dalam masukkan pmk 27 tahun 2017 dalam konsideran
konsideran kebijakan program ppi
tujuan dan sasaran diukur tapi tidak ditemukan lakukan review terhadap program ppi dan
bukti review program ppi secara terus menerus domukentasikan dengan baik dan benar
ada program tapi ditemukan bukti dokumen lakukan penetapan fokus program hasil dari
penetapan fokus program dari pengumpulan pengumpulan data dan dokumentasikan dengan
data baik
ada program tapi tidak ditemukan bukti lakukan evauasi dan analisis data ppi dan
dokumen evaluasi dan analisis data ppi dokumentasikan dengan baik dan benar
ada program tapi tidak ditemukan bukti lakukan tindakan fokus hasil evaluasi atau
dokumentasi tindakan fokus hasil evaluasi atau analisis data dan dokumentasikan dengan baik
analisis data dan benar

belum konsisten implementasi kebijakan alat lakukan sosialisasi dan review kebijakan dan
single use yang di re use konsisten dalam implementasi
ada kebijakan tapi tidak ditemukan bukti lakukan monitoring kebijakan dan
monitoring kebijakan dokumentasikan dengan baik dan benar

lakukan review spo spill kit dan sosialisasi intens


ditemukan praktik spill kit yang tidak sesuai penanganan cairan darah dan cairan tubuh lain
alur penyiapan makanan dan pengelolaan sisa
makanan pasien masih belum memenuhi atur ulang pengelolaan sisa makanan dan
minimalisasi rsisiko infeksi penyiapan makanan yang memenuhi kaidah ppi

ada kebijakan yang mengatur pasien yang


diduga menular tapi tidak ditemukan kebijakan buat kebijakan tentang pemisahan pasien
terkait dengan penempatan pasien yang rentan menular atau pasien risiko tinggi yang rentan
karena immunosupressed karena immunosupressed

tidak ditemukan ruang isolasi dengan tekanan


negatif tapi ada ruang isolasi dengan ventilasi
alami dengan kipas angin mengarah ke jendela lakukan monitoring dan evaluasi terkait dengan
cukup luas dan terbuka ruang isolasi dengan ventilasi alami
tidak ditemukan bukti yang lengkap terkait
pendidikan staf tenyang pengelolaan pasien lakukan pendidikan pengelolaan pasien infeksius
infeksius dan dokumentasikan dengan lengkap
hasil audit hand higiene diseluruh area rs belum
mencapai angka yang distandarkan yaitu lebih
dari 80 persen lakukan sosialisasi dan audit diselurh area rs
ada hasil pengukuran tidak ditemukan bukti
proses pengukuran dan telusur risiko infeksi dan
proses tata ulang dari hasil analisis dan evaluasi
hasil lakukan proses tata ulang dari hasil analisis data
ada hasil pengukuran tapi tidak ditemukan bukti
pdsa dari hasil pengukuran dan telusur data lakukan pdsa terkait hasil pengukuran data

ada hasil pengukuran tapi tidak ditemukan bukti lakukan rapat pembahasan hasil pengukuran
komunikasi hasil pengukuran kepada staf medis kepada staf medis
ada hasil pengukuran tapi tidak ditemukan bukti
komunikasi hasil pengukuran kepada staf lakukan rapat pembahasan hasil pengukuran
perawat kepada staf perawat

ada hasil pengukuran tapi tidak ditemukan


laporan hasil program ppi kepada dinas buat laporan program ppi kepada dinas
kesehatan atau kementrian kesehatan kesehatan atau kementrian kesehatan
tidak ditemukan tindak lanjut terhadap feedback
dari dinas kesehatan terkait hasil laporan lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan
pemeriksaan tindak lanjut dengan lengkap dan benar
tidak ditemukan bukti edukasi staf secara
periodik sebagai respon terhadap lakukan edukasi staf dan dokumentasikan
kecenderungan data infeski dengan lengkap dan benar
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Lakukan koordinasi kegiatan PPI melibatkan


dilaksanakan urusan rumah tangga
Lakukan koordinasi kegiatan PPI melibatkan
Belum tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas
dilaksanakan RS.

Sudah
dilaksanakan

Belum Bangun sistem manajemen informasi RS untuk


dilaksanakan mendukung program PPI.

Belum Buat ICRA komprehensif untuk menurunkan


dilaksanakan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pasien.

Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan review secara teratur terhadap tujuan
dilaksanakan penurunan risiko dan sasaran yg terukur.
Lengkapi fokus program melalui pengumpulan
Belum data meliputi a) sampai f) pada maksud dan
dilaksanakan tujuan.
Belum Lakukan analisis data terhadap data yg sudah
dilaksanakan dikumpulkan.

Belum Lakukan fokus ulang program PPI berdasasarkan


dilaksanakan hasil evaluasi dan analisis data.
Laksanakan implementasi kebijakan dan
Belum prosedur pengelolaan peralatan yg kadaluwarsa
dilaksanakan dan dokumentasikan bukti implementasinya.
Lakukan monitor terhadap implementasi
kebijakan dan prosedur pengelolaan peralatan
Belum yg kadaluwarsa dan dokumentasikan bukti
dilaksanakan implementasinya

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Buat kebijakan dan prosedur ttg pemisahan


Belum pasien penyakit menular dan pasien berisiko
dilaksanakan tinggi yg rentan karena immunosupressed.

Belum
dilaksanakan Sediakan ruangan bertekanan negatif
Tingkatkan pendidikan staf ttg pengelolaan
Belum pasien infeksius dan dokumentasikan bukti
dilaksanakan diklatnya.
Tingkatkan sosialisasi cuci tangan, lakukan
Belum monitor terhadap pelaksanaannya serta catat
dilaksanakan bukti pelaksanaannya.

Belum Lakukan proses tata ulang berdasarkan risiko


dilaksanakan dan kecenderungan dari hasil analisis data.
Belum Lakukan proses tata ulang untuk menurunkan
dilaksanakan risiko infeksi.
Komunikasikan hasil pengukuran PPI kepada staf
Belum medis melalui rapat, dan dokumentasikan bukti
dilaksanakan rapatnya.
Komunikasikan hasil pengukuran PPI kepada staf
Belum staf perawat melalui rapat, dan dokumentasikan
dilaksanakan bukti rapatnya.

Berikan laporan kegiatan program kepada dinas


Belum kesehatan dan dokumentasikan bukti
dilaksanakan pelaporannya.
Lakukan tindak lanjut terhadap feed back dari
Belum dinas kesehatan dan dokumentasikan bukti
dilaksanakan tindak lanjutnya
Lakukan edukasi secara periodik terhadap staf
sebagai respon terhadap kecenderungan data
Belum infeksi di RS dan dokumentasikan bukti
dilaksanakan diklatnya.
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam


maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam


2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang


diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R)

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase


berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)

Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.


3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

Ada regulasi tentang penundaan dan


kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan


kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien


rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien


3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)

Staf memahami dan melaksanakan semua


6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)

Penjelasan termasuk rencana asuhan


ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien


4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

Ada regulasi yang mengatur tentang proses


untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk


2 menghindari penumpukan. (D,W)

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur


pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar


intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit


intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di


atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam


medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas


antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan


3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,


pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan


perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses


3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)

Form tersebut memuat obat yang diberikan dan


6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai


kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan


2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana


pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila


diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,


pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)

Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan


3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut


6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien


dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan


asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses


PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam


3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan


dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien


tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang


memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan


pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien


menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang


berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan


ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan


2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)

Ada staf yang bertanggung jawab dalam


pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)

Ada proses serah terima pasien antara staf


4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan


5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan


4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi


yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Buat Regulasi (Kebijakan,Panduan dan SPO ) tentang
skrining, termasuk ketentuan skrining yg dilakukan diluar
RS, al. via telephon maupun skrining dari surat rujukan,
harus jelas dan lengkap. Tentukan pemeriksaan penunjang
Belum minimal apa yg harus ada sebelum dirawat atau sebelum
dilaksanakan dirujuk

Buktikan dalam RM pasien bahwa proses skrining dari luar


RS dan didalam RS sudah diterapkan. misalnya skrining dari
luar dapat berasal dari surat rujukan, per telephone, dll.
Belum Pastikan petugas pendaftaran memahami dan dapat
dilaksanakan menjelaskan proses skrining .

Buktikan dalam RM pasien bahwa pasien yang akan


diterima masuk Rawat Inap sudah diperiksa pemeriksaan
penunjang yang spesifik untuk penyakitnya (sesuai
Kebijakan RS) misalnya pasien dengan Demam, sudah
diperiksa minimal Darah Lengkap. Pastikan PPA di IGD atau
di Rawat Jalan memahami hal tsb. Informasikan juga setiap
Belum pasien yang akan masuk rawat Inap harus diperiksa Lab dan
dilaksanakan penunjang lain nya sesuai Kebijakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Buat Panduan Triase yg berdasarkan referensi, antara lain
dilaksanakan dari ATS, SPGDT dll

Sudah
dilaksanakan
Latih Staf tentang Kriteria Triase, sesuai Panduan Triase yg
telah ditetapkan. Dokumentasikan berkas pelatihan nya
(dapat inhouse training). Lengkapi dokumen pelatihan
internal mulai dari TOR, Undangan peserta, Daftar Hadir,
Belum Materi, pre dan post test serta sertifikat dan Laporan
dilaksanakan Kegiatan
Sudah
dilaksanakan

Belum Sempurnakan regulasi (Panduan dan SPO ) tentang skrining


dilaksanakan pasien masuk rawat inap, swesuai kebutuhan pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sempurnakan atau review kembali regulasi


(Kebijakan,Panduan dan SPO) tentang penundaan pasien
Rawat Jalan maupun Rawat Inap. Harus jelas pada regulasi
Belum penundaan apa saja yang sering terjadi di RS ini dan
dilaksanakan bagaimana solusi nya agar pasien tidak kecewa

Menindak lanjuti Std ARK 1.3 EP 1 diatas, informasikan


kepada pasien dan keluarga tentang penundaan pelayanan
tsb, berikan alternatif lain yg tersedia kalau ada penundaan
( mis : kalau penundaan krn dokter tidak datang, dpt
Belum dilayani oleh dokter lainnya dll), catat dalam RM pasien dan
dilaksanakan register tersendiri utk evaluasi dan laporan bulanan.

Buat regulasi ttg proses pendaftaran pasien rawat jalan,


pasien rawat Inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat Inap,
menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila
Belum tidak tersedia tempat tidur pada unit yg dituju maupun di
dilaksanakan seluruh RS.
Sudah
dilaksanakan

Bukti transfer pasien internal dari IGD ke Rawat Inap belum


dijalankan, walaupun form transfer internal sudah ada.
Belum Segera laksanakan proses transfer pasien internal dan
dilaksanakan lengkapi form nya dengan serah terima pasien
Sudah
dilaksanakan

Belum Catat dalam RM pasien jika tidak tersedia tempat tidur


dilaksanakan pada unit yg dituju maupun di seluruh RS.
Tingkatkan kompetensi Petugas Pendaftaran rawat jalan
Sudah dan Penerimaan Rawat Inap. Mereka harus faham dan
dilaksanakan menjalankan regulasi yg tertuang pada ARK 2, EP 1 diatas

Belum RS harus menyediakan Aplikasi Sistem Pendaftaran online ,


dilaksanakan agar dikembangkan SIM RS nya.
Pada waktu pasien di instruksikan untuk masuk RS (Rawat
Inap), pastikan DPJP sudah menjelaskan rencana asuhan
kepada pasien dan keluarga dengan lengkap, dan
Belum dokumentasikan dalam RM dalam form edukasi
dilaksanakan terintegrasi
Sejalan dgn EP1 diatas , DPJP juga harus menjelaskan
Belum tentang hasil asuhan yang diharapkan pasen dan keluarga,
dilaksanakan serta didokumentasikan dalam RM
Sudah
dilaksanakan
Upayakan juga agar Pasien dan Keluarga memahami
Belum penjelasan oleh DPJP dan Petugas Admisi tsb agar pasien
dilaksanakan dan keluarga dapat membuat keputusan dengan benar
Buat regulasi (Kebijakan dan Panduan) yang mengatur
tentang alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di Maksud dan Tujuan ( Jabarkan point a
Belum sd g di Maksud dan Tujuan tsb agar sesuai dengan kondisi
dilaksanakan RS ).

Buktikan pelaksanaan Regulasi pd ARK 2.2, EP1 dengan


konsisten. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manajer dapat
berperan jika terjadi penumpukan pasien. MPP dapat
Belum mendokumentasikan dalam RM di form A & B dan pastikan
dilaksanakan petugas terkait memahami dan melaksanakan regulasi tsb

MPP harus membuat Laporan secara berkala tentang


problem alur pasien termasuk penumpukan pasien di IGD
dll nya , agar menjadi bahan perencanaan pihak
Belum manajemen RS ( RS ini belum melakukan evaluasi terhadap
dilaksanakan alur pasien, maupun upaya perbaikannya )

Buat Regulasi ttg kriteria masuk dan keluar ICU .


Dokumentasikan UAN proses pembuatan kriteria tsb
Belum dengan melibatkan DPJP terkait dan Staf ICU yang
dilaksanakan kompeten
Buktikan dokumen proses penyusunan kriteria diatas oleh
Staf terkait dan kompeten (ada Undangan Rapat, Absensi,
Notulen dan Hasil Pembahasan direkomendasikan ke
Belum Direktur untuk ditetapkan dalam Kebijakan atau dalam
dilaksanakan Panduan

Identifikasi kan perawat & dokter ICUyg sudah terlatih dan


yg belum . Buat Pola Ketenegaan di Ruang ICU. Kalau belum
semua Staf ICU (perawat dan dokter ICU) terlatih, lakukan
pelatihan khusus ttg pelayanan ICU. Kalau pelatihan
internal, Dokumentasikan bukti pelatihannya berupa :
TOR,Modul dan Materi, Undangan dan Daftar hadir
peserta, Jadwal pelatihan, Narasumber yg kompeten
(Sp.Anestesi/KIC, SPJP, SpPD, Perawat Spesialis Medical
Belum Bedah / Sertifikasi ICU ), pretest dan post test serta
dilaksanakan Sertifikat.

Buktikan di RM pasien yg masuk ICU, apakah sesuai dgn


Belum kriteria yg dibuat RS, lakukan monev. Monev dapat dengan
dilaksanakan membuat checklist di RM pasien yang masuk / keluar ICU
Buat Kebijakan tentang kriteria pasien yang memerlukan
Perencanaan Pemulangan Pasien (P3), misalnya : pasien
stroke dengan komorboditas, pasien geriatri yg
ketergantungan care giver, patah tulang, memakai suntikan
Insulin dll . Rencana Pemulangan ini harus dibuat oleh DPJP
Belum dan PPA lainnya yang dimulai pada saat asesmen awal
dilaksanakan rawat inap, dan dicatat dalam RM

Buktikan pelaksanaan ARK 3 dalam RM pasien. Pastikan


pelaksanaan tsb sesuai dengan Regulasi yang dibuat RS.
Belum Aktifkan peran MPP/ Case Manajer untuk memonitoring hal
dilaksanakan tsb.

Buat regulasi tentang proses pelaksanaan kesinambungan


Belum dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d l.
dilaksanakan yang dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3.

Tetapkan Manajer Pelayanan Pasien (MPP/Case Manajer)


dengan SK Direktur. MPP dapat dirangkap oleh Kepala
Ruangan atau Dokter Umum . MPP bukan merupakan PPA
aktif, dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien.
Buat Uraian Tugasnya di lampiran SK tsb, agar jelas peran
minimalnya : a. memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
asuhan pasien b. mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada pasien
c. mengoptimalkan proses
reimbursemen,dan dengan fungsi sbb:
d. Asesmen untuk
manajemen pelayanan pasien, e.
Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien,
f. Komunikasi dan koordinasi,
g. Edukasi dan Advokasi,
Belum h. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
dilaksanakan

Lakukan skrining pasien yang memerlukan Pelayanan dari


MPP. MPP mencatat di Form A dan B dalam berkas RM
Belum pasien. Pastikan MPP tsb memahami peran dan fungsinya
dilaksanakan jika diwawancarai

Pastikan MPP selalu meng update atau mereview


Belum pencatatan di form A dan B, agar dapat memudahkan
dilaksanakan komunikasi tertulis dengan PPA

Sejalan denga EP 4 diatas, pastikan dalam RM pasien di RS


Belum ini terdapat Form Rencana Asuhan PPA, Form A dan B dari
dilaksanakan MPP, dll
Belum Pelaksanaan ARK 3.1 agar dijalankan secara konsisten di
dilaksanakan setiap fase asuhan, dicatat dalam RM.
Sudah
dilaksanakan

Regulasi pada ARK 3.2 EP 1 diatas juga harus menetapkan


proses perpindahan DPJP satu ke DPJP lain, konsultasi antar
Belum DPJP, termasuk kalau DPJP lebih dari satu orang harus ada
dilaksanakan penetapan siapa yang menjadi DPJP Utama.
Lakukan kredential pada seluruh DPJP , lengkapi file masing
Belum masing DPJP dengan STR,SIP, SPK dan RKK ( harus sejalan
dilaksanakan dengan KPS/KKS 9 EP 2 )
Sudah
dilaksanakan
Sempurnakan regulasi (Panduan dan SPO ) tentang transfer
Belum internal, yaitu perpindahan pasien antar unit pelayanan di
dilaksanakan dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
astikan form transfer pasien tsb berisi : Obat obatan yang
Belum diberikan dan tindakan lain yang dilakukan, misalnya
dilaksanakan tindakan pemasangan kateter, NGT dll
Belum Pastikan form transfer pasien tsb berisi :keadaan pasien
dilaksanakan pada waktu dipindah .
Belum Isian form transfer internal tsb harus lengkap diisi pada
dilaksanakan setiap pasien yang di transfer antar ruang ruang perawatan

Buat Kebijakan Panduan dan SPO tentang Pemulangan


pasien beserta kriteria pasien yang akan dipulangkan. Buat
juga kriteria pasien yg rencana pemulangannya kompleks,
dengan menentukan pasien yg bagaimana yg memerlukan
rencana pemulangan kompleks al : pasien stroke, orang tua
yg ketergantungan care giver, patah tulang, memakai
suntikan Insulin dll . Keluarga di edukasi dan di informasikan
bhw pasien tsb masih memerlukan bantuan atau alat
Belum setelah pulang. Rencana Pemulangan ini harus dibuat oleh
dilaksanakan DPJP dan PPA lainnya segera saat pasien masuk rawat inap.
Bukti proses pemulangan pasien harus tersedia di RM . PPA
harus memahami SPO Pemulangan pasien, termasuk
Belum pemulangan pasien yang rencana pemulangannya
dilaksanakan kompleks
Dalam Regulasi Pemulangan Pasien, cantumkan juga
kriteria pasien yang di izinkan keluar RS sementara . Pasien
yg bagaimana yg diizinkan pulang sementara utk waktu
Belum tertentu dengan alasan apa ,mis : orangtua meninggal,
dilaksanakan keperluan pengadilan, dll sesuaikan kondisi setempat

Belum Pelaksanaan pasien yang diizinkan keluar sementara harus


dilaksanakan sesuai dengan regulasi yang dibuat RS

Buat kriteria pasien yg rencana pemulangannya kompleks,


dengan menentukan pasien yg bagaimana yg memerlukan
rencana pemulangan kompleks al : pasien stroke,orang tua
yg ketergantungan care giver, patah tulang, memakai
suntikan Insulin dll . Keluarga di edukasi dan di informasikan
bhw pasien tsb masih memerlukan bantuan atau alat
Belum setelah pulang. Rencana Pemulangan ini harus dibuat oleh
dilaksanakan DPJP dan PPA lainnya segera saat pasien masuk rawat inap.

Sediakan Daftar Faskes Primer atau Dokter Keluarga yg ada


diwilayah kerja RS (min: kabupaten/areal sekitar RS ), dalam
Belum rangka kontinuitas pelayanan pasien dan untuk
dilaksanakan memberikan bantuan pelayanan di komunitas nya.

Ringkasan pulang atau Resume Pasien harus lengkap di isi


oleh DPJP, sesaat pasien akan dipulangkan,yang memuat
Belum Riwayat Kesehatan, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
dilaksanakan Penunjang diagnostik.
Ringkasan pulang ( resume pasien pulang) harus memuat
Belum indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
dilaksanakan penyakit nya atau penyakit penyerta
Ringkasan pulang ( resume pasien pulang) harus memuat
Belum prosedur terapi dan tindakan yang telah dilakukan selama
dilaksanakan dirawat.
Ringkasan pulang ( resume pasien pulang) harus memuat
Belum obat obatan / terapi selama proses rawatan dan obat
dilaksanakan obatan yang diberikan setelah pasien pulang.

Belum Ringkasan pulang ( resume pasien pulang) harus memuat


dilaksanakan kondisi/riwayat singkat saat akan dipulang.

Ringkasan pulang ( resume pasien pulang) harus memuat


instruksi tindak lanjut (follow up), kapan pasien tsb kontrol
untuk kesinambungan asuhannya. Dijelaskan juga kepada
pasien dan keluarga kalau memerlukan fasilitas terdekat
Belum untuk tindak lanjut pengobatan atau kalau ada sesuatu
dilaksanakan perubahan dapat langsung ke RS.
Sesuai dengan Std ARK 4.2, EP1, ringkasan pulang atau
Resume Pasien Pulang harus lengkap di isi oleh DPJP, sesaat
pasien akan dipulangkan (sebelum pasien pulang), sehingga
setiap pasien pulang membawa Resume. Salah satu lembar
Belum salinan Resume dimasukkan dalam Arsip RM pasien
dilaksanakan (sebaiknya resume dibuat rangkap 3)
Sejalan dengan Std ARK 4.2.1, EP1 diatas, satu salinan
ringkasan pulang atau Resume Pasien, harus diberikan
kepada pasien. Apabila diperlukan diberikan kepada Dokter
Belum Keluarga atau Faskes terdekat atau Dokter Pengirim/Faskes
dilaksanakan Pengirim.
Belum Satu salinan ringkasan (resume pasien pulang) yang
dilaksanakan lengkap diarsipkan di berkas RM pasien

Sudah
dilaksanakan

RS harus menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan


asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks,
seperti DM tipe 2 dengan komplikasi gagal ginjal, stroke dll.
Untuk kasus kasus tsb, diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi yang
Belum ditetapkan rumah sakit, misalnya setiap 3 kali kunjungan
dilaksanakan DPJP harus membuat PRMRJ nya

RS harus menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan


asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks,
seperti DM tipe 2 dengan komplikasi gagal ginjal, stroke dll.
Untuk kasus kasus tsb, diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi yang
Belum ditetapkan rumah sakit, misalnya setiap 3 kali kunjungan
dilaksanakan DPJP harus membuat PRMRJ nya
Tetapkan juga dalam regulasi proses PRMRJ diatas
Belum (panduan PM RJ), harus memuat keterangan informasi apa
dilaksanakan saja yang ditulis dalam berkas RM atau form PMRJ.
Lakukan evaluasi penulisan PMRJ, untuk memenuhi
Belum kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
dilaksanakan keselamatan pasien secara berkala.
Sempurnakan Panduan dan SPO penatalaksanaan dan
tindak lanjut pasien yang menolak nasehat medis rawat
inap maupun rawat jalan atau pulang atas permintaan
sendiri atau pasien yang meminta penghentian
Belum pengobatan, yg sesuai dengan hak hak pasien dan per UU
dilaksanakan an yang berlaku.

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang risiko


medis akibat asuhan medis yang belum lengkap, termasuk
risiko penghentian pengobatan atau pulang atas
permintaan sendiri.(Bukti edukasi di form edukasi
Belum terintegrasi RM). Sediakan Form penolakan yang di tanda
dilaksanakan tangani oleh pasien atau keluarga nya
Pasien pulang APS (atas permintaan sendiri) harus tetap
dilayani sesuai proses proses pemulangan pasien, hak hak
Belum pasien dan keluarga dan berkas yang dibawa pulang tetap
dilaksanakan sama seperti pasien pulang lainnya
Untuk menjaga jangan sampai terputus kesinambungan
data dan asuhan pasien, maka untuk Pasien pulang APS
(atas permintaan sendiri) diatas, apabila ada dokter
Belum keluarga nya harus dihubungi dan diberitahu kondisi pasien
dilaksanakan tsb.

Lakukan pengkajian mengapa pasien yang menolak nasehat


Belum medis, atau yang APS tsb diatas. Dokumentasikan hasil
dilaksanakan pengkajian tsb untuk bahan evaluasi .
Buat regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat
Belum jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
dilaksanakan (melarikan diri)
Identifikasikan pasien RS ini yang melarikan diri, tetapi
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri
atau membahayakan lingkungan, misalnya pasien sedang
dalam terapi radiasi atau kemoterapi, pasien dengan
Belum penyakit menular yang dapat membahayakan lingkungan
dilaksanakan dll.

Jika ditemui kondisi seprti pada ARK 4.4.1, EP 2 diatas,


maka RS wajib melaporkan ke Polisi atau Dinas Kesehatan.
Arsipkan dokumen bukti Laporan tsb (D). Petugas harus
Belum bisa menjelaskan SPO tentang pasien yang melarikan diri
dilaksanakan tapi dapat membahayakan dirinya atau orang lain
Sempurnakan Kebijakan dan panduan merujuk pasien,
sebelum merujuk pastikan dulu bhw RS penerima bersedia
dan mempunyai tempat / sumber daya utk merawat pasien
tsb dengan cara menelpon atau cara lainnya ( Sebaiknya
dengan RS yang sudah ada MoU ). Tanda tangani form
rujukan oleh DPJP dan pasien/keluarga , sesuai denga
Belum Permenkes No 001 tahun 2012, tentang sistem rujukan
dilaksanakan pelayanan kesehatan perorangan
Pastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kebutuhan
Belum kesinambungan asuhannya. Lengkapi data pasien di form
dilaksanakan rujukan dan di CPPT
Pastikan RS penerima dapat melayani pasien yang dirujuk
agar kebutuhan kesinambungan asuhan pasien dapat
Belum terpenuhi ( ada MoU dgn RS tsb, atau hubungi
dilaksanakan pertelephone )

Belum Review dan perbarui MoU / kerjasama rumah sakit ini


dilaksanakan dengan rumah sakit yang sering menerima rujukan,
Tetapkan dengan SK Direktur staf yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien, misalnya untuk kasus berat
Staf yang bertanggung jawab Dokter dan Perawat, untuk
Belum kasus ringan cukup perawat yg beratnggung jawab selama
dilaksanakan proses rujukan
Sejalan dengan Ep 1 diatas, maka selama proses rujukan
harus ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien
yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam form
monitoring rujukan. Lembar monitoring ini harus dibawa
Belum kembali ke RS Perujuk dan arsipkan dalam berkas RM
dilaksanakan pasien tsb.
Pastikan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
Belum peralatan medis yang sesuai dengan kebutuhan kondisi
dilaksanakan pasien selalu tersedia di Ambulance saat akan merujuk

Harus ada tanda bukti serah terima pasien sbg pengalihan


tanggung jawab, antara RS yg merujuk denga RS yg
menerima, Buktikan dalam form Rujukan ttd dan nama
Belum petugas penerima dan stempel RS yg menerima. Form tsb
dilaksanakan dibawa kembali dan masukkan dalam RM pasien ybs.

Kalau pasien tsb belum dapat dirujuk, misalnya krn RS


Penerima tidak tersedia tempat tidur, atau kondisi pasien
belum stabil dan membahayakan diperjalanan saat dirujuk,
Belum maka buktikan bahwa DPJP atau PPA lainnya telah
dilaksanakan menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
Form rujukan harus berisi nama dari RS yang menerima,
Belum nama dan tanda tangan orang yang menyetujui menerima
dilaksanakan pasien tsb , serta kalau diperlukan stempel RS penerima.

Belum Form rujukan harus berisi alasan pasien dirujuk, kondisi


dilaksanakan pasien saat dirujuk dan saat sampai ke RS yang menerima.
Belum Form rujukan juga harus berisi tindakan dan intervensi
dilaksanakan yang dilakukan selam perjalanan.
Lakukan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
Belum keselamatan pasien. Buktikan evaluasi ini dalam bentuk
dilaksanakan analisis dan laporan ke Direktur, cc PMKP secara berkala

Buat Regulasi tentang pengelolaan Transportasi pasien /


Ambulance,termasuk panduan pemeliharaannya dan
Belum perlengkapan obat dan alat medis yg wajib tersedia sesuai
dilaksanakan kebutuhan pasien.

Pastikan alat transportasi yang digunakan untuk rujukan


harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
Upayakan setiap pulang mengantar pasien, segera cek
kelengkapan, kebersihan dan kondisi ambulance agar siap
Belum pakai setiap saat dan memenuhi ketentuan keselamatan
dilaksanakan transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI.
Lakukan proses dekontaminasi sesuai SPO PPI apabila
Ambulance yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh
pasien atau pasien dengan penyakit menular. Petugas
Belum Ambulance harus terlatih cara pembersihan sesuai standar
dilaksanakan PPI.
Lakukan survei keluhan pengguna Ambulance secara
berkala. Buat Kuesioner kepuasan pengguna Ambulance,
atau catatan kesan dan pesan penggunan Ambulance
Belum dalam Buku Ekspedisi Sopir setelah sampai tujuan, dan di
dilaksanakan analisis secara berkala agar dapat ditindak lanjuti.
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis


asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis


2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis


3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu


penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

Asesmen dicatat sedemikian sehingga


memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

RS menetapkan regulasi tentang asesmen


AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,


perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis


dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya


dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan


PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan


pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)

Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium


2 tersedia 24 jam. (O,W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik


khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS


(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium


keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga


professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang


melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen


risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling


sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan


berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang


terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,


dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif


tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian


AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan


peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)


Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses


8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)

RS menetapkan pengelolaan logistik


laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi


rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

RS menetapkan program mutu laboratorium


klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)


Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium


AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan


darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)

Pemberian darah harus mendapatkan


persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi


pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

Seorang profesional yang kompeten dan


berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan


2 tujuan.(D,W)

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)


Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
2 (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan


pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk


kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS


5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)


tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.


5 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi


6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR


yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes


termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )

RS menetapkan program manajemen risiko


menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1

Ada bukti pelaksanaan program manajemen


risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan


(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan


pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun


2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk


3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui


proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian


AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu


2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji


2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses


8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta


didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)


Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)

Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.


6 (D,W)

AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)


Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan


menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Buat Kebijakan dan panduan (regulasi) termasuk penentuan


isi dan jumlah serta jenis asesmen awal medis dan
keperawatan yang harus di tulis dalam RM pasien, mis :
Pasien Rawat Jalan berisi 1. Keluhan Utama, 2. Riwayat
Penyakit sebelumnya 3. ... dst. Sesuaikan dengan point d sd n
Belum di Maksud dan Tujuan Std AP1 ini , sehingga Form Asesmen di
dilaksanakan RM pasien nantinya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Pada RM rawat jalan,IGD,maupun Rawat Inap, pastikan
Belum pelaksanaan penulisan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
dilaksanakan oleh disiplin medis, sesuai dengan regulasi
Pada RM rawat jalan,IGD,maupun Rawat Inap, pastikan
Belum pelaksanaan penulisan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
dilaksanakan oleh disiplin keperawatan, sesuai dengan regulasi
Keluarga pasien harus dilibatkan dalam memberikan
Belum informasi tentang kondisi pasien pada saat dilakukan
dilaksanakan asesmen, antara lain dengan melakukan anamnesis.
Pastikan pelaksanaan dan penulisan asesmen awal pasien
rawat inap oleh DPJP dan PPA lainnya, sudah meliputi
Belum anamnesis tentang riwayat kesehatan pasien dan
dilaksanakan pemeriksaan fisik.
Pastikan pelaksanaan dan penulisan asesmen awal pasien
Belum rawat inap meliputi anamnesis tentang riwayat kesehatan
dilaksanakan pasien dan pemeriksaan fisik.

Pastikan adanya asesmen awal pasien rawat inap yang diisi


oleh DPJP dan PPA lainnya di RM pasien Rawat Inap, tertulis
Belum diagnosis awalnya dan masalah kesehatan pasien lainnya
dilaksanakan (Ada Dx Medis, Ada Dx Keperawatan)

Cek implementasi Asesmen Awal Rawat Inap dalam 24 jam


sejak pasien masuk RS. Standarnya dalam 1 kali 24 jam harus
Belum lengkap. Setiap menuliskan asesmen, cantumkan tanggal dan
dilaksanakan jam, tanda tangan dan nama jelas
Belum Cek implementasi Asesmen Awal Rawat Inap diatas, pastikan
dilaksanakan Rencana Asuhan pasien tsb sudah ditulis dengan terukur

Pada Regulasi (Kebijakan dan Panduan Asesmen) diatas,


didalamnya cantumkan kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan, misalnya Asesmen awal
Belum keperawtan rawat jalan selesai dalam waktu 10 menit,
dilaksanakan asesmen awal medis rawat jalan selesai ndalam 5 menit
Lihat kelengkapan berkas RM pasien Rawat Jalan, apakah
Belum sudah ditulis oleh DPJP dan PPA lain tentang Riwayat
dilaksanakan Kesehatan (anamnesis) dan Pemeriksaan Fisik ?
Sejalan dengan EP2 diatas, Lihat kelengkapan berkas RM
Belum pasien Rawat Jalan, apakah asesmen awal tsb sudah meliputi
dilaksanakan aspek bio psiko sosiokultural dan spiritual ?
Sejalan dengan EP2 diatas, Lihat kelengkapan berkas RM
pasien Rawat Jalan, apakah asesmen awal tsb sudah
Belum menghasilkan Diagnosis Awal dan Catatan Masalah
dilaksanakan Kesehatan Pasien ?
Sudah idem dengan EP diatas, tentang Rencana Asuhan pasien
dilaksanakan rawat jalan , cek RM nya

Belum idem dengan EP diatas, buktikan dalam RM pasiennya bahwa


dilaksanakan asesmen awal pasien akut diperbaharui setelah 1 bulan.

Belum idem dengan EP diatas, buktikan dalam RM pasiennya bahwa


dilaksanakan asesmen awal pasien kronis diperbaharui setelah 3 bulan.
Buatkan Kebijakan penetapan kerangka waktu pasien
Belum emergency : Asesmen awal pasien emergency di UGD selesai
dilaksanakan dalam .... jam .
Lihat kelengkapan berkas RM pasien IGD, apakah sudah
Belum ditulis oleh Dokter Triase dan PPA lain tentang Riwayat
dilaksanakan Kesehatan (anamnesis) dan Pemeriksaan Fisik ?
Sejalan dengan AP 1.3, EP2 diatas, Lihat kelengkapan berkas
Belum RM pasien IGD, apakah asesmen awal tsb sudah meliputi
dilaksanakan aspek bio psiko sosiokultural dan spiritual ?

Sejalan dengan AP 1.3, EP2 diatas, Lihat kelengkapan berkas


RM pasien IGD, apakah asesmen awal tsb sudah
Belum menghasilkan Diagnosis Awal dan Catatan Masalah
dilaksanakan Kesehatan Pasien emergency ?
Sudah
dilaksanakan

Belum Buat regulasi ttg kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan


dilaksanakan bersama staf yg kompeten dan berwenang
Belum Setiap Pasien masuk Rawat Inap, harus dilakukan skrining gizi
dilaksanakan awal.
Belum Lanjutan dari AP1.4 EP 2, Pastikan Ahli Gizi melakukan
dilaksanakan asesmen gizi lanjutan dan dicatat dalam RM
Cantumkan dengan lengkap pada Regulasi Asesmen diatas
Belum tentang kriteria asesmen fungsional dan risiko jatuh
dilaksanakan (sesuaikan dengan Standar SKP 6)
Belum Buktikan dalam RM Pelaksanaan asesmen fungsional dan
dilaksanakan skrining resiko jatuh.
Buktikan dalam RM pasien yang memerlukan kebutuhan
Belum asesmen fungsional lanjutan, misalnya konsultasi ke Spesialis
dilaksanakan Syaraf tentang ADL nya (aktifitas dasar sehari hari)
Sudah
dilaksanakan
Buktikan dalam RM pasien jika diidentifikasi ada rasa nyeri
pada asesmen awal, maka telah dilakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
Belum intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
dilaksanakan kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

Buktikan dalam RM pasien jika diidentifikasi ada rasa nyeri


pada asesmen awal, maka harus ada asesmen nyeri ulang,
Belum dimonitor sesuai regulasi yang ditetapkan oleh RS dan
dilaksanakan berdasarkan evidence.

Pada Regulasi Asesmen Pasien di RS ini, cantumkan juga


tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu ,
Belum misalnya pasien Gigi, anak, ibu, dll sesuai kebutuhan dan
dilaksanakan populasi pasien RS.
Belum Buktikan pelaksanaan Asesmen Tambahan tsb dalam RM
dilaksanakan pasien

Sudah
dilaksanakan

Pastikan Asesmen ulang medis oleh DPJP, terintegrasi dgn


format SOAP, konsisten ditulis dalam LEMBAR Form CPPT di
RM pasien, minimal 1 kali sehari, termasuk hari minggu dan
Belum libur, khususnya untuk pasien akut. Buat Kriteria pasien Akut
dilaksanakan dan Non Akut b erdasarkan EBM

Sudah
dilaksanakan
Pastikan Asesmen ulang oleh Gizi, Farmasi, dll sesuai
kebutuhan pasien, terintegrasi dgn format SOAP, konsisten
ditulis dalam LEMBAR Form CPPT di RM pasien, dengan
Belum interval sesuai regulasi RS, misalnya utk Gizi diulang setiap 3
dilaksanakan hari.

Tetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar


Belum RM agar mudah dicari kembali, misalnya RM 01 : Lembar
dilaksanakan Keluar Masuk, RM 02 : Resume , RM 03 : Asesmen Awal dst.
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Dari telusur RM diruang perawatan, masih ditemui DPJP
dilaksanakan belum membuat analisis hasil asesmen di RM pasiennya.

Belum Dari telusur RM diruang perawatan, masih ditemui DPJP yang


dilaksanakan belum membuat rencana asuhan terintegrasi.

Lengkapi dan sempurnakan Regulasi pengelolaan


Laboratorium RS ini (Kebijakan, Pedoman Organisasi dan
Pedoman Pelayanan Laboratorium), sesuaikan dengan
Belum sumber daya yang ada, dengan tetap mengacu pada per UU
dilaksanakan an yang berlaku terkini tentang Laboratorium

RS harus bisa membuktikan bahwa pelayanan laboratorium


tersedia 24 jam. Misalnya dengan menyediakan Daftar Jaga
Analis 24 jam 3 shift, Daftar Spesialis SpPK on call dengan No
Belum Hp nya , dan waktu di Observasi diluar jam dinas , memang
dilaksanakan terbukti ada pelayanan Lab 24 jam.

Sediakan Daftar Nama para Spesialis Path Klinik ( termasuk


dokter spesialis tamu atau konsulen ), beserta
Kelengkapannya:Ijazah, STR, SIP, SPK dan RKK nya masing
masing, ditambah Daftar Sub spesialis yang ada Kontrak dgn
Belum RS, antara lain : Ahli Parasitologi, Ahli Virologi dll. Buatkan
dilaksanakan Kontrak Klinis dengan ybs, kalau RS membutuhkannya

Lakukan proses pemilihan Lab Luar yang akan bekerjasama


denga RS dan berikan rekomendasi ke direktur utk memilih
Laboratorium luar yg rekam jejaknya baik ( Sertifikat PMI,PME
Belum dan ISO atau KAN), Arsipkan dokumen bukti proses kolaborasi
dilaksanakan tsb.
Buktikan bahwa pelaksanaan rujukan laboratorium keluar
rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui laboratorium rumah
sakit (satu pintu), misalnya Petugas Lab yang mengirimkan
sample nya dengan ekspedisi, atau seluruh sample dari RS
dikumpulkan di Lab, kemudaian petugas Lab Luar yang
Belum mengambil ke Lab RS (ada bukti serah terima sample),
dilaksanakan demikian juga hasil dari Lab luar tsb.

Buat SK Kepala Instalasi Laboratorium Klinik untuk memimpin


pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
Belum tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam
dilaksanakan Maksud dan Tujuan.
Arsipkan UAN (Undangan, Absesnsi dan Notulen) proses
Belum penyusunan dan evaluasi regulasi pelayanan Lab secara
dilaksanakan berkala
Belum RS harus bisa membuktikan bahwa pelaksanaan pelayanan
dilaksanakan laboratorium sesuai regulasi.
Ka Instalasi membuat Laporan Pengawasan tentang
Belum pelaksanaan pelayanan Laboratorium kepada Direktur secara
dilaksanakan berkala
Belum
dilaksanakan Sediakan sertifikat PME dan Grafik PMI yang terkini
Belum Buat Laporan pelaksanaan dan monitoring semua jenis
dilaksanakan pelayanan Lab setiap bulannya
Sediakan di Arsip Sekretariat Akreditasi dan di Arsip Inst.Lab :
1. Daftar Petugas beserta Pola Ketenagaan dan analisis
kebutuhan tenaga Lab. 2. Sediakan Surat Pengangkatan
berupa SK Direktur beserta Uraian Tugas Staf labor yg
kompeten melaksanakan tes/pemeriksaan sample
Belum laboratorium. 3. SPK dan RKK seluruh Staf Laboratorium, ada
dilaksanakan di Subbag Kepegawaian dan ada di Unit Lab.

Belum Sediakan SPK dan RKK Spesialis Path Klinik (kalau ada), di
dilaksanakan Instalasi Lab.

Staf laboratorium yang melaksanakan tes( Analis) harus


Belum memenuhi persyaratan kredensial. Sediakan SPK dan RKK nya
dilaksanakan di Instalasi Lab.
Belum
dilaksanakan Buat Laporan supervisi secara berkala
nst. Laboratorium harus membuat program manajemen risiko
Belum dan cara menangani potensi risiko di laboratorium sesuai
dilaksanakan regulasi rumah sakit.

Buktkan pelaksanaan program manajemen risiko di EP1


Belum diatas, yang merupakan bagian dari manajemen risiko rumah
dilaksanakan sakit dan juga merupakan bagian dari program PPI.

Sediakan Dokumen Bukti berupa Laporan ke Direktur tentang


Manajemen Risiko Lab, minimal 1 thn sekali. Kalau ada
kejadian, seperti tertusuk jarum, kebakaran, tertpapar B3
Belum atau reagensia, maka Ka Inst Lab harus membuat Laporan
dilaksanakan sesuai SPO yg telah ditetapkan

Buktikan pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan


(ongoing) bagi staf laboratorium dengan menunjukkan
dokuemen paket pelatihan inhouse training al : Adanya
Belum Proposal atau TOR, Undangan, Absesnsi Peserta, Modul dan
dilaksanakan Jadwal Pelatihan, Pre dan Post Test serta Sertifikat.

Belum Dokumentasikan bukti pelaksanaan manajemen risiko


dilaksanakan fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di rumah sakit

Jika ada staf yang terpapar B3 Infeksius, maka Inst Lab harus
Belum membuat laporan dan penanganan yang sesuai dengan
dilaksanakan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan perundangan
Buktikan bhw laboratorium RS ini menjalankan ketentuan
yang harus dilakukan sesuai dengan butir a) sampai dengan
g) di maksud dan tujuan, yaitu :
a. Pengendalian Paparan Aerosol,
b. Memakai Jas Lab dan
tersedia Eye Washer,
c. Tersedia Lemari Bio-safety,
d. Tersedia SPO pembuangan bahan
infeksius, terpapar bahan infeksius, tertusuk jarum suntik dan
pengelolaan B3 lainnya berikut MSDS nya,
e.
Tersedia SPO pengumpulan, transport, penanganan spesimen
secara aman, larangan makan m inum dan pemakaian lensa
kontak dll ditempat bekerja(lab),
f. Pelatihan staf tentang tindakan, cara penularan
dan pencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan
komponen darah,
g. SPO untuk mencegah
Belum terpapar penyakit infeksi airborne seperti MERS, Flu burung,
dilaksanakan TBC dll

Kalau ada kejadian kecelakaan atau terpapar B3 atau bahan


Belum infeksius, dokumentasikan tindakan penanganan dan koreksi
dilaksanakan cepatnya. Laporkan kepada Ketua Tim K3 RS dan Direktur RS

Lakukan Rapat dgn Klinisi utk menetapkan Nilai Kritis dan


tatacara pelaporan Nilai Kritis Lab yang terukur. (Arsipkan
dokumen bukti nya berupa Undangan,Daftar Hadir, Notulensi
dan Rekomendasi ke Direktur). Hasil Nilai Kritis Harus
sesegera mungkin sampai ke DPJP. Nilai kritis yang ditetapkan
Belum tidak hanya Lab Patologi klinis, tetapi juga LAb Mikro (MRSA,
dilaksanakan CRE, Atau ESBL), juga Lab PA (misalnya keganasan) dll
Belum
dilaksanakan Pastikan hasil lab kritis dicatat didalam rekam medis pasien
Pastikan hasil lab kritis segera ditindak lanjuti oleh PPA
Belum sehingga ada bukti intervensi dari DPJP dalam waktu sesegera
dilaksanakan mungkin.

Pastikan seluruh proses pelaksanaan di EP 2 dan EP3 diatas,


tercatat dalam RM pasien. Lakukan Evaluasi Nilai Kritis secara
Belum berkala dengan kolaborasi klinisi. Domumentasikan proses
dilaksanakan tsb
Buat Regulasi (Kebijakan Panduan dan SPO) dan Program
Kerja Laboratorium tentang Pengelolaan Peralatan Lab,
termasuk alat KSO. Dalam Program pengelolaan alat tsb
minimal meliputi : a. Uji nFungsi alat, b. Inspeksi secara
berkala, c. Pemeliharaan berkala, d. Kalibrasi , e. Identifikasi
dan inventarisasi Peralatan Lab, f. Monitoring dan tindakan
Belum terhadap kegagalan alat g. proses penarikan alat, h.
dilaksanakan Pendokumentrasian
Belum Bukti : Monev Hasil Lab di RM pasien , apakah pelaporan
dilaksanakan hasil Lab tepat waktu ?
Bukti : Monev Hasil Lab di RM pasien , apakah pelaporan
hasil Lab Cito tepat waktu ? Dokumentasikan jam pencatatan
Belum waktu pengambilan sample dan jam penyelesaian sample
dilaksanakan sampai di validasi SpPK

Buat Regulasi tentang respons time selesainya pemeriksaan


Lab. Libatkan klinisi terkait utk menetapkan respons time
hasil Lab, termasuk prosedur pelaporannya. Lengkapi dengan
Belum dokumen bukti, mis Lab kimia Klinik : 120 menit, dapat
dilaksanakan mengacu pada SPM Kemenkes No 129 tahun 2008
Belum Bukti : Monev Hasil Lab di RM pasien , apakah pelaporan
dilaksanakan hasil Lab tepat waktu ?

Bukti : Monev Hasil Lab di RM pasien , apakah pelaporan


hasil Lab Cito tepat waktu ? Dokumentasikan jam pencatatan
Belum waktu pengambilan sample dan jam penyelesaian sample
dilaksanakan sampai di validasi SpPK
Sediakan Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala
Belum (Laporan Pemeriksaan atau Checklist) oleh Staf yg terlatih
dilaksanakan diatas.
Sediakan dokumen bukti proses pelaksanaan kaliberasi
Belum berkala (minimal 1 thn sekali) oleh BPFK atau Perusahaan
dilaksanakan Kalibrasi yg ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan.
Belum Sediakan Daftar Peralatan Laboratorium, termasuk Daftar
dilaksanakan Peralatan KSO yang ada di RS ini
Sediakan dokumen bukti proses pelaksanaan monev dan
Belum tindakan yg dilakukan apabila terjadi kerusakan atau
dilaksanakan kegagalan fungsi alat Lab.
Sediakan Dokumen Bukti proses penarikan (recall) alat alat
Belum Lab yang sudah tidak layak pakai atau alat yg rusak. Buatkan
dilaksanakan Berita Acara nya.
Lakukan Monev terhadap kegiatan Pengelolaan Peralatan Alat
Belum Laboratorium secara berkala dan buat Laporannya ke Direktur
dilaksanakan RS.

Buat Regulasi pengelolaan logistik laboratorium, reagensia


esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. Tentukan
bahan reagensia esensial di RTS ini, proses pemesanan dan
menjamin agar selalu tersedia reagensia di Lab ( misalnya
Belum dibunyikan dalam KSO pihak vendor), sesuaikan dengan per
dilaksanakan UU an tentang Lab terkini

Lakukan pemberian Label pada botol reagen masing masing,


Belum berdasarkan sistem FI-FO (tgl penerimaan, tgl kadaluwarsa,
dilaksanakan penyimpanan diberi tracer merah,kuning hijau) dan Label B3
Belum
dilaksanakan Lakukan evaluasi/audit semua reagen, dan dokumentasikan.

Belum Sempurnakan SPO tentang pengambilan, pengumpulan,


dilaksanakan identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen.
Pastikan permintaan pemeriksaan Lab ditulis oleh PPA yang
kompeten dan berwenang (DPJP, Dokter Jaga) dan
Belum ditandatangani beserta adanya riwayat klinis singkat dan Dx
dilaksanakan pasien
Staf Lab harus melakukan pengambilan, pengumpulan dan
Belum identifikasi specimen sesuai SPO, misalnya untuk Identifikasi
dilaksanakan spesimen , harus sesuai dengan Std SKP1.

Belum Staf Lab harus melakukan pengiriman, pembuangan,


dilaksanakan penyimpanan, pengawetan specimen sesuai dengan regulasi .
Staf Lab harus melaksanakan proses penerimaan,
Belum penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan
dilaksanakan regulasi.
Belum Staf Lab yang memeriksakan jaringan PA ke Lab Rujukan,
dilaksanakan harus menjalankan SPO sesuai Regulasi yg ditetapkan RS.
Belum Buat Panduan dan SPO untuk pemeriksaan Laboratorium
dilaksanakan rujukan
Buktikan Proses Penetapan nilai rentang rujukan bersama
Staf terkait, utk setiap hasil pemeriksaan dan
dokumentasikan .Sesuaikan denga Referensi Alat atau
Belum Konsensus Nasional ( Arsipkan dokumen bukti Kolaborasi
dilaksanakan dengan Klinisi )
Pastikan form permintaan laboratorium lengkap diisi oleh
Belum DPJP (harus dilengkapi dengan Diagnosis dan ringkasan
dilaksanakan klinis).
Belum Pastikan bahwa setiap hasil pemeriksaan laboratorium berisi
dilaksanakan rentang nilai normal.

Inst.Laboratorium harus membuat program kendali mutu


Internal dan eksternal (PMI dan PME) yang meliputi antara
lain : a). Validasi test yang digunakan untuk tes , b).
Surveilans hasil pemeriksaaaan, c). Kalibrasi Reagensia d).
Belum Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e). Dokumentasi
dilaksanakan hasil dan dokumentasi tindakan koreksi.
Belum
dilaksanakan Buktkan pelaksanaan validasi metoda tes, setiap harinya
Buktkani pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil
Belum pemeriksaan stiap harinya dalam bentuk grafik harian
dilaksanakan bulanan.
Belum
dilaksanakan Dokumentasikan tes reagen ( kontrol reagen ) setiap harinya

Belum Dokumdentasikan pelaksanaan tindakan koreksi cepat jika


dilaksanakan ada masalah dari hasil lab.
Belum
dilaksanakan Sediakan Sertifikat PME setiap Tahunnya (program Nasional)
Belum Dokumentasikan tindak lanjut terhadap hasil PME yang
dilaksanakan belum memenuhi standar
Waktu membuat MoU dengan Lab Rujukan , lengkapi dengan
Belum fotokopi Ijin Lab tsb dan Sertifikasi nya misalnya sertifikasi
dilaksanakan KAN/ISO
Belum Lengkapi dengan Sertifikat PME nya , sebagai lampiran dari
dilaksanakan MoU
Tetapkan dalam uraian tugas Ka Inst Lab atau Staf Lab yg
Belum Kompeten, untuk mereview dan bertanggung jawab terhadap
dilaksanakan hasil Lab Rujukan / Lab luar tsb
Lengkapi dengan Laporan tahunan PME laboratorium
Belum rujukan tsb, untuk diserahkan kepada pimpinan rumah sakit
dilaksanakan sebagai bahan evaluasi kontrak klinis tahunan.
Buat regulasi (Kebijakan, Panduan dan SPO) tentang
penyediaan dan pelayanan darah oleh PMI dengan membuat
MoU, yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan, yaitu lingkup pelayanan darah RS, minimal : a.
permintaan darah, b. penyimpanan darah, c. tes
Belum kecocokan/cross match yang juga dilakukan oleh PMI, d.
dilaksanakan distribusi darah dan produk darah.

Sudah
dilaksanakan

Belum Lakukan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah


dilaksanakan dan produk darah. Buat Laporan reaksi transfusi

Buat SK Direktur yang menetapkan profesional yang


kompeten dan berwenang (sediakan SPK,RKK dan SIP nya)
Belum yang bertanggung jawab untuk pelayanan darah dan tranfusi
dilaksanakan darah.

Personal yg bertannggung jawab pada EP 1 diatas, harus


melakukan supervisi dan membuat laporan ke Direktur
Belum tentang proses permintaan, penyimpanan, cross mstch, dan
dilaksanakan distribusi darah di RS ini
Unit Bank Darah (BDRS) membuat Program Kendali Mutu
pelayanan darah di RS dengan indikator yang terukur,
Belum misalnya respon time ketersediaan darah, kejadian reaksi
dilaksanakan transfusi dll
Belum BDRS menjalankan fungsinya, dan melksanakan program
dilaksanakan kendali mutu, maka kegiatan ini harus dapat dibuktikan.

Buat Regulasi (Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Radiologi


dan Pedoman Organisasi Unit Radiologi) di RS ini secara
lengkap berdasarkan per UU an yg berlaku ttg Pelayanan
Belum Radiologi di RS, termasuk yg diluar Instalasi Radiologi dan
dilaksanakan pelayanan Radiologi Intervensi
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional harus tersedia 24 jam , buktikan dengan
Belum Jadwal Shift Jaga Petugas dan atau daftar Jaga Radiolog on
dilaksanakan call
Jika RS membutuhkan pelayanan radiologi lebih khusus, maka
sediakan Daftar dan No Telp/Hp Dokter Sub Spesialis
Diagnostik Radiology seperti Radiodioterapi, radionuklir, dll)
yang bekerja sama dengan RS ini, agar mudah dihubungi. Jika
Belum belum membutuhkan, buat dalam kebijakan pelayanan
dilaksanakan radiology bhw RS ini belum membutuhkan pelayanan tsb

Lakukan proses pemilihan Pelayanan Radiologi luar RS yg


rekam jejaknya baik , berkolaborasi dengan klinisi dan
rekomendasikan ke direktur. Dapat juga include dengan PKS
Belum RS rujukan, cantumkan kerjasama pelayanan radiologinya
dilaksanakan dalam pasal pasal yang ada di MoU
Buktkan pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional keluar rumah sakit (pihak ketiga),
semuanya melalui Instalasi/Unit Radiologi RS. Sediakan
Belum laporan harian/registrasi pasien, laporan bulanan dan
dilaksanakan tahunan
Buat SK Direktur tentang penetapan Kepala Pelayanan
Radiologi untuk memimpin pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang nya . Lihat
Maksud dan Tujuan AP 6.1, butir a) sampai dengan e).
Tanggung jawab pelayanan nya termasuk memonitor
Belum pelayanan USG di luar Inst Radiologi, misalnya USG di
dilaksanakan Poliklinik Kebidanan dll.
Belum Ka Instalasi Radiologi harus membuat Laporan tentang
dilaksanakan pelaksanaan dan evaluasi regulasi secara berkala
Belum Buktikan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
dilaksanakan radiologi intervensional sudah sesuai regulasi.
Belum Buat Laporan ke Direktur tentang pengawasan pelaksanaan
dilaksanakan administrasi radiologi.
Dokumentasikan pelaksanaan program kendali mutu
pelayanan radiologi sesuai Indikator yang ditetapkan,
Belum misalnya persentasi reject film, respons time pembacaan
dilaksanakan hasil dll

Buat dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi


semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
Belum intervensional, termasuk pelayanan radiologi yang diluar Inst
dilaksanakan Radiologi dan yang diluar RS

Sempurnakan analisis pola ketenagaan staf radiodiagnostik,


imajing dan radiologi intervensional untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Rumusnya koordinasi dengan Bagian
Belum Kepegawaian sehingga regulasi analisis pola ketenagaan
dilaksanakan mengacu pada Pedoman Perencanaan Pemenuhan Staf RS

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Buktikan pelaksanaan supervisi pelayanan radiodiagnostik,
Belum imajing dan radiologi intervensional, selalu dilaksanakan di
dilaksanakan rumah sakit.

Review dan sempurnakan program manajemen risiko


menangani potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan
radiologi RS ini. Sesuaikan dengan Program Manajemen
Belum Fasilitas dan Program PPI. Perhatikan butir a) sampai dengan
dilaksanakan e) di maksud dan tujuan Std AP 6.3

Walaupun program manajemen risiko untuk mengantisipasi


bahaya radiasi sudah dibuat, tetapi masih ada risiko lain yang
Belum belum dibuat misalnya, risiko B3 (developer dan fixer),
dilaksanakan Kebakaran dll (koordinasi dengan Tim MFK dan K3 RS)
Buat laporan kepada pimpinan rumah sakit tentang
Manajemen Risiko keselamatan di Inst Radiologi, paling
Belum sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian harus
dilaksanakan dilaporkan

Lakukan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi


staf radiodiologi, tentang prosedur keselamatan dan
Belum keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
dilaksanakan prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya.
Buat regulasi yang emnjelaskan bahwa sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologi, PPA yang kompoten harus
menjelaskan risiko paparan radiasi dan dosis yang diberikan.
Belum Buat juga didalam rfegulasi tsb bahwa harus disetujui oleh
dilaksanakan pasien dan keluarga.
Buktikan dalam RM pasien dosis maksimun radiasi untuk
Belum setiap pemeriksaan Radiologi dijelaskan dan ditulis oleh
dilaksanakan Petugas Radiologi
Buktikan dalam form edukasi terintegrasi tentang dosis untuk
Belum pemeriksaan imaging ( tercatat dalam RM dan ditandatangani
dilaksanakan oleh pasien dan keluarga)

Sudah
dilaksanakan

Tetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan


Radiodiagnostik, Imajing/USG, dapat mengacu pada SPM
Belum Kemenkes tentang kerangka waktu penyelesaian
dilaksanakan pemeriksaan Radiologi
Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian (respon
Belum time) pemeriksaan Radiodiologi rutin, analisis dan buat
dilaksanakan laporan ke Direktur
Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian (respon
Belum time) pemeriksaan Radiodiologi Cito, Analisis dan buat
dilaksanakan laporan ke Direktur secara berkala.
Buat program pengelolaan alat radiologi, termasuk peralatan
yg diluar ruangan radiologi dan diagnostik imajing, misalnya
USG di Poliklinik . Dokumentasikan pelaksanaannya dengan
lengkap dan tersusun rapi ( Program ini merupakan bagian
dari Program Pengelolaan Peralatan Medis RS), minimal
meliputi : a). Uji Fungsi, b). Inspeksi berkala c). Pemeliharaan
berkala, d). Identifikasi dan inventarisasi peralatan
radiologi,e).Kalibrasi berkala, f). Monitoring dan tindakan
yang dilakukan kalau ada kegagalan alat, g). Proses penarikan
alat radiologi dan h). Pendokumentasian. Tata cara dan
Belum sistematika pembuatan Program sesuaikan dengan Pedoman
dilaksanakan atau Panduan Tata Naskah RS
Dokumentasikan Berita Acara Uji Fungsi, dan buktikan bhw
Belum Staf Radiologi dan Staf Tehnis Elektromedis kompeten waktu
dilaksanakan dilakukan uji fungsi
Belum Sediakan Daftar staf yang terlatih melaksanakan inspeksi
dilaksanakan berkala dan didokumentasikan.
Sediakan Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala
Belum (Laporan Pemeriksaan atau Checklist) oleh Staf yg terlatih
dilaksanakan diatas.
Belum Pastikan BPFK atau Vendor Kalibrasi Resmi melaksanakan
dilaksanakan kalibrasi berkala alat Radiologi setiap tahunnya.

Belum Buat daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik,


dilaksanakan imaging dan Radiologi Intervensional.
Sediakan dokumen bukti proses pelaksanaan monev dan
Belum tindakan yg dilakukan apabila terjadi kerusakan atau
dilaksanakan kegagalan fungsi alat radiologi
Sediakan Dokumen Bukti proses penarikan (recall) alat alat
Belum Radiologi yang sudah tidak layak pakai atau alat yg rusak.
dilaksanakan Buatkan Berita Acara nya.

Belum Lakukan Monev terhadap kegiatan Pengelolaan Peralatan


dilaksanakan Radiologi secara berkala dan buat Laporannya ke Direktur RS.
Sudah
dilaksanakan

Masukkan dalam Kebijakan dan Pedoman Pelayanan


Radiologi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,
Belum dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
dilaksanakan sesuai peraturan perundangan.

Pastikan semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta


Belum didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
dilaksanakan pada kemasannya.
Belum
dilaksanakan Sediakan dokumen bukti evaluasi/audit semua reagen.
Buat program mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan
radiologi intervensional, yang meliputi : a). Validasi metode
test, b). Pengawasan harianoleh Ka Inst Radiologi, c). Koreksi
cepat jika ada nmasalah d). Audit terhadap film, kontras,
Belum kertas USG, developer dll, dan e). Dokumentasi hasil dan
dilaksanakan tindakan koreksi.
Belum
dilaksanakan Buktkan pelaksanaan validasi metoda tes, setiap harinya

Belum Buktkan pelaksanaan pengawasan harian dan pencatatan


dilaksanakan hasil pemeriksaan setiap harinya oleh Ka Inst Radiologi.
Belum Dokumentasikan pelaksanaan tindakan koreksi cepat jika ada
dilaksanakan masalah dari hasil Rontgen
Belum Dokumdentasikan pelaksanaan Audit terhadap film, kertas
dilaksanakan USG , developer dll.
Dokumdentasikan hasil peningkatan mutu pelayanan
Belum radiologi, dengan indikator mutu yang telah ditetapkan,
dilaksanakan seperti respon time, kerusakan film, dll.
Belum Sediakan sertifikat per ijinan dari Bapeten atau sertifikasi
dilaksanakan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rujukan.
Belum Lakukan kontrol mutu pelayanan radiologi rujukan secara
dilaksanakan berkala.

Tetapkan dalam uraian tugas Ka Instalasi Radiologi, untuk


Belum mereview dan bertanggung jawab terhadap hasil
dilaksanakan pemeriksaan radiologi Rujukan.
Buat Laporan tahunan hasil kontrol mutu Radiologi rujukan
Belum pada EP 3 , untuk diserahkan kepada Direktur rumah sakit
dilaksanakan sebagai bahan evaluasi kontrak klinis tahunan.
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan


unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan
asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien


direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat
dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala


sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala


dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara


PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium


dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan


diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)


Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang


hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang


hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko


tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada


pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)

Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.


3 (D,W,S)

4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia


dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar


diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)

3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah


meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai


2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang


melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup


PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).

Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular


PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)


Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien


yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap


populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan


mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)

Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,


mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi


PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)

Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada


2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)

Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di


4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)

Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan


5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan


4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan


pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien


2 dalam tahap terminal. (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Surveior Verifikator
Rekomendasi

Sempurnakan Regulasi yang sudah dibuat (Kebijakan dan


Panduan), ttg pemberian asuhan seragam, yang mengacu per
UU an yang berlaku terkini. Sediakan PPK (Panduan Praktek
Klinis) masing masing KSM/SMF, minimal 10 Penyakit
terbanyak yang seragam dan di sahkan oleh Direktur. Juga
sediakan PPK Keperawatan Umum dan PPK Keperawatan di
Ruang khusus, misalnya di ICU,IGD,OK dll

Perhatikan elemen a) sd e) pada Maksud dan Tujuan, waktu


memberikan asuhan seragam kepada pasien.
Sempurnakan Regulasi (Kebijakan dan Panduan), ttg
pemberian pelayanan yg terintegrasi, perhatikan substansinya
agar sesuai dengan kondisi RS ini.

Buktikan di RM pasien bahwa Rencana asuhan sudah


terintegrasi antar PPA dan antar berbagai unit pelayanan.

Tingkatkan lagi pemberian asuhan ter integrasi oleh PPA.

Sejalan dengan EP2 diatas, buktikan di RM pasien hasil atau


kesimpulan rapat Tim PPA ditulis secara kontinu.

Melengkapi PAP 2 diatas, regulasi asuhan untuk setiap pasien


yang direncanakan oleh DPJP, perawat, dan PPA lainnya harus
selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.

PPA harus membuat rencana asuhan di RM pasien,


berdasarkan pengkajian IAR.
Rencana asuhan yg dibuat PPA, harus dicatat di RM
pasien,dengan sasaran yg terukur, misalnya menurunkan
nyeri dari skor 7 dalam 4 jam menjadi skor3.

DPJP harus mengevaluasi rencana asuhan secara berkala


sesuai dengan kondisi pasien, berdasarkan asesmen ulang
DPJP harus mengevaluasi perkembangan pasien secara
berkala sesuai dengan kondisi pasien, dan lakukan verifikasi
harian oleh DPJP, dan DPJP membubuhkan paraf atau tanda
tangan dan nama pada setiap pojok bawah RM pasien di
lembar CPPT.
Lengkapi Regulasi Pelayanan dan Asuhan Pasien yang
seragam di PAP2 (Kebijakan dan Panduan serta SPO), dengan
penetapan tata cara pemberian instruksi.
Pastikan bahwa Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
kompeten dan berwenang, sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan RS dan per UU an yang berlaku . Misalnya Instruksi
hanya boleh dilakukan oleh DPJP dan Dokter Jaga serta MPP .

Form Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan


diagnostik imajing (radiologi), harus disertai indikasi klinis
(Diagnosa dan riwayat singkat). Petugas Lab atau Radiologi
harus melakukan riview siapa siapa saja yg tidak menuliskan
Diagnosa klinis . Buat Laporan dan Rekomendasi ke Direktur
untuk ditindak lanjuti. Standarnya 100 % permintaan Lab dan
Ro harus ada Diagnosa Klinis nya

Masih mengenai regulasi PAP2, cantumkan didalamnya


tentang siapa yang meminta tindakan klinis dan diagnostik
(misalnya endoskopi, USG, Laboratorium dll), serta dimana
ditulis pencatatannya .

Pasien rawat jalan dengan tindakan diagnostik invasif/berisiko


harus dilakukan asesmen pada pasien tsb serta dicatat dalam
rekam medisnya.

Tingkatkan edukasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg


diberikan kepada pasien dan keluarga. Setiap pasien harus di
informasikan perkiraan hasil asuhan atau hasil pengobatan.
Bukti : Lembar Edukasi Terintegrasi dan Wawancara Pasien
dan Keluarga
Tingkatkan edukasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg
tidak diharapkan kepada pasien dan keluarga. Setiap pasien
harus di informasikan tentang kemungkinan terjadinya KTD.
Bukti : Lembar Edukasi Terintegrasi dan Wawancara Pasien
dan Keluarga

Buat Regulasi dan Daftar Pelayanan dgn Risiko Tinggi dan


Pelayanan pada pasien risiko tinggi yg ada di RS ini, tuangkan
dalam Kebijakan PAP tentang pelayanan risiko tinggi
( Identifikasikan Pelayanan Risiko Tinggi apa saja yang dapat
dilakukan oleh RS ini. Yang belum dapat dilakukan misalnya
pelayanan Chemoterapi, buat dalam kebijakan bahwa RS
belum melaksanakan pelayanan tsb)

Lakukan pelatihan Staf ttg pelayanan Risiko Tinggi , masukkan


dalam Program Diklat . Identifikasi Pelatihan apa saja yang
harus keluar dan pelatihan mana yang dapat dilakukan
Inhouse Traing di RS dengan Narasumber yang kompeten.
Misalnya : Pelatihan ATCLS,ICU harus keluar. Pelatihan BHD,
Pelatihan PPI Dasar, Kriteria ICU, dapat didalam RS
Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi, harus dapat dibuktikan , baik
pada observasi maupun pada dokumen RM pasien yang telah
di identifikasi pada PAP 3 EP 1.

Pengembangan pelayanan risiko tinggi harus dimasukkan ke


dalam program peningkatan mutu rumah sakit.

Buat regulasi (panduan dan spo) tentang EWS.


Sediakan dokumen bukti bhw Staf klinis terkait, sudah
mendapatkan pelatihan EWS
Dokumen bukti di RM pasien utk kondisi pasien pada PAP 3.1
diatas, dan pada simulasi atau wawancara Staf Klinis tsb
dapat membuktikan bhw dia kompeten ttg EWS

astikan bhw implementasi EWS tsb dicatat dalam RM pasien

Buat Kebijakan, Pedoman dan Panduan Pelayanan Resusitasi


di RS ini , Bentuk Tim Code Blue dan buktikan Staf yang
ditunjuk menjadi Tim Code Blue kompeten. Pelayanan Code
Blue harus tersedia 24 jam, berikut peralatan medis Standar
utk resusitasi, obat obatan utk resusitasi dan Staf Klinis yg
terlatih utk melakukan resusitasi jantung paru

Buktikan pada simulasi atau wawancara bhw seluruh Staf


rumah sakit dapat memberikan bantuan hidup dasar saat
dikenali henti jantung-paru dan Tim Code Blue datang kurang
dari 5 menit, jika ada pasien atau petugas atau pengunjung
mengalami henti jantung paru
Sediakan dokumen bukti bhw seluruh Staf RS sudah
mendapatkan pelatihan BHD, dan Tim Code Blue sudah
mendapatkan pelatihan Bantuan Hidup Lanjut (advance)

Buat regulasi (Kebijakan, Panduan dan SPO) tentang


pelaksanaan pelayanan darah, yang meliputi a). Pemberian
persetujuan (IC transfusi darah), b). pengadaan darah, c).
Identifikasi pasien yang akan mendapatkan darah, d).
Pemberian darah, e). Monitoring selama pemberian darah f).
Identifikasi dan respons cepat terhadap reaksi transfusi.
Buktikan pelaksanaan pada Std PAP 3.3 EP 1 diatas dilakukan
dengan konsisten, dan tercatat dalam RM pasien. .
Monitoring dan Evaluasi reaksi transfusi secara berkala

Buktikan bahwa staf klinis yang melaksanakan pelayanan


darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan
evaluasi, benar benar kompeten dan legal. Sediakan Ijazah,
STR,SIP dan Sertifikat Pelatihan ttg Pelayanan Darah
Buat Regulasi (kebijakan dan panduan) pasien dgn Alat Bantu
hidup (ventilator) dan atau pasien Koma, sesuaikan dengan
peraturan dan standar profesi yg berlaku. K
Lakukan asuhan pasien dengan alat bantu hidup (ventilator,
dll) sesuai dengan kebijakan dan SPO yg telah ditetapkan.
Lakukan asuhan pasien koma dengan konsisten, sesuai
dengan kebijakan dan SPO yg telah ditetapkan.
Buat kebijakan dan Panduan pasien dgn penyakit menular, al :
TB, HIV-AIDS, Hepatitis dll, sesuai peraturan Kemenkes dan
standar profesi yg berlaku. Koordinasi dengan Tim PPI
Pastikan pelaksanaan asuhan pasien dengan penyakit
menular sesuai dengan regulasi.
Buat dalam Kebijakan PAP, bahwa RS ini tidak melaksanakan
asuhan pasien immuno-suppressed .
Buatkan regulasi bahwa RS ini belum melaksanakan asuhan
pasien dialisis. Kalau ada pasien yang membutuhkan tindakan
dan asuhan dialisis, maka dirujuk ke RS yang mampu.
Buktikan bahwa RS ini tidak melaksanakan asuhan pasien
dialisis
Buktikan bahwa RS ini tidak melaksanakan asuhan pasien
dialisis, sehingga tidak ada dokumen evaluasi
Sempurnakan regulasi pelayanan pasien dengan penggunaan
alat penghalang (restraint).

Pastikan pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang


(restraint), telah sesuai dengan regulasi.

Buat Laporan evaluasi pasien dengan restraint secara berkala

Sempurnakan Kebijakan,panduan dan SPO pelayanan pasien


khusus , misalnya pasien lemah, Lanjut Usia, anak anak,
dengan ketergantungan bantuan, potensi kekerasan atau
disiksa, dan risiko tinggi lainnya, termasuk risiko bunuh diri.
Implementasikan asuhan pasien lemah dan Lansia, rentan
dan tidak mandiri sesuai kebijakan dan SPO yg telah
ditetapkan RS
Implementasikan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai kebijakan dan SPO yg telah ditetapkan
RS

Implementasikan asuhan pasien dengan risiko kekerasan dan


risiko tinggi lainnya sesuai kebijakan dan SPO yg telah
ditetapkan RS
Kalau RS ini belum dapat melakukan pelayanan chemoterapi,
Cantumkan dalam Kebijakan Umum RS, bhw RS tidak
melaksanakan kemoterapi.

RS ini tidak melaksanakan pelayanan chemoterapi seperti


yang sudah dituangkan dalam regulasi di PAP 3.9
RS ini tidak melaksanakan pelayanan risiko tinggi hyperbarik,
rafdiologi intervensi dll nya, cantumkan dalam regulasi di PAP
3.9
Sempurnakan Regulasi (Kebijakan dan Pedoman Pelayanan
Gizi RS dan Panduan Nutrisi), yang mengacu pd Permenkes
No 78 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS)
tahun 2013. Buat juga Pedoman Organisasi Instalasi Gizi
berikut Pola Ketenagaannya

Perhatikan cara penyiapan dan ruang penyiapan makanan,


berikut tempat penyimpanan makanan. Makanan harus
disiapkan pada suhu tertentu, (lakukan monitoring suhu,
suhu ruangan harus kurang dari 29 derajat celsius), penyiapan
makanan harus hygienis, tidak terkontaminasi oleh lalat,
kecoa. Sample makanan pagi,siang dan malam harus
disimpan minimal 1 kali 24 jam. Jaga kebersihan ruang
penyimpanan, pengolahan, pendistribusian. Bahan makanan
mentah disimpan dalam Freezer.

Sempurnakan ketentuan Jika keluarga membawa makanan


dari rumah atau dari luar RS. Mereka harus diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan regulasi (perhatikan Regulasi
pada PAP 4 EP 1).
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain harus
disimpan secara benar ( buat SPO nya) untuk mencegah
kontaminasi

Buat Regulasi (Kebijakan daan Panduan serta SPO), bahwa


asesmen gizi harus mencakup proses kerjasama untuk
menilai status gizi pasien, yaitu antara perawat dan ahli gizi,
serta intervensi nutrisi antara Ahli Gizi, Dokter dan Perawat.
Tetapkan dalam regulasi, apakah skrining awal Gizi dilakukan
oleh perawat atau langsung Ahli Gizi.
Lihat implementasinya di RM pasien, mulai dari asesmen
awal, berikut bukti terapi gizi yang diberikan, apakah
terintegrasi antara dokter, perawat dan ahli gizi .
Pastikan Asuhan gizi terintegrasi mencakup yang dilakukan
oleh PPA, meliputi rencana, pemberian, dan monitor terapi
gizi.

Kasus kasus dengan risiko Nutrisi, maka PPA terutama Staf


Gizi Klinis harus mencatat dalam RM pasiennya dan Buku
tersendiri, sebagai data dasar untuk melakukan monev dan
analisis indikator keberhasilan terapi nutrisi.

Laksanakan manajmen nyeri untuk mengatasi nyeri pada


pasien sesuai kebutuhan dan dokumentasikan dalam RM.
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
pasien dan keluarga serta dokumentasikan dalam RM.

Pastikan pasien dan keluarga selalu diberikan edukasi tentang


kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan tindakan medik
yang terencana, pada prosedur pemeriksaan seperti
endoskopi, BMP dll.
Tingkatkan pelatihan manajemen nyeri terutama terhadap
dokter, perawat dan bidan serta dokumentasikan bukti
pelatihan tsb.

Lengkapi regulasi asesmen awal dan ulang pasien terminal


meliputi a) s/d i) pada maksud dan tujuan.

Lakukan asesmen awal dan asesmen ulang pada pasien tahap


terminal serta dokumentasikan dalam RM pasien.

Lihat hasil asesmen pasien tahap terminal dalam RM : Apakah


hasil asesmen sudah ditulis terhadap prognosis dan tindak
lanjut pasien tahap terminal tsb ? Misalnya sudah MBO, atau
harus tergantung ventilator dll.
Pastikan dan lihat RM pasien tahap terminal, apakah Asuhan
nya sudah memperhatikan rasa nyeri ?

Sempurnakan regulasi pelayanan pasien dalam tahap


terminal di RS ini, yaitu meliputi butir : a. Intervensi
mengatasi nyeri, b. Memberikan pengobatan sesuai dengan
gejala,dan mempertimbangkan keinginan pasien (kalau
pasien menghendaki tidak diberikan obat tertentu), c.
Menyampaikan hati hati kalau perlu autopsi, d. Menghormati
nilai budaya , agama , e. Mengajak pasien dan keluarga utk
memutuskan , f. Rasa empathy terhadap pasien dan keluarga
dari aspek psikologis, emosional spiritual dan budaya

Lakukan pendidikan kepada staf klinis tentang kebutuhan unik


pasien terminal . Buktikan dalam dokumentasi paket Inhouse
Training : TOR, Modul, Undangan pelatihan, Daftar Peserta,
Narasumber yg kompeten, Jadwal Pelatihan, Pre test dan Post
Test serta Sertifikat ( Pelatihan cukup Internal, dengan
Narasumber yang kompeten )

Pastikan dalam RM pasien tahap terminal, PPA sudah


memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan
atas hasil asesmen.

Pastikan dan lihat RM pasien tahap terminal, apakah Asuhan


nya sudah memperhatikan rasa nyeri ?
astikan dan lihat RM pasien tahap terminal, apakah sudah
memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial, emosional,
budaya, dan spiritual ?
Libatkan keluarga dalam mengambil keputusan terhadap
asuhan pasien terminal ini, tanda tangani di form Edukasi
terintegrasi tentang asuhan pasien terminal, termasuk
keputrusan DNR.
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang


pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam


yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan


anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan


anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti penanggung jawab menjalankan


3 program pengendalian mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi


pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan


keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian


sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi


2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam


memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)

PPA yang bertanggung jawab memberikan


sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan


pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam


rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang


berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya. (D,W)

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap


PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)

Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap


PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap


PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien


2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau


jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah


direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi


dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan


rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan


diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)

Edukasi oleh dokter penanggung jawab


pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit


a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca


operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan


kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah


PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan


PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


2 asesmen pra bedah. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Surveior Verifikator
Rekomendasi

Sempurnakan Regulasi Pelayanan Anestesi di RS ini termasuk


pelayanan sedasi moderat dan dalam (Kebijakan dan pedoman)
yang mengacu pada Standar Profesi (PNPK) dan per UU an terkini .
(lihat Permenkes 519 th 2011 dan Permenkes No 18 thn 2016)

Pelayanan anestesi harus dilengkapi dengan adanya dokumen PPK


Dokter Anestesi dan SPO tindakan yang dilakukan dokter dan
perawat anestesi. Juga harus dilakukan pelayanan anestesi diluar
kamar operasi, misalnya tindakan anestesi yang dilakukan di
ICU,IGD,Kamar Bersalin dll, harus tersedia dan nyaman.

Pelayanan anestesi pada EP 2 diatas, harus tersedia dalam 24 jam,


termasuk layanan emergency.
Masukkkan dalam regulasi di PAB 1 diatas, bahwa pelayanan
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam, seragam di seluruh
rumah sakit dan berada di bawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi. Buatkan SK Penanggung Jawab Pelayanan Anestesi ( SK
Ka-Anestesi), dengan lampiran SK : Uraian Tugas, Wewenang dan
Tanggung Jawabnya, termasuk tanggung jawab pelayanan anestesi
yg dilakukan diluar kamar operasi, antara lain kalau ada di ICU,
ICU,VK, dan IGD

Sesuai dengan uraian tugas Penanggung Jawab Pelayanan Anestesi


diatas, termasuk mengembangkan dan menjaga regulasi , maka Ka-
Pelayanan Anestesi harus membuat Laporan bulanan Semester dan
Tahunan tentang Tanggung Jawabnya.

Termasuk didalamnya Laporan pertanggungjawaban tentang


kegiatan mutu pelayanan anestesi yang terukur. Tetapkan indikator
mutu pelayanan anestesi di RS ini, minimal sesuai SPM dari
Kemenkes ( Kepmenkes No 129 thn 2008 ).

Sediakan Dokumen Bukti Pelaksanaan Supervisi oleh Ka-Pelayanan


Anestesi, yang meliputi pemantauan seluruh pelayanan anestesi di
RS ini, baik di OK maupun diluar OK ( IGD,VK, ICU, dll). Buat
pelaporannya ke Direktur, disertai Analisis dan Rekomendasi.
Sempurnakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam.
Koordinasi dgn Tim Mutu RS
Buktikan dlm RM pasien bhw Asesmen Pra sedasi dan pra Anestesi
sudah dilaksanakan oleh Dokter Spesialis Anestesi di Ruang
perawatan 1 hari - 6 jam sebelum operasi. Monitor terus menerus
pelaksanaannya.
Catat dalam RM pasien yang dianestesi bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general. Buat Buku tersendiri setiap
adanya konversi tindakan regional ke general , agar datanya valid
dan dapat di analisis dengan benar

Sediakan dokumen bukti Pelaksanaan program peningkatan mutu


dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam. Koordinasi dgn Tim Mutu RS

Lengkapi regulasi rumah sakit pada PAB 1 dengan klausul tentang


pemberian sedasi harus seragam di semua tempat di rumah sakit
sesuai dengan peraturan perundangan dan dilaksanakan sesuai
dengan elemen a) sampai dengan d) seperti yang dinyatakan pada
maksud dan tujuan PAB 3.
Buktikan dalam RM bahwa pelaksanaan sedasi sudah sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan. Petugas Anestesi harus faham dan
kompeten melaksanakan tindakan sedasi
Pastikan Peralatan emergensi selalu tersedia dan dipergunakan
sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien. Buat Daftar
Inventaris peralatan anestesi untuk tindakan emergency

Buat Daftar Staf Anestesi yang terlatih dan berpengalaman dalam


memberikan bantuan hidup lanjut (advance). Tenaga Terlatih harus
selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan. Tulis
nama dan Tanda tangan tenaga anestesi yang melakukan sedasi
dalam RM pasien

Tetapkan dalam Regulasi Yan Anestesi bahwa setiap petugas yg


melakukan pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam
harus menguasai :
a) teknik berbagai macam cara sedasi;
b). menguasai farmakologi obat sedasi dan penggunaan
obat anti dotum nya,
c) monitoring pasien dengan tepat;
d). dapat bertindak jika ada komplikasi;
Sediakan Sertifikat kompetensi staf
anestesi di ruang administrasi OK

Tetapkan juga dalam Regulasi Pelayanan Anestesi bahwa setiap


petugas yg bertanggung jawab melakukan pemantauan selama
sedasi moderat dan dalam harus menguasai : a)Monitoring, b).
cepat bertindak jika ada komplikasi c) penggunaan obat antidotum
(reversal), d) kriteria pemulihan (Aldert skore)

Sediakan Ijazah, STR,SIP, SPK dan RKK, seluruh Staf Anestesi di OK


dan dalam File Kepegawaian
Dalam Regulasi sedasi (Kebijakan dan Panduan Sedasi) yang telah
dibuat harus tercantum setiap berapa menit dilakukan monitor
selama sedasi (mis : setiap 5 menit ). Petugas Anestesi yang
kompeten harus mencatat hasil pemantauan dalam RM pasien.
Buat Kriteria pemulihan dan discharge dari sedasi, segera tetapkan
dengan SK Direktur kriteria tsb (pemulihan dan discharge dari
sedasi), biasanya memakai kriteria Aldert

Berikan edukasi dan informasi ttg risiko,manfaat dan alternatif


anestesi pada setiap pasien dan keluarga yg akan dilakuakan
tindakan anestesi (sesuai form IC anestesi), sesuai dengan HPK 6.4,
yang mengacu Peraturan KKI tahun 2006 tentang Inform Consent
Berikan edukasi dan informasi ttg pemberian analgesi pasca sedasi,
pada setiap pasien dan keluarga yg akan dilakukan tindakan sedasi
(catat di form edukasi terin tegrasi)
Dokter spesialis anestesi wajib memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarga dan mendokumentasikannya dalam RM pasien.
Asesmen Pra Anestesi harus dilaksanakan oleh Dokter Spesialis
Anestesi di Ruang perawatan, atau di Klinik Rawat Jalan, 1 hari - 6
jam sebelum operasi, monitor terus menerus pelaksanaannya.
Buktikan dalam RM pasien bahwa hasil asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
Dokter spesialis anestesi harus melakukan asesmen pra induksi di
Kamar Operasi, dan catat dalam RM pasien, sekalian mencek
Surgery Safety Checklist di kolom Sign in (SKP)
Pembuktian Dokter Anestesi telah melakukan asesmen pra induksi
adalah : hasil asesmen tsb harus dicatat dalam RM pasien

Lengkapi juga Kebijakan dan Panduan ( regulasi ) pelayanan


anestesi dengan pernyataan bahwa setiap pelayanan anestesi
pasien harus dilakukan perencanaan , dan dicatat dalam RM.
Perencanaan asesmen pra anestesi, harus berbasis IAR (SOAP).

Di RM pasien anestesi harus tercatat Obat-obat anestesi yang


dipakai, dosis, dan rute serta teknik anestesinya.
Nama dan tanda tangan Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi/penata anestesi, harus ditulis dalam form anestesi
dalam RM pasien.

Buktikan dalam RM pasien bahwa edukasi ttg risiko, keuntungan


dan alternatif tindakan anestesi didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

Buktikan dalam RM pasien dalam form edukasi terintegrasi bahwa


Dokter spesialis telah memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga.
Masukkan dalam regulasi (Kebijakan Pelayanan anestesi) pada PAB
1, tentang Frekuensi minimum dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi (standar minimal : setiap 5 menit ), metode
anestesi yang dipakai dan tindakan operasi yang akan dilakukan,
termasuk juga monitoring tindakan anestesi lokal
Pastikan bahwa monitoring status fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK Anestesi yg dibuat RS, berdasarkan
PNPK dan per UU an lainnya)

Buatkan Regulasi dan kriteria pasien yg akan dipindahkan dari


ruang pemulihan (RR), yang menyatakan bahwa pemindahan
pasien sesuai kriteria yg ditetapkan, yang mengacu pada salah satu
alternatif butir a) s/d c) pada Maksud dan Tujuan PAB 6.1. Kriteria
pemindahan tsb diatas dapat mengacu kriteria Profesi Anestesi yg
lazim digunakan di Indonesia , misalnya : Aldert Score

Buat Regulasi (Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Bedah), bahwa


DPJP atau Operator, harus membuat Asesmen Pra Bedah di Ruang
Perawatan atau di Poliklinik/IGD, untuk mendukung tindakan yang
direncanakan nya.

DPJP atau Operator, harus membuat Asesmen Pra Operasi untuk


mendukung tindakan yang direncanakan nya, ditulis dalam RM
pasien, dapat dibuat dalam form CPPT kalau pasiennya sudah
dirawat bbrp hari, tapi kalau pasiennya pada waktu masuk RS sudah
jelas akan dilakukan tindakan, maka Asesmen Awal sebagai
Asesmen Pra Operasi
Sempurnakan regulasi Pelayanan Bedah dengan mencantumkan
pernyataan bahwa laporan operasi harus meliputi sekurang-
kurangnya butir a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan PAB
7.2

Pastikan isi minimal Lap operasi dalam RM (form Laporan Operasi),


memuat :
a) diagnosa pra dan pasca operasi;
b) nama dokter bedah dan asisten-asisten
c) nama prosedur operasi yg dilakukan dan
rincian temuan d) spesimen operasi yg dikirim untuk
diperiksa, misalnya ke Lab PA f) jumlah darah yang hilang dan
jumlah darah yang masuk via transfusi. g) nomor pendaftaran alat
yang dipasang (implant), h) tanggal, waktu,
dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.
Laporan Operasi ini harus selesai sebelum pasien
dipindah ke ruang perawatan
Untuk kasus kasus tertentu yang mnemerlukan rawat lanjut di
Ruang ICU, maka laporan operasi dapat dilengkapi di ICU.

engkapi regulasi di PAB 7 diatas, tentang rencana asuhan


pascaoperasi harus dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya untuk memenuhi kebutuhan segera pasien pascaoperasi.

DPJP atau Operator harus membuat Rencana Asuhan kembali


setelah melakukan operasi paling lama dalam 24 jam.

Buktikan pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi PPA (rencana


asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya), berdasar atas
kebutuhan pasien, dengan melihat RM pasien tsb

Kalau ada perubahan kondisi pasien pasca operasi, atau perubahan


Diagnosis Pasien Pasca Operasi, maka buktkan pelaksanaan
rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasar atas asesmen ulang
pasien, dan tercatat di RM pasien
Buat regulasi ttg penggunaan implant bedah mencakup a) s/d h)
lihat pada maksud dan tujuan.

Buat daftar implant yg digunakan di RS


RS harus dapat mentelusur pasien dengan operasi memakai
implant. Kalau sewakt waktu ada pengumuman dari pemerintah
bahwa implant yg telah tertanam didalam tubuh pasien (mis: IOL,
Pen, pacu jantung dll) produk yg terpasang tsb harus di recall, maka
RS dapat melacaknya kembali untuk di lakukan pembukaan
implant.
Sejalan dengan EP 3 diatas, maka RS harus melakukan monitoring
thd alat implant yg dipasang ke pasien pasien nya.
Sempurnakan Regulasi Pelayanan Bedah pada PAB 7, dengan
mencantumkan jenis pelayanan bedah apa saja yang dapat
dilaksanakandi RS ini.
Kamar operasi RS ini belum memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasar atas tingkat sterilitas ruangan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Prioritaskan Kamar
Operasi yg baru dibangun, dengan memperhatikan Standar yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. Sebaiknya Kamar Operasi
mempunyai Zoning atau Area non steril, semi steril dan sangat
steril. Ruang OK yang sangat steril harus mempunyai Tekanan
Positif, Hepafilter dan monitoring suhu serta kelembaban. Kamar
Operasi pintu harus tertutup dan tdk ada celah, karena sarang debu
dan potensi pertumbuhan kuman. Alur penerimaan pasien sd
recovery room harus sesuai standar (satu arah ) , termasuk alur
barang dan linen. PERHATIKAN PEDOMAN TEKNIS RUANG OPERASI
DARI DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIS TAHUN 2012
Kamar operasi RS ini belum memenuhi persyaratan alur masuk
barang-barang steril. Upayakan agar Alur masuk barang steril
terpisah dari alur keluar barang non steril dan pakaian/linen kotor.
Sejalan dengan EP 1 sd 3 diatas, maka Kamar operasi harus
memenuhi persyaratan, dimana koridor steril harus
dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor.

Penanggung Jawab Pelayanan Bedah di RS ini harus membuat


Program Mutu dan Keselamatan Pasien Bedah, yang meliputi : a.
Pelaksanaan asesmen pra bedah, b. Pelaksanaan site marking c.
Pelaksanaan surgical safety check list dan d. Pemantauan atau
analisis diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Sediakan dokumen bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen prabedah (tingkat kepatuhan dan kelengkapan dalam RM)
secara berkala. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien.

Sediakan dokumen bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


penandaan lokasi operasi 2 sisi (tingkat kepatuhan dan kelengkapan
dalam RM) secara berkala. Koordinasi dengan Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf
melaksanakan surgical safety check list (koordinasi dengan Tim SKP;
SKP.4)
Sediakan dokumen bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
monev diskrepansi diagnosisi pre dan post operasi secara berkala.
Koordinasi dengan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pastikan Program mutu pelayanan bedah sudah terintegrasi dengan
program mutu rumah sakit (Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS)
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Ada regulasi organisasi yang mengelola


pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan
melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu


kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,


terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan


obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan


penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun


formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang


baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat


kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan


(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan


sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan


berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus
diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat
dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)

Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap


2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai


3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang


meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen
resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola


resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan


dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas


disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat
yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan


produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural


dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam


PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep


yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan


berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf


klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat


dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat
kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh


2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada proses monitoring terhadap pengobatan


3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3

Ada regulasi medication safety yang bertujuan


mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit


mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan


laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit


menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan


upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
urveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Buat Kebijakan Pengelolaan Farmasi (obat obatan dan bahan


medis habis pakai) oleh Inst.Farmasi secara umum . Buat
Pedoman Organisasi Instalasi Farmasi yang sesuai Per UU an
terkini (PMK No 72 thn 2016), buat Pedoman Pelayanan
Belum Farmasi di RS ini, serta SPO setiap kegiatan, misalnya SPO
dilaksanakan pengadaan obat, SPO Penyimpanan dll

Sudah
dilaksanakan
Buat Kajian evidence ttg Pelayanan Farmasi di RS ini dalam 1
thn, yaitu tentang :
1, Sistem pelayanan farmasi selama ini,
seberapa baik dibanding standar/per UU an.
2. Data efek
sampin obat.
3.Laporan KTD.
4. Kebutuhan pendidkan dll
Belum RS membuat kajian tsb, minimal dibuat
dilaksanakan 1 dari 4 topik diatas

RS via Instalasi Farmasi harus menyediakan sumber Informasi


Obat Terkini kepada DPJP dan PPA terlibat, antara lain yang
Belum perlu disediakan : MIMS terbaru, Daftar Obat yang sudah
dilaksanakan ditarik oleh BPOM, Buku Formularium Tahun berjalan, dll.

Buat laporan kesalahan penggunaan obat (KNC, KTD ataupun


medication error lainnya jika ada), sesuai dengan peraturan
Belum perundang-undangan. Koordinasi dengan Tim Keselamatan
dilaksanakan Pasien RS

Belum Sediakan dokumen bukti tindak lanjut terhadap kesalahan


dilaksanakan penggunaan obat .

Direktur harus membentuk Komite Farmasi dan Terapi RS, yang


salah satu tugasnya menyusun Formularium RS berdasar atas
kriteria. Buat ketentuan dalam kebijakan pelayanan farmasi
Belum bahwa Formularium RS harus disusun secara kolaboratif, antara
dilaksanakan PPA terkait dan Inst Farmasi

Apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium,


maka lakukan pemantauan terhadap obat tersebut, jika terjadi
Belum efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
dilaksanakan medication error.

Belum Lakukan monev kepatuhan DPJP terhadap formularium baik


dilaksanakan dari persediaan maupun penggunaanya.
Lakukan pengkajian Formularium yang ada saat ini, minimal
setahun sekali berdasarkan informasi PPA tentang keamanan
dan efektivitas.
Belum Buku Formularium Obat di RS ini setiap tahun harus ada
dilaksanakan revisi nya. Ditetapkan dan di SK kan oleh Ka-rumkit

Lengkapi dan sempurnakan regulasi pelayanan kefarmasian di


RS ini, termasuk regulasi (Kebijakan, Pedoman dan SPO)
tentang pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
Belum medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta
dilaksanakan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Buktikan bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain


management) obat obatan dan bahan medis habis pakai serta
alat kesehatan diperoleh dari Badan resmi, agar obat obatan yg
Belum diperoleh RS dari pabrik dan distributor yang dapat
dilaksanakan dipertanggung jawabkan, untuk keamanan pasien
Belum Sediakan seluruh Dokumen Kontrak Pengadaan Obat dan
dilaksanakan bahan medis habis pakai, lakukan evaluasi kontrak setiap tahun

Belum Dokumentasikan pemberitahuan kepada staf medis serta saran


dilaksanakan pengganti obat yang tidak tersedia .
Belum Dokumentasikan pemberitahuan kepada staf medis serta saran
dilaksanakan pengganti obat yang tidak tersedia .
Belum Pastikan para DPJP dan staf medis memahami dan mematuhi
dilaksanakan regulasi tentang penggantian obat jika stok kosong di RS.

Sempurnakan regulasi Pelayanan Farmasi (Kebijakan dan


Panduana), dengan mencantumkan didalamnya tentang
Belum pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
dilaksanakan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.

Obat dan zat kimia yang digunakanharus diberi label yang


Belum berisi : isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
dilaksanakan khusus.
Proses penyimpanan obat harus sesuai aturan fabrikan, agar
Belum kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar
dilaksanakan instalasi farmasi.
Apoteker harus melakukan supervisi secara teratur, untuk
Belum memastikan penyimpanan obat yang dilakukan staf farmasi
dilaksanakan sudah baik atau belum. Buat dokumen bukti supervisinya.

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Buat regulasi rumah sakit : " larangan menyimpan elektrolit


dilaksanakan konsentrat di tempat rawat inap "
Saat ini masih ditemui elektrolit konsentrat (KCl, D40%)
Belum disimpan di IGD, seharusnya sesuaikan dengan regulasi pada
dilaksanakan PKPO 3.2 EP1 diatas.

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
(tdd) : RS tidak melayani pasien chemoterapi, sehingga blm
Belum perlu menyimpan obat obat radioaktif. Buat kebijakan bhw RS
dilaksanakan tidak menyimpan obat dan bahan radioaktif
Lakukan Rekonsiliasi atau pengkajian obat obatan yang dibawa
pasien dari rumah,sebelum rawat inap, kalau masih dipakai
Belum harus disimpan dengan baik, benar, dan aman sesuai dengan
dilaksanakan regulasi.
Simpan dengan baik, benar dan aman seluruh Obat obat
Belum program yang dibawa pasien dari rumah (misalnya obat DOTS,
dilaksanakan ARV dll),

Belum (tdd) : RS tidak melakukan penelitian, sehingga RS tidak


dilaksanakan menyimpan obat obat yang dipakai untuk penelitian.

Sudah
dilaksanakan

Persedian obat emergency pada faktanya masih belum lengkap


dan belum sesuai dengan regulasi. Lengkapi dan patuhi
Belum ketentuan penyimpanan obat emergency agar sesuai regulasi
dilaksanakan dan per UU an yang berlaku

Belum Lakukan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi


dilaksanakan dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
Belum Buat regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan
dilaksanakan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai .
Buktikan pelaksanaan penarikan kembali (recall) sediaan
Belum farmasi yg rusak, kadaluwarsa dll, sesuai dengan regulasi yang
dilaksanakan ditetapkan.
Lakukan pemusnahan obat obatan yg kadaluwarsa sesuai per
Belum UU an yang berlaku. Buat Berita Acara dan arsipkan Dokumen
dilaksanakan Bukti Pemusnahannya.

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Apoteker harus melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien
masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. Catat
Belum dalam form rekonsiliasi obat dan masukkan kedalam RM
dilaksanakan pasien tsb.
Belum Riwayat penggunaan obat sebelum masuk RS, harus dicatat
dilaksanakan dan dikaji oleh Apoteker

Sudah
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang
Belum meliputi butir a) sampai dengan g), belum dilaksanakan dengan
dilaksanakan konsisten, maka perlu dilakukan dengan kontinu
Lakukan evaluasi resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan
Belum tidak terbaca. Analisis keadan ini dan buat laporannya secara
dilaksanakan berkala kepada direktur RS untuk bahan perbaikan.

RS via Instalasi Farmasi harus menegelola resep khusus, seperti


obat obat darurat, standing order, berhenti automatis
Belum (automatic stop order), tapering dll, sesuai dengan regulasi yg
dilaksanakan telah ditetapkan

Sudah
dilaksanakan
Belum ada bukti pelaksanaan ttg pembatasan jumlah resep
yang diperbolehkan RS, misalnya Obat obat narkotika harus
Belum dibatasi jumlahnya, atau item Resep tidak boleh lebih dari 5,
dilaksanakan kecuali ada kebutuhan khusus dll

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan (tdd). RS tidak memproduksi obat atau bahan medis steril

Belum (tdd). RS tidak melayani pasien dengan chemoterapi, sehingga


dilaksanakan tidak ada pencampuran obat chemo.

Pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral


serta pengemasan kembali obat suntik harus dilakukan sesuai
dengan per UU an terkini. Sebaiknya dilakukan di Instalasi
Belum Farmasi yg menyediakan Ruang dispensing khusus, bersih dan
dilaksanakan didalam laminair flow kabinet.
Sempurnakan regulasi (Kebijakan dan Pedoman) tentang
Belum penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan
dilaksanakan penyerahan obat.

Lakukan pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai


dengan g) pada maksud dan tujuan, yg meliputi : a. Ketepatan
identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum dan
waktu pemberian, b.duplikasi pengobatan, c. Potensi alergi, d.
Belum Interaksi obat, e. variasi kriteria penggunaan dari RS, f. BB
dilaksanakan pasien dan atau informasi fisiologik lain, g. kontra indikasi
Setelah obat disiapkan, pastikan obat diberi label meliputi
identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
Belum pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal
dilaksanakan kadaluarsa.
Belum
dilaksanakan Telaah resep obat harus dilakukan dengan konsisten
Sudah
dilaksanakan
Belum Buktikan ada pencatatan waktu/jam penyerahan obat tepat
dilaksanakan waktu pada RM pasien ruang rawat inap.

Walaupun sudah ada penetapan staf klinis yang kompeten dan


berwenang untuk memberikan obat, tetapi RS ini belum
membuat pembatasan kewenangan staf klinis tentang
Belum pembatasan penulisan R/, baik jumlah item nya atau jenis nya .
dilaksanakan RS harus membuat aturan tsb.

Belum Pastikan bahwa staf klinis yang kompeten dan berwenang


dilaksanakan untuk memberikan obat, sesuai dengan SPK dan RKK nya.
Buktikan pelaksanaan pemberian obat yang dibatasi pada
kebijakan di EP1, sesuai dengan yang ditetapkan, misalnya,
obat Narkotika Psikotropika dll. Kalau obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian belum dilakukan oleh RS
Belum ini, buat keterangannya dalam kebijakan pada PKPO 6 EP1
dilaksanakan diatas

Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien
dilaksanakan dengan kontinu
Pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai
Belum (high alert), harus lebih ditingkatkan dan harus kontinu
dilaksanakan dilaksanakan.

Sempurnakan regulasi pengobatan oleh pasien sendiri,


misalnya pengaturan dari RS bahwa obat obat yang dibawa
Belum pasien dari rumah dan sudah rutin diminum pasien, harus
dilaksanakan diketahui oleh DPJP, dan harus dicatat di RM pasien.

Pastikan dan selalu diperhatikan, apakah pengobatan obat oleh


pasien sendiri sudah sesuai dengan regulasi dan sudah dicatat
Belum di RM pasien ? Termasuk penjelasan oleh DPJP, Perawat dan
dilaksanakan Apoteker, dicatat dalam RM pasien tsb
Buat Laporan monitoring terhadap pengobatan oleh pasien
Belum sendiri. Analisis dan tindak lanjuti positif dan negatifnya
dilaksanakan pelaksanaan dan regullasi ttg pemakaian obat sendiri tsb.
Buat regulasi ttg pemantauan efek obat dan efek samping
Belum obat , dan kalau ada kejadiannya dicatat dalam RM pasien.
dilaksanakan (lihat juga AP 2 EP 1).
Belum Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat (PTO) belum
dilaksanakan pernah dilaksanakan, maka RS harus menjalankan standar tsb.
Bukti pelaksanaan pemantauan efek samping obat (MESO)
belum konsisten dilaksanakan, maka RS haruskonsisten
Belum menjalankan standar ini (MESO), dan membuat Laporannya ke
dilaksanakan Karumkit serta Kementerian Kesehatan

Sudah
dilaksanakan

Lakukan pengumpulan dan monitor seluruh angka kesalahan


penggunaan obat, mulai dari KNC, KTC, KTD dan Sentinel,
Belum secara kontinu. Koordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien dan
dilaksanakan PMKP

Ka- instalasi farmasi harus membuat dan mengirimkan


laporan kesalahan penggunaan obat (medication error)
kepada Direktur dan Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit
Belum (Tim KPRS), secara berkala dan setiap ada kejadian (sediakan
dilaksanakan dokumen bukti laporannya)
1. Pastikan tim keselamatan pasien rumah sakit menerima
laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) setiap
bulannya. 2. Buktikan Tim KPRS melaksanakan pencarian
akar masalah atau investigasi sederhan.
3.
Buktikan Tim KPRS sudah membuat solusi dan tindak
Belum lanjutnya, 4. Pastikan Tim KPRS cq Karumkit, melaporkan
dilaksanakan kepada KNKP ( Komite Nasional Keselamatan Pasien).
Sediakan dokumen bukti Upaya pencegahan dan penurunan
kesalahan penggunaan obat (medication error) di RS ini.
Pastikan Komite Medis, Tim KFT, Apoteker, memahami dan
Belum menerapkan upaya pencegahan medication error. (lihat juga
dilaksanakan PMKP 7 EP 1))
Rumondang Panjaitan, S.Kp, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Bombana

Standar No urut Elemen Penilaian

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi


efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat


menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang


4 kualitas pelayanan.(D,W)

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga


tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)

Informasi untuk pasien dan keluarga juga


menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)

Sesuai dengan demografi komunitas dan


populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai


kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)

RS menetapkan informasi yang harus


disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?

Terdapat bukti proses penyampaian informasi


yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )

Terdapat regulasi tentang tata cara


MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis


kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk


ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi
kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)

Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan


rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan


belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan


tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil


asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di


3 rumah. (D,W)

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan


persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai
hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
5 teknik rehabilitasi (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)

Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada


pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)

Pada proses pemberian edukasi, staf harus


mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber
yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan


edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada


pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
RS Umum Daerah Kabupaten Bombana
Surveyor Assessment Surveior Ve
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Surveior Verifikator
Rekomendasi
Buat regulasi (Kebijakan, Panduan dan SPO) tentang
komunikasi efektif yang meliputi :
1. Komunikasi dengan masyarakat,
2. Komunikasi dengan pasien dan
keluarga, serta 3. Komunikasi antar
staf klinis.
Lakukan komunikasi efektif antara rumah sakit dengan
masyarakat secara terstruktur dan terprogram, dengan PIC
nya Tim PKRS (misalnya : seminar awam, penyuluhan
kelompok masyarakat DM,lansia, talkshow di radio dll).
Dokumentasikan setiap kegiatan komunikasi dengan
masyarakat tsb.

Walaupun komunikasi antar PPA sudah tersedia form nya di


CPPT RM pasien, tetapi perlu peningkatan tingkat
kepatuhan para PPA untuk menjalankan komunikasi efektif
sesuai SKP 2, dengan metode SBAR dan bukti konfirmasi di
form CPPT.
Buat demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi
dengan masyarakat, minimal berdasarkan kelompok pada
MKE 1.1,EP2.
Demografi yang akan dibuat pada EP1 diatas, sekurang-
kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis, agama,
tingkat pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan dan
hambatan dalam berkomunikasi. Lebih lengkap lagi RS
membuat lagi berdasarkan pola penyakit terbanyak dan
tempat tinggal/area, sbg bahan perencanaan strategi
komunikasi dan promosi

Informasikan ke publik tentang kualitas (mutu) pelayanan


RS, via Brosur, leaflet, papan pengumuman, media cetak
atau elektronik, dengan Indikator mutu yg terukur dan
dimengerti masyarakat, misalnya : kepuasan pelanggan
sudah ... %, RS sudah memperoleh penghargaan ...., RS
sudah terakreditasi KARS dll.

Walaupun informasi pelayanan sudah tersedia pada brosur


dan leaflet, tetapi RS harus melengkapi lagi informasi
tentang asuhan dan pelayanan, dalam bentuk website.

Walaupun informasi tentang akses terhadap pelayanan


sudah tersedia pada brosur dan leaflet, tetapi RS harus
melengkapi lagi dengan menyediakan Alur Pelayanan dan
Papan Penunjuk Arah ke RS ini di jalan raya.
Sediakan juga informasi alternatif asuhan dan pelayanan di
tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan pasien, misalnya kalau pasien
membutuhkan CT Scan, maka informasi tertulis akan dirujuk
ke RS X ,..

Buat media edukasi/komunikasi kepada pasien dan keluarga


dalam bentuk tulisan/gambar/video/demostrasi/praktikum
yg praktis dan mudah dipahami sesuai dgn strategi
komunikasi yang akan dilakukan RS.
Sediakan bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan
atau bahasa daerah yang mudah difahami masyarakat.

Walaupun Penterjemah beberapa bahasa yg sering dipakai


di daerah ini sudah tersedia, tetapi optimalkan lagi fungsi
penterjemah sesuai kebutuhan pasien.

Buat regulasi atau ketetapan tentang informasi yg akan


disampaikan, harus akurat dan tepat waktu ke seluruh RS .
Masukkan pernyataan ini dalam pedoman komunikasi
efektif, termasuk informasi terkait code blue,code red.

Lengkapi dokumen bukti tentang surat edaran


Direktur/pengumuman/majalah dinding/media
sosial/intranet/paging system dll dan bukti tentang laporan
pelaksanaan simulasi code blue, code red.
Buat penetapan tentang tatacara berkomunikasi antara
pemberi asuhan staf klinis, misalnya dapat langsung, tertulis
di RM, via email, sms atau WA atau per telephone

Lengkapi bukti tentang catatan kondisi pasien dalam rekam


medis pasien termasuk CPPT, secara kontinu, jelas dan
lengkap

Buat profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ), pada pasien


pasien yang rumit atau kompleks, yang telah ditentukan RS,
misalnya pasien DM dgn komplikasi, pasien PPOK dgn
komplikasi Jantung, pasien Geriatri dll (sesuai dgn Std ARK
4.3). Implementasikan dengan konsisten setiap .... kali
kunjungan atau setiap ..... bulan harus dibuat PRMRJ nya,
agar siapa saja PPA yg melakukan asesmen ulang tidak perlu
melihat bundel RM yang lama

Staf RS terutama PPA harus memberikan informasi lengkap


tentang ringkasan asuhan dan pelayanan yg telah diberikan
selama dirawat. Kalau pasien dirujuk atau ditransfer antar
ruangan, maka PPA juga harus menjelaskan kenapa dirujuk
dan bagaimana proses nya. (indikatornya, saat pasien di
wawancxarai, mereka dpt menjelaskan kembali)
Buat form serah terima dan catat dengan lengkap dalam RM
serah terima pasien sesuai kebutuhan
Buat regulasi tentang penetapan Tim PKRS (Tim Promosi
Kesehatan RS) termasuk pedoman kerja dan program kerja
tahunan dari Tim PKRS ini. ( Sbg acuan : Permenkes No 004
thn 2012, PMK No.44 tahun 2018 tentang Promosi
Kesehatan Rumah Sakit )

Buat Program Kerja Tahunan PKRS, buat laporan kegiatan


dengan teratur dan rapi (termasuk foto kegiatan dan tanggal
kegiatan). Buat laporan pelaksanaan kegiatan PKRS tsb
secara berkala kepada Direktur RS
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga sesuai
kebutuhannya dan dokumentasikan dalam RM pasien.
Tingkatkan kompetensi PPA (profesional pemberi asuhan)
dalam melakukan komunikasi efekstif melalui pelatihan.
Berikan pelatihan kepada PPA sesuai kebutuhannya untuk
meningkatkan kompetensinya dalam memberikan
pelayanan.
Sebelum melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga,
PPA (terutama Perawat) harus melakukan asesmen terlebih
dahulu, meliputi :
a. Keyakinan dan nilai pasien
b. Tingkat
Pendidikan pasien, kemampuan membaca dan bahasa apa

c. Apakah ada hambatan emosional dan


bagaimana motivasi kesembuhan
d. Keterbatasan fisik
dan kognitifnya e.
Kesedian pasien menerima informasi
Lakukan dan catat asesmen kebutuhan edukasi diatas
( point a sd e Std MKE 8 EP1 ), dalam RM pasien
Buat perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen kebutuhan
edukasi dan dokumentasikan dalam RM pasien.

Laksanakan pemberian penjelasan tentang hasil asesmen,


diagnosa dan rencana asuhan secara kontinu oleh PPA dan
proses ini harus dilakukan secara rutin dan catat dalam
form Edukasi terintegrasi di RM pasien .

Lengkapi bukti tentang pelaksanaan pemberian edukasi oleh


DPJP dan PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan),
tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
yg tidak diharapkan dalam RM, serta pastikan bahwa pasien
dan keluarga mengerti dan faham tentang penjelasan tsb
Pastikan DPJP, PPJA,dan MPP sudah memberikan edukasi
perawatan dan asuhan lanjutan dirumah, dan tertulis dalam
RM pasien tsb.

Buktikan pelaksanaan pemberian edukasi tentang risiko dan


komplikasi tindakan medik yang akan dilakukan (IC), sudah
dilakukan rutin pada pasien yg akan dilakukan tindakan
medik, dan tercatat lengkap dalam RM nya
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang:
1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
2) potensi efek samping obat.
3) potensi interaksi obat antar obat
konvensional,obat bebas, serta suplemen atau makanan

Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang


keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis
dalam RM

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang diet


dan nutrisi dan dokumentasikan dalam RM pasien.

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang


manajemen nyeri dan dokumentasikan dalam RM pasien.

Beriakn edukasi tentang teknik rehabilitasi pada pasien dan


keluarga dan dokumentasikan dalam RM pasien sehingga
pada waktu pasien di wawancarai, mereka dapat
menjelaskan kembali

Tingkatkan edukasi ttg cara cuci tangan kepada pasien dan


keluarga dan dokumentasikan bukti edukasinya.
PPA harus menyediakan waktu yang cukup ( terutama DPJP
dan Staf Medis ) untuk memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarga

Lengkapi bukti tentang materi edukasi kolaboratif oleh PPA


kepada pasien dan keluarga : Dapat dalam bentuk leafleat,
edukasi terintegrasi dalam RM, atau edukasi kolaboratif
pada saat Ronde/visite bersama

Upayakan pasien dan keluarga pada saat dilakukan


pemberian edukasi, mereka berperan aktif dan bertanya
serta memberi pendapat.
Lengkapi bukti pelaksanaan verifikasi edukasi dalam RM,
dan pastikan pasien dan keluarga memahami dan dapat
menjelaskan kembali materi edukasi yang sudah diberikan
PPA
Lengkapi materi tertulis (dalam bentuk leaflet) sesuai bidang
edukasi yang diberikan.
Lengkapi daftar faskes dan praktik dokter yang ada di
domisili pasien, dan yang dapat mendukung upaya Promosi
Kesehatan berkelanjutan

Lengkapi bukti tentang pelaksanaan pemberian edukasi


lanjutan pada pasien pasien yang akan dirujuk. Catat materi
nya dalam RM pasien

Khusus untuk pasien yang rencana pemulangannya


kompleks/rumit seperti yang dimaksud pada Std ARK 3 EP1,
maka Edukasinya harus lebih jelas dan lengkap baik kepada
pasien sendiri maupun kepada keluarga . Misalnya pasien
Lansia yg memerlukan suntikan Insulin dirumah, maka PPA
harus jelas memberikan edukasi tentang tata cara, waktu,
risiko dan dosis pemberian suntikan Insulin tsb.