Anda di halaman 1dari 21

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
Tanggal MRS :30-04-2019

Tanggal Dirawat di
Ruangan : ……………….. Tanggal
Pengkajian : ……………. ...........
Ruang Rawat : …………………
IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………….. (L/
P) Umur
…………….. ………
Alamat : ………………………
Pendidikan: ...............................
Agama : ..............................
Status: ..............................
Pekerjaan :
………………………
JenisKel. :
………………………
No CM :
………………………
ALASAN MASUK

DataPrimer
px mengatakan di bawah ke RSJ oleh dinas sosial surabaya karan kejang
sampai menggigit orang, sehingga di bawah ke RSJ untuk di obatkan.
DataSekunder
riwayat GMO epilepsi, suka marah
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
px mengatakan sakit setelah di suntik dan sering melihat sosok berambut
panjang dan berwarna merah.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
px kiriman dari dinas sosial surabaya, px mengatakan kejang sampai
menggigit orang sehingga di bawah ke RSJ untuk di obati

1
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
ya px sering mengatakan melihat sosok berambujt panjang berwarna merah
tetapi kidak takut dan berespon menggigit .
.........................................................................................................................................
Faktor Penyebab/Pendukung : a.
Riwayat Trauma
Usia PelakuKorbanSaksi

1. Aniayafisik ………… ………… ………… …………


2. Aniayaseksual ………… ……S…… …F……… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
pxmengatakanpernahdiremaspayudaranyadandaerah
kenalannyaolehpacartemannyayangbernamasamsuldan

i w a n .......................................................................................................................
...................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan :respon pasca trauma
Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
px mengatakan “endak (sambil menoleh ke arah lain) dan bicara ke pembicara
lain

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan : -

2
Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )

px mengatakan orang yang disukainya tidak memblas


cintanya setelah mengetahui dirinya pernah di remas
p a y u d a r a n y a d a n k e m a l u a n n y a .........................................................
...................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan : respon pasca trauma
Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya
Tidak

tidak , px mengatakan “aku sehat mbk “ ...................................................................


...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

e. Riwayat Penggunaan NAPZA


px mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA, px mengatakan minum obat di rumah
sakit agar sembuh
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :


Jelaskan :
px mengatakan dia berobat di rumah sakit untuk menyembuhkan penyakitnya diantar oleh
dinas sosial surabya
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga Anggotakeluarga


yang gangguanjiwa ?
Ada
Tidak
Jika ada : tida terkaji, px se-
lalumengalihkan pembicaraan
jika di taya tantang keluar-
ganya lebih dalam Hubungan
3
keluarga :
..........................................................................................................................................
Gejala :
..........................................................................................................................................
Riwayat pengobatan :
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)


1. Genogram:

Jelaskan:
px mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, adiknya sudah meninggal dan
kakaknya masih hidup. ayah px sudah meninggal dan ibu px sudah meninggal
karena melahirkannya. px tinggal di dinsos surabaya

Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
px mengatakan dirinya sudah cantik dibandingkan dengan teman-temannya

4
b. Identitas :
px perempuan. anak : px mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara dari pasangan
ibu dan ayahnya. sebagai anggota masyarakat : px mengatakan bagaian dari
lingkungan dinas sosial surabaya. istri, ibu : px mengatakan belum menikah

c. Peran :
sebagai anak : px mengatakan orangtuanya sudah meninggal tetapi dia sudah
sering mendoakannya. sebagai anggota masyarakat : px mengatakan di dinas
sosial selalu membantu, menyapu, makan dan tidur

d. Ideal diri :
px mengatakan tidak ingin kembali ke dinas sosial dan memilih tetap tinggal
disana

e. Hargadiri :
px mengatakan tidak memiliki keluarga dan merasa tidak suka jika pulang ke
dinas sosial karena tidak diinginkan

Diagnosa Keperawatan :
Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
px mengatakjan senang jika dijenguk oleh ibu yuli dari dinsos surabaya dan
memiliki teman banyak di RS. sebelum sakit : px mengatakan tinggal di dinsos
dengan temannya tetapi px tidak suka dengan temannya

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial px


mampu berhubungan dnegan px yang lain (saat sakit). px mampu
berinteraksi dengan baik di dinsos (sebelum sakit)

5
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
pxseringkali mengalihkan pembicaraan jika baru kenal
Diagnosa Keperawatan :

Spiritual
Agama:
px mengatakan “ aku tidak sholat, kalau sholat boyokku
(punggung) sakit, jadi sering murotal al-qur’an

b. Pandangan terhadap gangguan jiwa


px mengatakan aku wes pinter mbak, wes waras. tapi nek kumat aku elek
Diagnosa Keperawatan:

VI. PEMERIKSAAAN FISIK


1. Keadaan umum
rambut pendek, kulit coklat tidak kering, rambut bersih tidak berketombe, wajah
simetris, kuku tangan bersih, kaki bersih, kuku kaki agak kotor, fungsi tubuh normal,
abdomen acites, akral hangat

2. Kesadaran (Kuantitas)
compos mentis E4 V5 M6 ...............................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Tanda vital:
TD : 110/70 mm/Hg
N : 82 x/menit
S : 36 O
C
P : 20 x/menit
Ukur:
BB : ……. Kg

6
TB : ……. Cm
Keluhan fisik:
Jelaskan :
px mengatakan sakit punggung dan sakit selesai di suntik
Diagnosa Keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri

VII.STATUS MENTAL
Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
penampilan usia : rambnut pendek, hitam. cara berpakaian : baik, rapi,pakaian bersih.
kebersihan : kuku bersih, kaki kotor tangan bersih

Diagnosa Keperawatan: -

Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :


Jelaskan:
frekuensi : sering, volume : sedang, jumlah : banyak, karakter : kata-kata nyambung
(baik)
Diagnosa Keperawatan: -

Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
posisi px duduk bersila sambil menggerakkan tangannya untuk mencoba menjalskan
yang dibicarakan
Peningkatan :

7
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
px hiperaktivitas, tidak bisa diam, mondar-mandir sambil bernyanyi
Diagnosa Keperawatan : peningkatan aktivitas motorik

Mood dan Afek a.


Mood

 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
mood px labil...............................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
px menjelaskan persepsinya tentang hobi dan suka dengan the virgin tanpa disuruh.
px menyanyikan lagu favoritnya tanpa disuruh
Diagnosa Keperawatan

8
5. Interaksi Selama Wawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
px menjawab pertanyaan dengan baik tanpa melihat lawan bicara, sesekali melihat
lawan bicara namun langsung dialihkan ke arah lain

Diagnosa Keperawatan : -

Persepsi Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
Ilusi
Ada
Tidakada
Jelaskan:
px mengatakan sering melihat sosok berambut panjang berwarna merah, lebih sering
melihat saat malam hari. px mengatakan melihat sosok tersebut sejak beberapa
minggu lalu di kamar mandi, px mengatakan sosok itu selalu mengikutinya bahkan
kerika tidur
Diagnosa Keperawatan : GSP : penglihatan
7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiai longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
px mampu menjawab pertanyaan namun kemudian px membahas hal lain

9
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..

 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasisosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 PikiranRendahdiri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga 
Lain lain :

pxmengatakan pernah menyuruh temannya untuk memukul dirinya sampai


meninggal ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Bentuk pikir :
Realistik
Non realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:
px menjelaskan tentang kisah oranglain yang tidak ada kaitanya dengan dirinya
(px mengatakan kisah percintaan erwin dan dara terlarang) Diagnosa
Keperawatan: gangguan proses pikir

Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
px mengetahui bahwa dirinya berada di rumah sakit karena sakit . px mampu
mengingat nama perawat dan teman sekamarnya

10
Meninggi
Menurun:

Kesadaran berubah
Hipnosa
Confusion
Sedasi
Stupor
Jelaskan:
px mengatakan bahwa ia memiliki adik tetapi sudah meninggal namun ketika
ditanyakan kembali mengatakan tidakmemiliki adik. px mengatakan memiliki kakak
ipar tetapi tidak memiliki kakak kandung
Diagnosa Keperawatan: -

Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan dayaingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
tidak terdapat gangguan daya ingat
Diagnosa Keperawatan: -

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung a.


Konsentrasi
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
px sering bosan dsengan percakapan yang sama dan mengalihkan ke
pembicaraan yang menarik menurutnya

Berhitung
Jelaskan:
px mampu menjawab pertanyaan 1+ 1 = 2, 3 * 3 = 9

11
Diagnosa Keperawatan: -

Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
px mampu memilih ketika diberikan 2 pilihan makan dulu atau minum dulu, px
memilih makan dulu, px mampu bernyanyi dengan lirik yang benar, tidak mengikuti
lirik yang salah

Diagnosa Keperawatan: -

Daya Tilik Diri


Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalah kanhal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
px mengatakan menerima dan tidak mengingkari penyakitnya
Diagnosa Keperawatan: -

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
perawatan kesehatan,
transportasi,
tempat tinggal.
Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak tau jika dijemput siapa,yang jelas dinas sosial surabaya.
Kegiatan Hidup Sehari hari a.
Perawatan diri
Mandi
Jelaskan :
Pasien mengatakan mandi 2x/hari tiap pagi dan sore.

12
Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Pasien ganti baju tiap pagi dan sore dan menyisir rambutnya di depan
cermin.
Makan
Jelaskan :
Pasien mampu makan secara mandiri, 1 porsi penuh dan habis.
Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
pasien mengatakan BAK dan BAB jika perut sakit dan ingin BAK.
Diagnosa Keperawatan: -
Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Pasien makan 3x/hari.
Bagaimana nafsu makannya
Pasien makan dengan lahap.
Bagaimana berat badannya.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan: -
Tidur
Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 14.00 WIB s/d 15.00 WIB
Tidur malam, lama : 20.00 WIB s/d 03.00 WIB
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Menyanyi, Mandi
Jelaskan
Aktivitas pasien sebelum tidur menyanyi lagu bintang kehidupan dan
sesudah tidur klien mengatakan langsung mandi agartidak bau.

13
Gangguan tidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lainlain
Jelaskan
Pasien kjesulitan memulai tidur.
Diagnosa Keperawatan: Deprivasi tidur

3. Kemampuan lain lain


Mengantisipasi kebutuhan hidup
Jika dibolehkan pulang, pasien ingin kembali bekerja untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya.
Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Jika dibolehkan pulang, pasien ingin mengambil keputusan
berdasarkan keinginannya.
Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri
Pasien mengatakan akan minum obat teratur
Diagnosa Keperawatan: -
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Pasien mendapat sistem pendukung dari terapis dan kelompok sosial.
Diagnosa Keperawatan: -

14
IX. MEKANISME KOPING
Jelaskan :
pasien mengatakan jika ada masalah ingin curhat tapi tidak tau dengan siapa.
Diagnosa Keperawatan: Koping individu inefektif.

MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan disini banyak temannya untuk diajak berbicara.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak suka lingkungan dinas sosial dan lebih menyukai rumah
sakit karena kamar mandinya bersih.
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan lulusan MI dan tidak melanjutkan pendidikan lagi.
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan bekerja menyiram jalan di dinas sosial.
Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan rumahnya angker banyak hantunya dan di kebun ada arwah
adiknya yang meninggal.

15
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak diketahui.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak diketahui.
Masalah lainnya,
spesifiknya
Jelaskan :
Tidak diketahui.
Diagnosa Keperawatan: -

XI. ASPEK PENGETAHUAN


Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb

 Penyakit/gangguan jiwa  Penatalaksanaan


 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
Faktor presipitasi
Jelaskan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

16
Diagnosa Keperawatan: -

XII. ASPEK MEDIS


Diagnosis Multi Axis
Axis I : F 06.08.
Axis II : GMO (Epilepsi).
Axis III : -
Axis IV : -
Axis V : -
Terapi Medis
Phenitoin 100mg
Clobazam 10mg
RISP 1mg
Vit Bcomp
Depalcok

17
XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
DS:
Klien mengatakan jika ada masalah
ingin curhat tapi tidak tau dengan siapa
sehingga disimpan sendiri.
DO: Koping Individu Inefektif
Klien suka diam dan kadang melamun

DS:
Klien mengatakan melihat sesosok
berambut panjang berwarna merah Gangguan Sensori
DO: Persepsi Halusinas]
Klien suka bicara dan tatapan tajam
.....................................................................

DS:
Klien mengatakan tidak suka
diganggu, jika diganggu akan marah.
DO: Resiko perilaku kekerasan
riwayataniayafisik
.....................................................................

.....................................................................

DS:
Klien mengatakan tidak ingin kembali ke
dinsos karena merasa tidak dibutuhkan Harga diri rendah
DO:
Klien cuek, kontak mata kurang

dst DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

18
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Koping………………………………………individuinefektif
Gangguan persepsi sensori Halusinasi
2. ………………………………………
Resiko perilaku kekerasan
3. ………………………………………
4. Harga………………………………………dirirendah
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Halusinasi
……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

Lawang, ……………………….
Perawat yang mengkaji

____________________
NIM/NIRM: ..………….

19
TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama : Ruang :
No CM :
Unit :
No Tanggal Diagnosa
Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
13 Mei 2019Gangguan persepsi sensori Halusinasi Bina hubungan saling percaya menggunakan s : pasien mengatakan sudah jarang
prinsip komunikasi terapeutik melihat bayangan
adakan interaksi sedikit tapi sering dengan pasien mengatakan akan bercakap
pasien secara bertahap cakap jika tiba tgiba bayangan muncul
Observasi tingkah laku klien sesuai dengan pasien mengatakan minum obat teratur
halusinasinya
diskusikan dengan klien apa yang dirasakannya o : kontak mata baik kopingn
jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk individu membaik cuek
mengungkapkan perasaanya (kadang kadang)
diskusikan dengan klien apa yang di lakukan
untuk mengatasi kerasaannya a : masalah halusinasi teratasi sebagian
ajarkan cara mengontrol halusinasi
a.dengan cara menghardik p:
b. dengan 6 benar minum obat pasien : latih aktivitas selanjutnya
c.dengan cara bercakap cakap latih pasien untuk
d. dengan melakukan aktivitas mempertahankan cara
Beri pujian atas pencapaian px pengontrol halusinasi
pantau perkembangan klien tentangf cara
mengontrol halusinasinya. perawat : latih dan bimbingan klien
untuk tetap melakukan aktivitas di
jadwal kegiatan harian.

1
Keterangan :
Cara pendoku mentasian :
Mengacu pada fasefase komunikasi terapeutik
Pada kolom waktu diisi : Dx. Kep, Tanggal & jam tindakan
Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :
Fase Oreantasi : Saat evaluasi/ validasi
 Fasekerja : Sesuai tindakan fase kerja
Fase terminasi : Rencana Tindak Lanjut
KolomEvaluasi:
Evaluasi subyektif & Obyektif
Berdasarkan respon subyektif, evaluasi obyektif
Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
A : Analisa , Sesuai dengan hasilin teraksi terakhir
P : Planning , terdiridari P pasien dan P perawat
P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase terminasi