Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PATOLOGI

PADA NY.P 21 TAHUN G2P1A0 38+4 MINGGU RETENSIO PLASENTA

DI UPTD PUSKESMAS GAJAHAN

Tanggal/Waktu Pengkajian : 4 Januari 2016, Pukul 08.45

Tempat : VK UPTD Puskesmas Gajahan

I. Pengkajian

Identitas

Ibu Suami

Nama : Ny.P Nama : Tn.S

Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Alamat : Semanggi 5/12 Semanggi Pasar Kiwon

A. Data Subjektif
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya kencang-kencang sejak tanggal 3 Januari 2016
pukul 22.00 WIB dan mengeluarkan lendir darah.
2. Data Kebidanan
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) HPHT : 7 April 2015
2) HPL : 14 Januari 2016
3) UK : 38+4 minggu
4) ANC TM I : 2 kali di bidan
TM II : 5 kali di bidan
TM III : 4 kali di bidan, 1 kali di dokter
5) Keluhan TM I : Mual
TM II : sering pegal
TM III : mengalami gangguan tidur dan sering BAK

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu


No Hamil Persalinan Nifas Bayi
UK Penolong Jenis Komp Laktasi Komp BBL Keada
an
1. Ke-1 aterm Bidan Spontan - Lancar - 3000 sehat
11-10-11 normal gr
1. Hamil ini

c. Riwayat Perkawinan
1) Kawin/tidak kawin : kawin 1 kali
2) Usia kawin : 17 tahun
3) Lama Perkawinan : 4 tahun
d. Riwayat Keluarga berencana
Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan, selama 2
tahun, tidak ada komplikasi
3. Data Kesehatan
a. Data Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit berat,
keturunan dan menular seperti darah tinggi, asma, gula, hepatitis dan
TBC.
b. Data Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan anggota keluarganya tidak pernah dan tidak sedang
menderita penyakit berat, keturunan dan menular seperti darah tinggi,
asma, gula, hepatitis dan TBC.
c. Data Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan dirinya tidak pernah menderita penyakit berat,
keturunan dan menular seperti darah tinggi, asma, gula, hepatitis dan
TBC.
4. Data Pemenuhan Kebutuhan
a. Nutrisi
Makan terakhir : 07.00 Nasi sayur dan lauk porsi 1 piring, tidak
ada keluhan
Minum terakhir : 07.10 Teh hangat 1 gelas, tidak ada keluhan
b. Eliminasi
BAB terakhir : 05.30, tidak ada keluhan
BAK terakhir : 08.00, tidak ada keluhan
c. Istirahat 24 jam terakhir : ± 6 jam, sedikit terganggu dengan kencang-
kencang yang semakin sering
d. Seksual : ± 2 minggu yang lalu, tidak ada keluhan
5. Data Sosial
Ibu mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan semua anggota
keluarga dan mendapat dukungan selama hamil dan proses melahirkan.
Suami dan keluarga memberikan dukungan untuk ibu dengan melakukan
pendampingan selama proses melahirkan serta memenuhi kebutuhan
fisiknya seperti nutrisi, mobilisasi dan pengurangan rasa nyeri. Ibu
menunjukkan sikap cemas menghadapi proses persalinan.
6. Data Ekonomi dan Budaya
a. Ekonomi
Ibu mengatakan mampu mencukupi kebutuhan sehari-hari dan sudah
mempersiapkan biaya serta perlengkapan untuk menyambut kelahiran
bayinya.
b. Budaya
Ibu tidak memiliki budaya yang dapat membahayakan selama
kehamilan, melahirkan, bayi baru lahir sampai masa setelah
melahirkan.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi :86 x/menit
Suhu :36,7o C
Pernafasan :22 x/menit
c. BB sekarang : 55 kg
BB sebelum hamil : 42 kg
d. TB : 153 cm
e. LILA : 26 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut : warna hitam, tidak kusut
2) Muka : tidak ada kloasma gravidarum, tidak ada oedema
3) Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
4) Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada kelainan
5) Telinga : simetris, bersih, tidak ada kelainan
6) Mulut : bersih, tidak stomatitis, gigi tidak caries, gusi tidak
epulis
b. Leher
1) Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
2) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
c. Payudara
Bentuk simetris, hyperpigmentasi areola, puting susu menonjol,
tidak ada retraksi, tidak ada benjolan, colostrum sudah keluar
d. Abdomen
Pembesaran sesuai umur kehamilan, Striae Albican, Linea Nigra,
gerakan janin aktif >10x/12 jam
Mc.Donald 29 cm, TBJ : (29-11)x155= 2790 gram
Leopold I :TFU di pertengahan PX dan pusat, teraba bulat
lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : Kiri teraba keras panjang seperti papan (puki)


Kanan teraba bagian-bagian kecil
Leopold III :Teraba bulat keras dan tidak dapat digoyahkan
(kepala)
Leopold IV : Ujung jari tidak bertemu (divergen)
DJJ : Punctum maksimum di bagian kiri bawah. Teratur
142 x/menit
Kontraksi : 3 x 10’/35”

e. Genetalia
1) Genetalia Eksterna
a) Oedema : (-)
b) Varises : (-)
c) Kelenjar bartolini : tidak ada pembesaran
2) Genetalia Interna
VT : Dinding vagina licin, portio lunak, KK (+), Ø 4 cm,
presentasi kepala, penurunan kepala di Hodge I-II, moulage 0,
STLD (+)
f. Anus : tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas
1) Atas : tidak oedema
2) Bawah : tidak oedema, tidak ada varises
3) Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 25 Desember 2015
a. Golongan darah :O
b. Hemoglobin/Hb : 10,6 gram%
c. Protein Urin : (-)
d. Reduksi Urin : (-)
II. Interpretasi Data
Tanggal : 4 Januari 2016
Waktu : 09.00
a. Diagnosa Kebidanan
Ny.P 21 tahun G2P1A0 38+4 minggu, janin tunggal, hidup
intrauterine, puki, preskep, kepala masuk PAP, inpartu kala I fase
aktif
Data Dasar : Subjektif :
- Ibu mengatakan pernah hamil 2
kali, melahirkan 1 kali dan tidak
pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHT 7 April
2015

Objektif :

- Pemeriksaan abdomen :
pembesaran sesuai UK, striae
albican, linea nigra, gerakan janin
aktif, TFU 29 cm, TBJ 2700
gram, Puki, Preskep, kepala
masuk PAP
- VT: Dinding vagina licin, portio
lunak, KK (+), Ø 4 cm, presentasi
kepala, penurunan kepala di
Hodge I-II, moulage 0, STLD (+)
b. Masalah : ibu cemas dan tidak sabar menanti kelahiran
bayinya
c. Kebutuhan :
1) Asuhan fisik dan psikologis
2) Kehadiran seorang pendamping secara terus menerus
3) Pengurangan rasa sakit
4) Penerimaan atas sikap dan perilakunya
5) Informasi dan kepastian tentang hasil persalinan yang aman

III. Perencanaan
Tanggal : 4 Januari 2016
Waktu : 09.02
1. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan
janin dalam keadaan baik.
2. Beritahu ibu teknik relaksasi dengan tarik nafas panjang dari
hidung dan keluarkan lewat mulut.
3. Ajari pada keluarga/pendamping persalinan untuk melakukan
teknik pengurangan rasa nyeri counter pressure
4. Penuhi kebutuhan psikologis pada ibu dalam persalinan
5. Lakukan observasi kemajuan persalinan
6. Siapkan perlengkapan alat dan obat
7. Minta keluarga pasien untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan
bayi
8. Lakukan pendokumentasian.
IV. Implementasi
Tanggal : 4 Januari 2016
Waktu : 09.05
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu
dan janin dalam keadaan baik.
2. Memberitahu ibu teknik relaksasi dengan tarik nafas panjang lewat
hidung dan keluarkan lewat mulut dapat membuat ibu lebih tenang
sehingga nyeri berkurang
3. Mengajari keluarga pasien/pendamping persalinan untuk
melakukan teknik pengurangan rasa nyeri counter pressure, dengan
menekan titik rasa sakit pada lumbal
4. Memberikan dukungan pada ibu dengan kata-kata positive, doa
sesuai agama, dan meyakinkan bahwa ibu dapat melalui proses
persalinan dengan lancar.
5. Melakukan observasi kemajuan persalinan dengan pencatatan
dalam partograph yang terdiri dari DJJ, Tanda-tanda vital, air
ketuban, penyusupan, pembukaan, penurunan kepala, HIS,
oksitosin, obat dan cairan, terapi, urine
6. Mempersiapkan perlengkapan alat dan obat
7. Mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi
8. Melakukan pendokumentasian SOAP dan partograph
V. Evaluasi
Tanggal : 4 Januari 2016
Waktu : 09.15
1. Ibu lega mengetahui hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan
janinnya dalam keadaan baik.
2. Ibu merasa lebih tenang dan nyeri berkurang
3. Keluarga mampu mempraktikkan teknik counter pressure dan ibu
mengatakan rasa nyeri sedikit berkurang
4. Ibu merasa lebih tenang dan kecemasan berkurang
5. Telah dilakukan observasi kemajuan persalinan
6. Telah disiapkan partus set, umbilikal klem, heacting set, penghisap
lendir bayi/resusitasi, air DTT, larutan klorin, kasa, kapas,
betadine, bengkok, oksitosin, methergyn, lidocaine.
7. Perlengkapan ibu seperti kain jarik, pakaian berkancing, pembalut,
serta perlengkapan menyambut kelahiran bayi telah disiapkan.
8. Telah dilakukan pendokumentasian SOAP dan partograf.
CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal : 4 Januari 2016


Waktu : 11.00

S : Ibu mengatakan ingin meneran seperti BAB dan tidak dapat


ditahan lagi.
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV TD : 120/80 mmHg
S : 36,6oC
N : 82 x/menit
R : 22 x/menit
Ada tanda gejala kala II : tekanan anus, perineum menonjol,
vulva membuka
DJJ : Punctum maksimum di bagian kiri bawah, teratur
16x/menit
HIS : 4x10’/50”

A : Ny. P 21 tahun G2P1A0 38+4 minggu inpartu kala II

P:

1. 11.03. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan


termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan alat
suntik sekali pakai ke dalam wadah partus set. Alat lengkap,
ampul oksitosin telah dipatahkan dan alat suntik telah
dimasukkan dalam partus set.
2. 11.03. Memakai celemek plastik. Celemek plastik telah
dipakai
3. 11.04. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir. Lengan disingsingkan,
tidak memakai perhiasan, tangan telah dicuci menggunakan
teknik cuci tangan yang benar dengan sabun dan air mengalir,
serta telah dikeringkan.
4. 11.06. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan.
Sarung DTT dipasang pada tangan kanan.
5. 11.06. Mengambil alat suntik, sedot oksitosin dengan teknik
1 tangan dan letakkan kembali dalam wadah partus set.
6. 11.06. Menggunakan sarung tangan di kedua tangan,
memberitahu ibu akan dilakukan pemeriksaan dalam
sehingga dianjurkan ibu untuk tarik nafas dalam dan rileks,
kemudian melakukan VT. Hasil VT: V/U tenang, dinding
vagina licin, portio tidak teraba, KK (+),Ø lengkap, preskep,
penurunan kepala di Hodge III-IV, tidak ada bagian yang
menumbung,moulage 0, UUK arah jam 12, STLD (+).
7. 11.07. Memberitahu ibu akan dilakukan tindakan pemecahan
kulit ketuban untuk kelancaran persalinan kemudian
melakukan tindakan amniotomi. Kulit ketuban pecah jam
11.08, sarung tangan dilepas.
8. 11.09. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik. Ibu mengerti.
9. 11.09. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi
ibu untuk meneran, memberitahu ibu posisi yang benar dan
menganjurkan ibu untuk mengambil posisi nyaman. Ibu telah
diposisikan
10. 11.11. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran. Ibu dapat meneran
dengan baik.
11. 11.11. Meletakkan handuk bersih di perut ibu. Handuk bersih
di perut
12. 11.12. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah
bokong ibu. Kain bersih telah diletakkan di bawah bokong
ibu
13. 11.12. Mendekatkan alat, membuka tutup partus set dan
memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. Alat
telah didekatkan, alat dan bahan lengkap.
14. 11.12. Menggunakan sarung tangan steril pada kedua tangan.
Kedua tangan mengenakan sarung tangan steril.
15. 11.13. Tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm
membuka vulva, kemudian melindungi perineum dengan satu
tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala. Lahir kepala bayi kemudian
menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas
cepat dan dangkal
16. 11.28. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.
Tidak ada lilitan
17. 11.28. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan
putaran paksi luar secara spontan. Kepala selesai melakukan
putaran paksi luar
18. 11.29. Memegang kepala secara biparietal, dengan lembut
menggerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian
menggerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang. Bahu depan dan belakang lahir
19. 11.29. Melakukan sangga susur dengan menggeser tangan
atas ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan
dan siku sebelah bawah dan memindahkan punggung ke arah
bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai
bawah. Bayi lahir spontan tanggal 4 Januari 2016 pukul
11.30 WIB, jenis kelamin perempuan, menangis kuat,
gerakan aktif
20. 11.30. Melakukan penilaian selintas: (a) Apakah bayi
menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan? (b) Apakah
bayi bergerak aktif?. Bayi menangis kuat dan gerakan aktif.
21. 11.31. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan
bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks. Mengganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering dan membiarkan bayi di atas perut
ibu.
CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal : 4 Januari 2016

Waktu : 11.31

S : Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya pukul 11.30, ibu


mengatakan perut sedikit mulas.

O : KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV TD : 110/70 mmHg

S : 36,6oC

N : 80x/menit

P : 22x/menit

TFU setinggi pusat, kontraksi cukup,kandung kemih kosong

A : Ny. P 21 tahun G2P1A0 38+4 minggu inpartu kala III

P:

1. 11.31. Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua. Tidak
ada janin kedua
2. 11.31. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik. Dalam waktu 1menit oksitosin telah disuntikkan di 1/3
paha atas bagian distal lateral.
3. 11.32. Menjepit tali pusat dengan umbilical klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
4. 11.32. Dengan satu tangan, memegang tali pusat yang telah dijepit dan
melakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut. Tali pusat
telah digunting dan diklem
5. 11.33. Meletakkan bayi di perut ibu dalam posisi telungkup dan
menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat, memasang topi di kepala
bayi. Bayi telah diletakkan di perut ibu.
6. 11.34. Memastikan tanda-tanda pelepasan plasenta. Belum ada tanda-
tanda pelepasan plasenta
7. 11.34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva. Klem berjarak ± 5-10 cm dari vulva
8. 11.34. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas
simfisis, untuk mendeteksi kontraksi. Uterus berkontraksi
9. 11.35. Menegangkan tali pusat dengan tangan kanan arah sejajar lantai
kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir, sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial. Plasenta tidak
lahir setelah 15 menit
10. 11.5. Memberi dosis ulangan oksitosin 10 IU IM kemudian mengulangi
PTT 15 menit berikutnya. Plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi
lahir.
CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal : 4 Januari 2016

Waktu : 12.00

S : Ibu mengatakan cemas karena ari-ari belum lahir

O : KU : Sedang

TTV TD : 100/70 mmHg

S : 37,4oC

N : 88x/menit

P : 20x/menit

TFU setinggi pusat, kontraksi lembek, plasenta belum lahir 30 menit setelah
bayi lahir
PPV : ± 500 CC
A : Ny. P 21 tahun G2P1A0, Inpartu kala III dengan Retensio Plasenta

P:

1. 12.00. Meminta tolong pada asisten untuk memindahkan bayi dari posisi
IMD ke ruang perawatan bayi untuk diberikan asuhan bayi baru lahir. Bayi
dipindahkan kemudian diberikan asuhan bayi baru lahir.
2. 12.00. Minta asisten persalinan untuk memasang infus RL drip oksitosin
1ampul. Infus terpasang, telah diberikan guyur infuse RL pada ibu.
3. 12.00. Memberitahu ibu akan dilakukan tindakan untuk membantu
mengeluarkan plasenta dengan cara manual, yaitu memasukkan tangan
kemudian melepaskan plasenta dari perlekatannya. Ibu bersedia untuk
dilakukan tindakan
4. 12.01. Melakukan persiapan tindakan manual plasenta, memakai sarung
tangan panjang. Telah dipasang sarung tangan panjang di kedua tangan.
5. 12.01. Tangan kiri menegangkan tali pusat sejajar lantai kemudian secara
obstetric masukkan tangan kanan (punggung tangan menghadap ke bawah)
ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat. Tali pusat telah
ditegangkan dan tangan kanan masuk secara obstetric mencapai pembukaan
serviks.
6. 12.01. Meminta asisten persalinan untuk memegang klem kemudian tangan
kiri penolong menahan fundus uteri
7. 12.02. Sambil menahan fundus uteri, memasukkan tangan dalam hingga ke
kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
8. 12.03. Menentukan implantasi plasenta kemudian menemukan tepi plasenta
yang paling bawah. Plasenta berimplantasi di korpus belakang, ujung-ujung
jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus
9. 12.04. Melakukan perluasan pelepasan dengan jalan menggeser tangan ke
kanan dan ke kiri sambil digeserkan ke atas (kranial ibu) sehingga semua
perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus.
10. 12.08. Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan
eksplorasi secara hati-hati untuk menilai tidak ada sisa plasenta yang
tertinggal. Tidak ada sisa plasenta
11. 12.09. Memindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfisis dan
menahan segmen bawah uterus. Tangan kiri menahan segmen bawah uterus.
12. 12.10. Menginstruksikan asisten persalinan unuk menarik tali pusat sambil
tangan dalam membawa plasenta keluar. Plasenta lahir jam 12.10, diameter
20 cm, tebal plasenta 3 cm, panjang tali pusat 40 cm.
CATATAN PERKEMBANGAN IV

Tanggal : 4 Januari 2016

Waktu : 12.11

S : Ibu mengatakan perut mulas

O : KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV TD: 110/70 mmHg

S : 37,2oC

N : 88x/menit

P : 22x/menit

TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi cukup, kandung kemih kosong,


perdarahan ± 200 ml

A : Ny. P 21 tahun P1A0 inpartu kala IV

P:

1. 12.11. Melakukan masase uterus dan mengajari pasien dan keluarga untuk
masase uterus serta memberitahu manfaatnya. Telah dilakukan masase dan
pasien mampu melakukan masase uterus sendiri.
2. 12.12. Menempatkan plasenta di dalam wadah yang disediakan. Plasenta
ditempatkan di kantong plastik
3. 12.13. Melakukan dekontaminasi pasca tindakan alat-alat yang digunakan
untuk menolong didekontaminasi, termasuk sarung tangan yang telah
digunakan penolong ke dalam larutan klorin. Alat termasuk sarung tangan
telah didekontaminasi dalam larutan klorin.
4. 12.15. Membersihkan ibu dengan air DTT, mengganti baju ibu dan
menempatkan ibu dalam posisi nyaman. Ibu sudah bersih
5. 12.18. Mencuci tangan pasca tindakan untuk mencegah infeksi. Telah
dilakukan
6. 12.20. Melakukan pemantauan tanda-tanda vital, tinggi fundus uteri,
kontraksi, pencegahan perdarahan, dan keadaan kandung kemih pada 1
jam pertama setiap 15 menit dan 1 jam berikutnya setiap 30 menit. Telah
dilakukan
7. 12.23. Memeriksa kembali bayi untuk pastikan bayi dalam keadaan baik.
Nadi 132x/menit, pernafasan 48x/menit, suhu 37,1oC
8. 12.25. Melengkapi partograf. Partograf telah dilengkapi