Anda di halaman 1dari 18

LARYNGEAL WEBS

I. PENDAHULUAN
Kelainan kongenital pada laring cukup jarang ditemukan. Laring
mengalami differensiasi antara minggu ke-4 dan ke-10 dari masa gestasi.
Pertumbuhan abnormal atau gangguan pematangan endoderm dan atau
jaringan mesoderm selama masa ini dapat mengakibatkan malformasi
laring. Kelainan laring dapat berupa kelainan kongenital, peradangan, tumor
lesi jinak serta kelumpuhan pita suara.1,2
Kelainan kongenital dapat berupa laringomalasia, stenosis subglotik,
laryngeal webs (selaput laring, kista kongenital, hemangioma dan fistel
laringotrakeaesofagus. Pada bayi dengan kelainan kongenital pada laring
dapat menyebabkan gejala sumbatan jalan napas, suara tangis melemah
sampai tidak ada sama sekali, serta kadang-kadang terdapat juga disfagia.1
Kelainan kongenital Laryngeal Webs (selaput pada laring) merupakan
kelainan yang jarang terjadi, tersusun atas struktur membran yang meluas di
lumen laring dekat dengan tingkat pita suara. Manifestasi dapat muncul
pada setiap tingkatan usia (dapat berupa suara serak atau suara melemah dan
sering terjadi infeksi saluran pernapasan atas), tetapi onset biasanya terjadi
selama masa bayi (distress pernapasan, stridor dan tidak bisa menangis).
Anomali laring lainnya seperti subglottic stenosis, mungkin berhubungan
dengan kelainan ini, dan hubungan kedua kelainan ini paling sering
memerlukan trakeostomi.1,3
Malformasi ini merupakan kegagalan pembelahan normal primordium
pita suara pada minggu ke sepuluh dalam uterus. Maka patensi lumen laring
tidak sempurna, karena perlekatan yang menetap anatara dua belah laring.1
Pengobatan pilihan untuk laryngeal webs adalah laryngofissure dan
penempatan stent atau keel. Terapi laser juga telah diuji. Kualitas suara yang
bagus hanya dicapai pada pasien dengan membran yang tipis. Sedangkan
pengobatan untuk jaringan membran yang tebal dan atau tanpa diikuti
kelainan kongenital stenosis subglotis, tetap tidak memuaskan.3

1
II. EMBRIOLOGI
Pengetahuan akan perkembangan embrio dari laring sangat penting
dalam memahami bagaimana kelainan kongenital muncul secara klinis dan
bagaimana harus ditangani.3
Laring, faring, trakea dan paru-paru merupakan derivat foregut
embrional yang terbentuk sekitar 18 hari setelah konsepsi. Tak lama
sesudahnya, terbentuk alur faring median yang berisi petunjuk-petunjuk
pertama sistem pernapasan dan benih laring. Sulkus atau alur laringotrakeal
menjadi nyata pada sekitar hari ke-21 kehidupan embrio. Perluasan ke arah
kaudal merupakan primordial paru. Alur menjadi lebih dalam dan berbentuk
kantung dan kemudian menjadi dua lobus pada hari ke-27 atau ke-28,
bagian yang paling proksimal dari tuba yang membesar ini akan menjadi
laring.4
Pembesaran aritenoid dan lamina epitelial dapat dikenali menjelang 33
hari, sedangkan kartilago otot dan sebagian besar pita suara (plika vocalis)
terbentuk dalam tiga atau empat minggu berikutnya. Hanya kartilago
epiglotis yang tidak terbentuk hingga masa midfetal. Karena perkembangan
laring berkaitan erat dengan perkembangan arkus brankialis embrio, maka
anyak struktur laring merupakan derivat aparatus brankialis. Gangguan
perkembangan dapat berakibat berbagai kelainan yang dapat didiagnosis
melalui pemeriksaan laring secara langsung.4

Gambar 1. Perkembangan Laring Manusia10

2
III. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Laring merupakan struktur komplek yang telah berevolusi yang
menyatukan trakea dan bronkus dengan faring sebagai jalur aerodigestif
umum. Laring memiliki kegunaan penting yaitu (1) ventilasi paru, (2)
melindungi paru selama deglutinasi melalui mekanisme sfringteriknya, (3)
pembersihan sekresi melalui batuk yang kuat, dan (4) produksi suara.4,9
Secara umum, laring memiliki fungsi dalam
1. Protective
a. Pada waktu menelan dan muntah aditus laringis akan menutup
b. Kalau ada corpus alienum akan terjadi refleks batuk
2. Respiratory
a. Secara pasif sebagai jalan napas. Disini cartilage cricoidea sangat
penting sebagai kerangka untuk mempertahankan lumen terutama
pada trauma
b. Secara aktif mengatur lebar rima glottis dalam pernapasan, waktu
inspirasi tenang rima terbuka sedikit, waktu ekspirasi tenang rima
menyempit sedikit dan waktu inspirasi dalam rima akan membuka
lebar. Ini adalah untuk mengatur pertukaran O2 dan CO2 dan
dengan demikian mempengaruhi keseimbangan asam basa dalam
jaringan
3. Circulatory
Dengan perubahan tekanan di dalam tracheobronchial tree dan
parenkim paru terjadilah efek pemompaan darah dalam
pembuluh-pembuluh darah di dinding alveoli.
4. Fixative
Dengan menutup glottis pada akhir inspirasi terjadi fiksasi dari
thoraks sehingga thoraks dapat berfungsi sebagai:
a. Punctum fixum dari otot-otot lengan atas, misalnya pada waktu
mengangkat beban berat
b. Punctum fixum otot-otot abdominal, misalnya untuk mengejan
pada waktu partus, defecation dan lain-lain

3
5. Deglutitory
Pada refleks menelan, laring diangkat dan aditus laringis
menutup. Pada bayi letak laring relatif masih tinggi seolah-olah
seperti cerobong sehingga ia bisa menyusu sambil bernapas.
6. Tussive
7. Expectorative
Kedua macam fungsi ini sebetulnya juga bersifat protective dan
merupakan pertahanan lini kedua yaitu pada:
a. Corpus alienum yang berhasil melewati aditus laringis dan glottis
akan menyebabkan refleks batuk yang mengusahakan keluarnya
corpus alienum tersebut. Jackson menyebut refleks batuk ini
sebagai the watch dog of the lungs.
b. Corpus alienum endogen seperti secret dan sequestra dari bagian
perifer paru-paru dan bronchioli digerakkan oleh silia dan baru
setelah sampai di cabang yang lebih lebar karena tekanan pada
dasar ventrkulus laringis.
8. Emotional
Laring jelas berperan dalam:
a. Menangis
b. Rasa takut, terkejut (berteriak)
c. Mengantuk, menguap
9. Phonatory
Biasanya dianggap sebagai satu-satunya fungsi utama, padahal
sebenarnya fungsi ini tidak vital. Laring tidak menghasilkan kata-kata,
tetapi hanya suara yang dihasilkan dari getaran plika vokalis bagian
depan.

Secara umum, laring dibagi menjadi tiga: supraglotis, glotis dan


subglotis. Supraglotis terdiri dari epiglotis, plika ariepiglotica, kartilago
aritenoid, plika vestibularis (pita suara palsu) dan ventrikulus laringis. Glotis
terdiri dari pita suata atau plica vocalis. Daerah subglotik memanjang dari

4
permukaan bawah pita suara hingga kartilago krikoid. Ukuran, lokasi,
konfigurasi dan konsistensi struktur laringeal, unik pada neonatus.4

Gambar 2. Anatomi Laring


Laring dibentuk oleh kartilago, ligamentum, otot dan membran
mukosa, terletak di sebelah ventral faring, berhadapan dengan vertebra
cervicalis 3-6. Berada di sebelah kaudal dari os hyoideum dan lingua,
berhubungan langsung dengan trakea. Dibagian ventral ditutupi oleh kulit
dan fasia, di kiri kanan linea mediana terdapat otot-otot infra hyoideus.
Posisi laring dipengaruhi oleh gerakan kepala, deglutisi dan fonasi.4

Gambar 3. Kartilago Laring

5
Kartilago laring dibentuk oleh 3 buah kartilago yang tunggal, yaitu
kartilago tiroidea, krikoidea dan epiglotika, serta 3 buah kartilago
berpasangan, yaitu aritenoidea, kartilagi kornikulata dan kuneiform. Selain
itu, laring juga didukung oleh jaringan elastis. Disebelah superior pada
kedua sisi laring terdapat membrana kuadrangularis, membrana ini membagi
dinding antara laring dan sinus piriformis dan dinding superiornya disebut
plika ariepiglotika. Pasangan jaringan elastik lainnya adalah konus elastikus
(membrana krikovokalis). Jaringan ini lebih kuat dari pada membrana
kuadrangularis dan bergabung dengan ligamentum vokalis pada masing-
masing sisi.4,5

Gambar 4. Kartilago laryngeal10

Otot-otot yang menyusun laring terdiri dari otot-otot ekstrinsik dan


otot-otot intrinsik. Otot-otot ekstrinsik berfungsi menggerakkan laring,
sedangkan otot-otot intrinsik berfungsi membuka rima glottis sehingga
dapat dilalui oleh udara respirasi. Juga menutup rima glotidis dan
vestibulum laringis, mencegah bolus makanan masuk ke dalam laring
(trakea) pada waktu menelan. Selain itu, juga mengatur ketegangan
(tension) plika vokalis ketika berbicara. Kedua fungsi yang pertama diatur

6
oleh medula oblongata secara otomatis, sedangkan yang terakhir oleh
korteks serebri secara volunter.4,5
Otot-otot laring terdiri dari
1. Otot-otot ekstrinsik
a. m. Sternohyoideus
b. m. Sternothyroideus
c. m. thyrohyoideus
2. Otot-otot intrinsik
a. Dilatator lumen cavum laringis
a) m. Thyroepiglotticus
b) m. cricoarytenoideus
b. Constrictor cavum laringis
a) m. Arytenoideus transversus, obliquus, m. Aryepiglotticus
b) m. Thyroarytenoideus, cricoarytenoideus lateralis,
arytenoideus transversus dan obliquus (adductor) mengatur
tensi plika vocalis
c) m. Cricothyroideus
d) m. Vocalis dan m. Thyroarytenoideus

Gambar 5. Otot-otot Laring10

Rongga di dalam laring terbagi menjadi tiga yaitu, vestibulum laring,


dibatasi oleh aditus laringis dan rima vestibuli. Lalu ventrikulus laringis
yang dibatasi oleh rima vestibuli dan rima glotidis. Id dalamnya berisi
kelenjar mukosa yang membasahi plika vokalis. Yang ketiga adalah kavum

7
laringis yang berada di sebelah caudal dari plika vocalis dan melanjutkan
diri menjadi cavum trakhealis.4 dua pasangan saraf mengatur laring dengan
persarafan sensoris dan mototrik. N. Laringeus superior dan inferior atau
leringeus rekurens merupakan cabang dari n. Vagus. N. Laryngeus superior
meninggakan trunkus vagalis tepat dibawah ganglion nodosum, melengkung
ke anterior. Laring pada bayi normal terletak lebih tinggi pada leher
dibandingkan orang dewasa. Laring bayi juga lebih lunak, kurang kaku dan
lebih dapat ditekan oleh tekanan jalan napas. Pada bayi laring terletak
ksetinggi C2 hingga C4, sedangkan pada orang dewasa hingga C6. Ukuran
laring neonatus kira-kira 7 mm anteroposterior dan membuka seekitar 4 mm
ke arah lateral.4

Gambar 6. Anatomi Laryngeal dan plica vocalis

Laring berfungsi dalam kegiatan sfringter, fonasi, respirasi dan


aktifitas refleks. Sebagian besar otot-otot laring adalah adduktor, satu-
satunya abduktor adalah m. Krikoaritenoideus posterior. Fungsi adduktor
pada laring adalah untuk mencegah benda-benda asing masuk ke dalam
paru-paru melalui aditus laringis. Plika vestibularis berfungsi sebagai katup
untuk mencegah udara keluar dari paru-paru, sehingga dapat meningkatkan
tekanan intratorakal yang dibutuhkan untuk batuk dan bersin. Plika vokalis
berperan dalam menghasilkan suara, dengan mengeluarkan suara secara
tiba-tiba dari pulmo, dapat menggetarkan (vibrasi) plika vokalis yang

8
menghasilkan suara. Volume suara ditentukan oleh jumlah udara yang
menggetarkan plika vokalis, sedangkan kualitas suara ditentukan oleh
cavitas oris, lingua, palatum, otot-otot facial dan kavitas nasi serta sinus
paranasalis.4

IV. EPIDEMIOLOGI
Kelainan kongenital laryngeal webs (selaput pada laring) sangat
jarang ditemukan, hanya sekitar 5% dari seluruh kelainan kongenital pada
laring. Kelainan yang didapat (acquired) lebih sering dibandingkan dengan
kelainan kongenital dengan perbandingan 60:40. Selaput laring posterior
didapatkan hanya 1 sampai 4% dari semua pasien.2

V. ETIOLOGI
Kebanyakan dari selaput laring anterior dihubungkan dengan
hilangnya kromosom 22q11. Gambaran mikroskopis dan submikroskopis
dari penghapusan tersebut juga menyebabkan rentang phenotypes yang
lebar termasuk DiGeorge Syndrome, conoctruncal anomaly face syndrome,
dan sporadic atau familial heart defect. Oleh karena itu semua pasien yang
didiagnosa dengan laryngeal web harus dilakukan screening genetik dan
juga evaluasi cardiovascular.6
Dahulu, laryngeal web yang didapat selalu disebabkan oleh proses
inflamasi, seperti setelah terkena infeksi baik oleh karena difteri ataupun
TB. Namun, saat ini penyebabnya iatrogenic, seperti setelah operasi
intralaryngeal ataupun traumatic intubation.6

VI. PATOFISIOLOGI
Kelainan kongenital Laryngeal Web (Selaput pada laring) dikarenakan
oleh rekanalisasi yang tidak lengkap dari tabung laryngotracheal pada
minggu ke 8 masa embrio. Selama bulan ketiga masa kehamilan akan
mengarahkan ke derajat yang berbeda dari selaput laring.7,8,9,10

9
Daerah yang paling umum dari selaput laring ini pada daerah lipatan
vokal anterior., meskipun juga dapat terjadi di interarytenoid posterior atau
di daerah subglottic maupun supraglottic.7,8

VII. MANIFESTASI KLINIS


Selaput pada laring dapat bermanifestasi mulai dari gejala yang ringan
sampai disfonia, obstruksi jalan napas yang signifikan tergantung pada
ukuran dari selaputnya. Stridor jarang ditemukan kecuali pada pasien
posterior web interarytenoid.7,8
Gejala klinis utama dapat berupa suara atau tangisan yang abnormal,
distress pernapasan dan croup (batuk yang disertai sesak napas. Disfungsi
vocal merupakan gejala yang paling sering. Gejala kedua yang paling sering
ditemukan adalah obstruksi pernapasan. Jika stridor ada, hal ini akan
mempengaruhi fase inspirasi dan ekpirasi. Distress pernapasan termasuk
cyanosis saat lahir, obstruksi pernapasan yang tidak dapat dijelaskan dan
stridor yang berat, dimana hal ini memerlukan intubasi atau tracheotomy
secepatnya.6,10

Gambar 7. laryngeal Web10

Reccurent atau atipikal croup dapat ditemukan pada beberapa pasien


terutama pada pasien selaput laring yang disertai dengan stenosis subglottic.
Namun croup jarang ditemukan pada anak dibawah usia 6 bulan.6
Pada pemeriksaan pada anak ada kemungkinan ditemukan gangguan
pernapasan yang signifikan (pernapasan cuping hidung, supraklavikula atau

10
interkosatalis, sianosis). Pada pemeriksaan kepala dan leher biasanya
normal. Pada pemeriksaan endoskopi dapat ditemukan adanya selaput
laring, tetapi tidak cukup untuk mengevaluasi sejauh mana kelainan
tersebut.7

VIII. DIAGNOSIS
Salah satu cara untuk menegakkan diagnosis selaput pada laring
adalah dengan laryngoscopy direct dibawah anestesi umum, peregangan
melalui commisura anterior. 6,9,10
Fleksibel scope juga memiliki peranan dalam initial diagnosis, tetapi
pengalaman menggunakan alat ini pada pasien dengan laryngeal web sangat
terbatas.6
Evaluasi radiografi lateral juga memberikan informasi bermakna
mengenai ketebalan selaput dibagian anterior, juga ada atau tidaknya
stenosis subgottic kongenital.6,7

Gambar 8.. Endoskopi dari beberapa kelainan kongenital laryngeal


web A. Selaput tipis pada bayi baru lahir B. Selaput tebal pada bayi baru
lahir C. Selaput sedang (medium web) D. Selaput tebal dengan stenosis
subglottic E. Selaput yang parah dengan glottic kecil yang terbuka F.
Selaput interarytenoid Kongenital.6
Sangat penting untuk menilai anomali yang berkaitan dengan laring,
traktus respiratorius dan sistem organ yang lain. Banyak pasien memiliki
anomali kongenital dari sistem yang lain, terutama traktus respiratorius

11
bagian atas, yang paling sering adalah stenosis subglottic. Kongenital
stenosis subglottic biasanya terlihat ketika selaput pada glotis bertambah
parah.6

IX. KLASIFIKASI
Cohen membagi laryngeal web (glottic web) menjadi 4 tipe,
berdasarkan dari penampakan dan estimasi derajat obstruksi udara.6,11
1. Type 1
a. Ketebalan yang sama
b. Tidak ada perpanjangan subglottic
c. Terlihatnya vocal cord dengan jelas di selaput
d. Kompromise udara sekitar < 35%
e. Walaupun biasanya tidak ada obstruksi udara, biasanya terjadi
disfungsi suara.
f. Suara serak biasanyanya hanya sedikit

Gambar 9. Laryngeal web type 1


2. Type 2
a. Sedikit lebih tebal dengan komponen anterior signifikan yang
tebal
b. True cords biasanya terlihat di dalam selaput
c. Keterlibatan subglottic minimal
d. Udara terbatas hanya 35-50% pada selaput
e. Biasanya disebabkan karena distress pernapasan, infeksi akut dan
trauma selama intubasi.
f. Suara biasanya serak

12
Gambar 10. Laryngeal web type 2
3. Type 3
a. Selaput tebal padat pada bagian anterior dan memanjang kedalam
subglotis
b. True vocal cords tidak terlalu terlihat
c. Selaput membatasi udara 50-75%, obstruksi pada tipe ini
moderate sampai ke severe
d. Disfungsi vocal, dengan suara yang melemah dan berbisik
4. Type 4
a. Selaput yang sama tebalnya
b. Memanjang sampai ke area subglottic dan menghasilkan stenosis
subglottis
c. Menutup 75-90% udara
d. Obstruksi pernapasan sangat parah, dan pasien biasanya aphoni.

Gambar 11. Laryngeal web Type 4

13
Selaput Supraglottic (Supraglottic Webs)
a. Perkembangan ketebalan diafragma yang berbeda menyebabkan
oklusi sebagian pada lumen supraglottic
b. Gejalanya tergantung pada ukuran dan posisi dari selaput
c. Terjadinya perubahan suara dan dyspnea
Selaput glottic Posterior (Posterior glottic web)
a. Sangat jarang namun biasanya terdiri atas membran sheet yang
tipis antara posterior true vocal folds

X. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dari selaput laring tergantung dari ketebalan dari
selaputnya. Sekitar 60% dari pasien membutuhkan intervensi operasi.
Seluruh pasien dengan laryngeal web, 30-40% memerlukan tracheostomy.
Secara garis besar, selaput yang tipis lebih mudah untuk diobati dan
memberikan hasil yang lebih baik, selaput yang lebih parah membutuhkan
penanganan operasi. 6

Gambar 12. Anterior commisure laryngoscope6

Banyak bentuk dari penatalaksanaan laryngeal web, seperti:6,9


1. Dilatasi, yang mana hanya dilakukan dengan sengaja (mengetahui
bahwa ada suatu selaput) atau dengan tidak hati-hati (dengan
pemasangan endotracheal tube atau bronchoscope)

14
2. Simple endoscopic microsurgical division dengan gunting
3. Endoscopic division dengan percobaan untuk mencegah rekurensi
dengan menggunakan sutura memotong pinggiran selaput atau
menggunakan dilatator berulang
4. Endoscopic memasukkan stent
5. Laser management
6. Laryngofissure untuk memudahkan pengeluaran soft tissue di daerah
subglottic dengan atau tidak menggunakan stent

Gambar 13. Microlaryngeal scissors6

Penatalaksanaan berdasarkan klasifikasi Cohen didasarkan atas


estimasi derajat obstruksi udaranya.
Laryngeal web type 1 merupakan selaput laring yang tidak
membahayakan jiwa, bisa juga tidak dilakukan pembedahan. Jika
pembedahan diperlukan, maka teknik dilatasi atau eksisi dengan
menggunakan pisau, gunting ataupun laser sangat efektif. Penanganan yang
direkomendasikan dari selaput laring terdiri atas endolaryngeal division
dengan menggunakan pisau atau laser CO2 dengan penempatan sementara
dari stent untuk adhesi ulang. 6
Laryngeal web type 2 dilakukan dengan prosedur yang banyak dimana
penting untuk melakukan eksisi kecil di selaputnya dengan menggunakan
multipel step. Kortikosteroid dan antibiotik dapat menurunkan jumlah
lukanya dan terapi bicara sangat dibutuhkan untuk memaksimalkan fonasi.

15
Laryngeal web type 3 biasanya menggunakan tracheostomy untuk
memudahkan aliran udara. Lesi pada type ini biasanya membutuhkan eksisi
yang banyak dan sering dimana untuk melakukan pergantian dari stent.
Mc.Guirt menjelaskan bahwa metode yang digunakan adalah laser untuk
membuat flap pada selaput dan untuk mendekati hasil yang normal pada
semua pasien. 6

Gambar . Pemasangan stent atau keel6

Laryngeal web type 4 dianjurkan untuk melakukan tracheostomy dan


eksisi pada selaput dengan menggantikannya dengan stent. Kebanyakan
dokter bedah akan melakukan reseksi dari selaput dan menggantikannya
dengan stent melalui laryngofissure. Hasilnya sangat bagus dalam
pertukaran udara, namun sangat jelek untuk suara. 6
Posterior glottic web di lakukan bedah minor dengan simple division
dan dilatasi. Dimana selaput interarytenoid dengan stenosis glottic posterior
yang signifikan akan dilakukan laryngofissure, dan pemasangan stent. 6
Sedangkan untuk supraglottic web penatalaksanaannya terdiri atas
pembedarahan yang menggunakan laser atau alat-alat yang tajam, yang
diikuti dengan dilatasi. Tracheostomy harus dilakukan jika selaput besar dan
ada pembengkakan supraglottik.6

16
XI. PROGNOSIS
Prognosis Laryngeal web (selaput pada laring) umumnya baik dan
dapat menjalani kehidupan yang normal dalam jangka panjang. Pada
beberapa kasus, walaupun tanda dan gejala menghilang, kelainan tetap ada.
Pada keadaan seperti ini, biasanya suara parau (hoarseness) untuk waktu
yang berkepanjangan.11

17
DAFTAR PUSTAKA

1. Faw KD, Spector GJ. Malformasi Laring Kongenital. Dalam: Penyakit


Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher jilid 1. Jakarta: Binarupa
Aksara; 1994. hal.478-9
2. Lusk RP. Congenital Anomalies of the Larynx. In: Othorhinolaryngology:
Head and Neck Surgery. 15th ed. Williams & Wilkins; 1996. p.498-501

3. Anonim, Congenital Laryngeal Web. [online]. 2006 [cited 2013 Desember 6]


http://orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Ing=en&Expert=2374

4. Cohen Jl.. Anatomi dan fisiologi Laring. Dalam: BOIES: Buku Ajar penyakit
THT. Ed ke-6. Jakarta: EGC; 1997. hal369-76
5. Dhingra PL. Anatomy and Physiology of larynx. In: Disease of Ear, Nose and
Throat.2nd ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone Pvt Ltd; 2002. p. 275-
80
6. R3. Laryngeal webs. Laryngology seminar [online] 2008. [ cited 2013
Desember 06]. Available from : http://www.ntuh.gov/Laryngeal_Web.pdf
7. Tewfik ted L, Congenital Malformations of the Larynx. [online]. 2013 [cited
2013 Desember 6] http://emedicine.medscape.com/article/837630-overview
8. Kennedy William, Congenital disorders of the Larynx. [online] 2009. [cited
2013 Desember 07]. Available from : http://headandnecksurgery.
ucla.edu/workfiles/Academics/Lectures/congenital_disorders_larynx_WKenn
edy_3-18-09.pdf
9. Pasha R, Dworkin P. James and Meleca J. Chapter 3 laryngology. In :
Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Reference Guide. England:
Singular/Thomson Learning. 2007. p83-7, 98.
10. Probst, Rudolf Grevers, Gerhard Iro, Heinrich. Larynx and Trachea. In :
Basic Otorhinolaryngology A Step-By-Step Learning Guide. New York :
Thieme Stutgart. 2006. P.337-43,353.
11. Anonim, Laryngeal Web. [online]. 2011 [cited 2013 Desember 6]
http://www.pedbase.org/l/laryngeal-web

18