Anda di halaman 1dari 24

Pedoman Praktik Lab.

Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto

Mojokerto
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Tanggal :

PENGKAJIAN
Identitas

1. Identitas Klien
Nama : ………………………….. L/P
Tempat & Tgl lahir : Gol Darah : O / A / B / AB
Pdidikan Terakhir : SD/SLTP/SLTA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/ Khonghucu
Suku :
Status perkawinan: Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup / Mati)
Pekerjaan :
TB/BB :
……….. cm/ …… kg
Alamat :
………………………………………………
Telp : ………….. / ………..
2. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : L/P
Agama :
Suku :
Hubungan dng pasien :
Pendidikan terakhr :
Pekerjaan :
Alamat : …………Telp : ………….. / ………..

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 1


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto

Mojokerto

STATUS KESEHATAN
Status Kesehatan Saat ini:

Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama :

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

Faktor Pencetus :

Lamanya Keluhan :

Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak

FAktor yang memperberat :

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Diagnosa Medik :

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit yang pernah dialami :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 2


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


Penyakit Keturunan:
Mojokerto

Penyakit Menular :

Kecelakaan :

Pernah dirawat :

Penyakit :

Waktu :

Operasi :

Alergi : (catatan agen dan rekasi spesifik)

Obat-obatan :

Makanan :

Faktor lingkungan :

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Disentri : Influensa :

Pnemovaks :

Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohollain-lain yang merugikan kesehatan

Obat-obatan yang masih dikonsumsi:

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 3


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


NO NAMA DOSIS KETERANGAN
Mojokerto

TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum :

Tingkat kesehatan : Composmentis, Apatis, Somnolen, Suporus, coma

Skala Koma Glasgo : Verbal : ____ Psikomotor : _______ Mata : ________

Tanda-tanda vital : Nadi : ____ Tep : ____ RR : _____ Tensi : ________

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif):

a. Dispnea:
b. Riwayat penyakit sistem pernafasan : ( ) bronkhitis ( ) Asma. ( ) TBC ( ) Emfisema ( ) Peneumonia ( )
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya :
d. Perokok : Pak/hari. Lama : ( tahun)
e. Penggunaan alat bantu :

Tanda (Obyektif)

a. Pernafasan : 1). Frekwensi : ……. 2). Kedalaman : …….. 3). Simetris : ………………..
b. Penggunaan otot bantu nafas : ………….. Nafas cuping hidung : …………….
c. Kepatenan hidung : ……………………
d. Batuk : ………………… Sputum (Karakteristik Sputum) : ………………..
e. Fremitus :
f. Bunyi nafas :
g. Egofoni :
h. Sianosis :
i. Fungsi mental/gelisah :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 4


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


2. Sistem Kardiovaskuler:
Gejala (Subyektif)
Mojokerto

a. Riwayat Hipertensi atas masalah jantung :


b. Riwayat : ( ) Edema kaki ( ) Batuk darah ( ) Penyembuhan lambat
c. Rasa kesemutan : …………………… Rasa Kebas : ………………………….
d. Palpitasi : ………………………… Nyeri dada : ……………………………..
Tanda (Obyektif)

a. Tekanan Darah (TD)


b. Nadi/Pulpasi :
1) Karotis :
2) Temporalis :
3) Jugularis :
4) Radialis :
5) Femoalis :
6) Popliteal :
7) Postibial :

Dorsal Pedis

c. Bunyi jantung : Frekuensi : ……………. Irama : ……….. Kualitas : …….….


Friksi Gesek : …..………………… Murmur : ………………………………..

d. Ekstremitas : Suhu : ………………………… Warna : ……………………….


Pengisian Kapiler : …………… Varises : ……………… Plebitis : ………….

e. Warna : Membran mukosa : ………… Bibir : ………… Konjungtiva : ……...


Bibir : …………………. Punggung kaku : …………….. Sklera : ……….…...

3. Sistem Integumen
Gajala (Subyektif)

a. Riwayat gangguan kulit :


b. Keluhan klien :

Tanda (Obyektif)

a. Penampilan lesi kulit :


b. Jumlah lesi kulit :
c. Penyebaran lesi kulit :
d. Abnormalitas kuku :
e. Abnormalias rambut :

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif)

a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :


b. Riwayat penggunaan diuretik :
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing :
d. Kesulitan BAK :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 5


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


Tanda (Obyektif)
Mojokerto
a. Pola Bak : Dorongan ………………………. Frekuensi : ……………………
Retensi : ………………………….

b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih :


c. Karakteristik urine : Warna : ……………………… Jumlah : ………………..
Bau : …………………………….

5. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif)

a. Diit biasa (tipe) : ………… Jumlah makan per hari : ………….


b. Pola diit : …………… Makan terakhir : ……………………
c. Nafsu/selera makan : ……………… Mual muntah : ………….
d. Nyeri ulu hati : ………………………………………………………
e. Aliergi makanan : ……………………………..……………………
f. Masalah mengunyah/menelan : ………………………………….
Tanda (Obyektif)

a. Berat badan : ………………….. Tinggi badan : ………………..


b. Turgor kulit : …………….. Tonus otot : ………………………...
c. Edema : …………………….. Ascites : ………………………….
d. Kondisi mulut : Gigi : …......... Mukosa mulut : ….........… Lidah : ………….
e. Bising usus : ………………………………………………………

6. Sistem Eliminasi
Gejala (Subyektif)

a. Pola BAB :
b. Kesulitan BAB : Konstipasi : …………… Diare : ……………….
c. Penggunaan laksantif :
d. BAB terakhir :
e. Riwayat perdarahan :
f. Riwayat inkontinensia alvi :
Tanda (Obyektif)

a. Abdomen : Nyeri tekan : ……………………. Lunak/keras : …………………


Massa : ………… Ukuran/lingkar abdomen : ………… Bising usus : ……….

Integritas kulit perus : …………………… Kembung : ……………………….

b. Hemoroid : ……………………………………………………………………..

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 6


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


7. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
Mojokerto

Tanda (Obyektif)

8. Sistem Immune
Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

9. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif)

Keluhan :

Tanda (Obyektif)

Kekuatan otot :

Tonus otot :

Kemampuan aktifitas :

Deformitas :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 7


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


10. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)
Mojokerto

Tanda (Obyektif)

11. Sistem Persyarafan


Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

GCS :

Nervus Cranial N1-N12 :

Reflek normal :

Reflek patologi :

Fungdi motor :

Fungsi intelektual :

12. Sistem Penglihatan


Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

- Visus :
- Lapang pandang :
- Konjungtiva :
- Pupil :
- Sklera :
- Penampilan bola mata :
- Pergerakan bola mata :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 8


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


13. Sistem Pendengaran
Gejala (Subyektif)
Mojokerto

Tanda (Obyektif)

Daun telinga : warna

Kesimetrisan :

Tanda peradangan :

Liang telinga : serumen

Kotoran :

Membran timpani :

Fungsi pendengaran :

14. Sistem Pengecapan


Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

Membedakan rasa

Warna lidah

15. Sistem Penciuman


Gejala (Subyektif)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 9


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


Tanda (Obyektif)
Mojokerto
Membedakan bau

AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi

- Selera makan :

- Menu makan dalam 24 jam :

- Frekuensi makan dalam 24 jam :

- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :

- Pembatasan pola makanan :

- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :

- Ritual sebelum makan :

B. Cairan

- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :

- Frekuensi minum

- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan :

- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :

- Konsistensi :

- Kesulitan dan cara menanganinya :

- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur :

- Jam tidur (siang/malam) :

- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 10


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


- Apakah tidur secara rutin :
Mojokerto

E. Olahraga

- Program olahraga tertentu :

- Berapa lama melakukan dan jenisnya :

- Perasaan setelah melakukan olahraga :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum
ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygien

- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan,

mandiri/dibantu) :

- Cuci rambut :

- Gunting kuku :

- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 11
Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


- Pengaturan jadwal harian :
Mojokerto
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :

- Kesulitan pergerakan tubuh :

I. Rekreasi

- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :

- Berapa banyak waktu luang ? :

- Apakah puas setelah rekreasi ? :

- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu

senggang ? :

- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari

kerja ? :

DATA PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

EKG

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 12


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


USG
Mojokerto

CT scan

Obat-obatan

PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKIT

HARAPAN KLIEN PADA PERAWAT

ANALISA DATA

No Data (Sign/Symptom) Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 13


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)
Mojokerto
1.

2.

RENCANA KEPERAWATAN
No Tanda
Tujuan Tindakan
Dp Rasional Tangan

CATATAN KEPERAWATAN
No Hari & Tanggal Tanda
Tindakan
Dp Pukul Rasional Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari & Tanggal
Respon Tanda Tangan
Dp Pukul Perkembangan
1 2 3 4

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 14


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto

Mojokerto

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 15


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Mojokerto

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Tanggal :

PENGKAJIAN
Identitas

1. Identitas Klien
Nama : ………………………….. L/P

Tempat & Tgl lahir : Gol Darah : O / A / B / AB

Pdidikan Terakhir : SD/SLTP/SLTA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3

Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/ Khonghucu

Suku :

Status perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup / Mati)

Pekerjaan :

TB/BB : ……….. cm/ …… kg

Alamat : ………………………………………………

Telp : ………….. / ………..

STATUS KESEHATAN
Status Kesehatan Saat ini.

Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama :

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

FAktor yang memperberat :

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Diagnosa Medik :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 16


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


Tanggal :
Mojokerto
Tanggal :

Tanggal :

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit yang pernah dialami :

Penyakit Keturunan:

Penyakit Menular :

Kecelakaan :

Pernah dirawat :

Penyakit :

Waktu :

Operasi :

Alergi : (catatan agen dan rekasi spesifik)

Obat-obatan :

Makanan :

Faktor lingkungan :

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Disentri : Influensa :

Pnemovaks :

Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohollain-lain yang merugikan kesehatan

Obat-obatan yang masih dikonsumsi:

NO NAMA DOSIS KETERANGAN

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 17


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto

Mojokerto

Pengkajian Primer

AIRWAY

Patenan Jalan Nafas

BREATHING

Pergerakan Dada ; Simetris, tidak simetris

Suara Napas Tambahan :

Irama Pernapasan : Regular, iregular

Tanda Hypoxia :

CIRCULATION

Irama Jantung ; Regular, iregular

Akral : HKM dingin - basah, Pucat

Membran Mukosa : Sianosis, jaundice, normal

CRT : < 2 dtk , > 2 Dtk

Turgor kulit : Baik, Sedang,Jelek

Oedema :

Perdarahan :

DISABILITY

Fraktur : Ada , Tidak ada

Lokasi :.....................................................
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 18
Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto

Mojokerto
Paralisis : Ada ,Tidak Ada

Lokasi :......................................................

GCS : E......... V.............. M..............

PENGKAJIAN SEKUNDER

B1 (BREATHING)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

B2 (BLOOD)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

B3 (BRAIN)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 19


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


B4 (BOWEL)
Mojokerto
Data Subyektif:

Data Obyektif:

B5 (BLADDER)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

B6 ( BONE)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 20


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


ANALISA DATA
Mojokerto

No Data (Sign/Symptom) Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 21


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


RENCANA KEPERAWATAN
No Mojokerto Tanda
Tujuan Tindakan
Dp Rasional Tangan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 22


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto


CATATAN KEPERAWATAN
No Mojokerto Tanda
Hari & Tanggal Pukul Tindakan
Dp Rasional Tangan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 23


Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto

Mojokerto

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat …………… 24