Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Beasiswa PPA Pas Foto


3x4

Kepada
Yth. Bapak REKTOR
Up. WAKIL REKTOR I
Universitas Jember
Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini


A. Identitas Pribadi
1. Nama
:_____________________________________________________
2. NIM :_____________________________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir :_____________________________________________________
4. Jenis Kelamin :_____________________________________________________
5. Jumlah Tanggungan :______________ Orang (sesuai Kartu Keluarga)
6. Fakultas/Prodi :_____________________________________________________
7. Jenjang Studi :_____________________________________________________
8. Alamat Asal
:_____________________________________________________
9. Alamat Dominsili :_____________________________________________________
10.No. Telp/HP :_____________________________________________________
11.E-mail :_____________________________________________________

B. Prestasi Akademik
1. Tahun Masuk Kuliah :_____________________________________________________
2. Semester :_____________________________________________________
3. IPK Terakhir : ____________________________________________________
4. Jumlah SKS Terakhir : ____________________________________________________
5. Cuti Kuliah ` : belum/sudah*) berapa SMT
:__________________
6. Skripsi : belum/sudah*)

C. Identitas Orang Tua/Wali penanggung biaya dan keluarga


1. Orang Tua/Wali

Penghasilan
NO Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Wafat/Hidup
(Rp)
1
2
3
2. Saudara Kandung

Status Keterangan
NO Nama Pekerjaan/Sekolah Kawin/Tida Kakak
k /Adik
1
2
3
4
5
6

D. Beasiswa
1. Pernah/belum Pernah Menerima Beasiswa*)
2. Apabila Pernah, dari:

Masih
NO Sumber Dana Periode Dana/bulan
Menerima/Tidak
1
2
3
4

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang
keberhasilan studi, dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain.
2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama
menerima beasiswa.
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan
beasiswa.
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan
lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa.
5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester.
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa.
7. Bersedia mendukung terciptanya kampus yang aman dan tentram dan
menjaga nama baik institusi baik didalam maupun diluar kampus.

Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan .

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

………….,………………. 2019

Mengetahui :
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Pemohon
Alumni,

( .....................................................) (.............................................)
*)Corek yang tidak perlu